Patří pacienti s demencí za volant?

Souhrn

Se stárnutím populace stoupá počet řidičů ve věku nad 65 let. V této skupině dochází k vyššímu výskytu somatických i duševních onemocnění, včetně demence. Řízení motorových vozidel je velmi složitou komplexní činností vyžadující plnou způsobilost, jejíž některé složky mohou být demencí významně ovlivněny. Ne ve všech případech je však diagnóza demence důvodem k odebrání řidičského průkazu. Zejména u časných stadií onemocnění s mírnými příznaky lze pacientům řidičské oprávnění ponechat. Posouzení je úkolem pro kvalifikovaného dopravního psychologa, který by vedle standardních metod (osobnostní dotazníky, výkonové testy a individuální hloubkový rozhovor) měl využít také metod standardizovaného pozorování reálného řidičského chování v reálných podmínkách. Stav pacienta-řidiče by měl být přezkoumán vždy jedenkrát za 6 měsíců. Řidiči s diagnózou demence by měli být v rámci poradenství průběžně připravováni na postupné omezování řízení a jeho nahrazení jinou formou dopravy.

Klíčová slova:
demence – řízení – dopravní psychologie – dopravněpsychologické vyšetření – mobilita

Úvod do problematiky

Řízení motorových vozidel je velmi složitou, komplexní činností, která vyžaduje dobrou fyzickou i psychickou kondici⁽¹⁾. Se stárnutím populace roste počet starších řidičů. V současné době má v ČR řidičské oprávnění přibližně 802 000 seniorů nad 65 let. Vyšší věk sám o sobě není kontraindikací k řízení, způsobilost k řízení je u řidičů-seniorů značně individuální a obvykle úzce souvisí a aktuální fyzickou i duševní kondicí a celkovým zdravotním stavem. Mezi onemocnění, jejichž incidence v posledních letech velmi rychle vzrůstá, patří onemocnění způsobující kognitivní poruchy, a v jejich rámci různé formy demence. Vzhledem k tomu, že organicky podmíněné poruchy typu demence znamenají významný zásah do psychické způsobilosti pacienta, byli pacienti s demencí po řadu let pokládáni za jednoznačně nezpůsobilé k řízení⁽²⁾. Rovněž vyhláška Ministerstva zdravotnictví o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel řadí organické duševní poruchy projevující se demencí (demence u Alzheimerovy choroby, vaskulární demence, demence u chorob klasifikovaných jinde, nespecifikované demence) mezi nemoci, vady nebo stavy způsobující duševní poruchy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel.

Odebrání řidičského oprávnění je nejjednodušším řešením, které přispívá k bezpečnosti dopravního provozu. Na druhé straně u řady pacientů vede k omezení samostatnosti a aktivního života a snižuje celkovou pohodu pacientů i jejich motivaci. Představuje také zvýšenou zátěž pro pečující osoby. Obavy z odebrání řidičského průkazu mohou vést k vyhýbání se screeningu kognitivních poruch a omezení kontaktu s lékaři. Otázka plošného odebrání řidičského oprávnění všem pacientům s demencí se tak stává významným etickým i praktickým problémem. Je třeba zdůraznit, že nutnost tohoto opatření není jednoznačně výzkumně podložena⁽³⁾. Řada autorů se shoduje, že diagnóza demence neznamená automatickou kontraindikaci k řízení^(4–7). Schopnost řídit klesá s rostoucí závažností diagnózy⁽⁸⁾, a je proto běžné, že u řady pacientů v časném stadiu demence bývá způsobilost k řízení ovlivněna minimálně. Jedním z faktorů, které v této souvislosti hrají významnou roli, je včasná diagnostika kognitivních poruch, díky níž je diagnóza demence stanovena u pacientů dosud způsobilých k řízení, u nichž současně vlivem účinné léčby nemusí docházet k rychlé progresi onemocnění. Zvláště v budoucnu tak můžeme očekávat rostoucí počet pacientů s diagnózou demence, u nichž řízení motorových vozidel není kontraindikováno, a to i dlouhodobě. Reálná způsobilost k řízení u pacientů s demencí je značně individuální a může být ovlivněna řadou faktorů. Ze strany praktických lékařů a gerontologů proto roste poptávka po validních vyšetřovacích metodách, které by umožnily jasně rozhodnout, zda je pacient k řízení způsobilý, či nikoliv.

Kdo může rozhodnout o odebrání oprávnění?

V jednoznačných případech (např. v pozdějších fázích onemocnění, u frontotemporální demence, popřípadě při souběžném výskytu dalších somatických či duševních onemocnění, která jsou kontraindikací k řidičskému oprávnění) vydává vyjádření o zdravotní nezpůsobilosti ošetřující lékař⁽⁹⁾. V ostatních případech, kdy o ne/způsobilosti k řízení nelze jednoznačně rozhodnout, by stanovisko měl poskytnout kvalifikovaný dopravní psycholog.

Jaké vyšetřovací metody je vhodné použít?

Volba validních metod psychologické diagnostiky patří k velmi problematickým otázkám dopravněpsychologického vyšetření^{(10, 11)}. Vědecké studie potvrzují, že využití psychologických testů má jen omezenou prediktivní validitu a zejména v populaci seniorů mohou být jejich výsledky zavádějící^{(12, 13)}. U řidičů starších 60 let klesá úroveň kognitivních schopností, starší řidiči jsou však současně zkušenější, zodpovědnější a v řadě případů tak mají velmi dobrý potenciál kognitivní nedostatky vykompenzovat. Tomu odpovídají i statistické údaje o relativně nízké nehodovosti zdravých řidičů-seniorů^{(14, 15)}. Neplatí to však u seniorů s demencí, u nichž je pravděpodobnost dopravních nehod vyšší než u zdravé populace⁽²⁾.

Osvědčenou metodou, která může poskytnout validní výsledky při přezkoumání řidičské způsobilosti pacientů s demencí, je pozorování v reálných podmínkách nebo na řidičském simulátoru. Vhodným nástrojem pro realizaci validního pozorování, zahrnujícím i vyhodnocení výsledků, je metoda standardizovaného pozorování^{(16, 17)}. Umožňuje nikoliv posouzení obecných kognitivních a osobnostních předpokladů k řízení, ale zhodnocení reálného řidičského chování. Pro standardizované pozorování existuje řada metodik, v českém prostředí je již několik let úspěšně využívána např. metodika Wienerfahrprobe⁽¹⁸⁾, která je zdokonalením dříve užívaných metod, např. Quenault’s driving-test⁽¹⁹⁾, Kölner Fahrverhaltenstest⁽²⁰⁾. V rámci Wienerfahrprobe je psychologické vyšetření (výkonové testy a psychologické dotazníky) spolu s hloubkovým diagnostickým rozhovorem doplněno praktickou jízdou na trase s různým typem řidičské zátěže. Výkon pacienta je zaznamenáván a posuzován dvěma vyškolenými pozorovateli.

Praktická zkouška by měla být jako součást vyšetřovacího protokolu zařazena především v případě, kdy se výsledky výkonových testů pacienta pohybují v pásmu subnormy. Využití praktické zkoušky klade vyšší nároky na kvalifikaci a zkušenost dopravních psychologů, na druhé straně však pomáhá redukovat stres testovaných osob a poskytuje komplexní informace o jejich reálném chování za volantem.

Náměty pro lékaře i pacienty

Časná demence sama o sobě neznamená automatickou kontraindikaci řízení. Je však rizikovým faktorem a vzhledem k očekávané progresi symptomů je nezbytné, aby stav pacienta byl v pravidelných intervalech monitorován. Každý pacient s diagnózou demence by proto měl být jedenkrát za půl roku vyšetřen odborným dopravním psychologem. Součástí vyšetření by měl být nejen test kognitivních schopností a rámcový osobnostní screening mapující případnou progredující deterioraci osobnosti, ale také praktická jízda pod dohledem instruktora autoškoly, vyhodnocená pomocí validizované metodiky.

Vliv onemocnění na reálnou schopnost řídit je u každého jedince velmi individuální. Svoji roli zde sehrává nejen konkrétní typ onemocnění a fáze progrese, ale také celkový zdravotní stav (polymorbidita, medikace), premorbidní způsobilost a osobnostní charakteristiky.

Včasná diagnostika demence (a tedy účast na preventivních screeningových programech) umožňuje nastavení adekvátní terapie, a tím i prodloužení aktivního života s řidičským oprávněním. Včasná diagnostika také poskytuje prostor k postupné úpravě životního stylu a režimu, aby přechod od řízení k jiným prostředkům dopravy byl co nejplynulejší.

Řidičské oprávnění pacientů může být v odůvodněných případech postupně omezováno (např. omezení denní doby řízení, perimetr vzdálenosti, kompenzační zařízení v automobilu apod.). Tato omezení jsou ve formě harmonizačních kódů zaznamenána v řidičském průkazu.

Progrese onemocnění snižuje způsobilost k řízení, ale také zhoršuje sebereflexi. Nelze proto spoléhat na náhled pacienta. Stejně tak blízcí rodinní příslušníci sice mohou být zdrojem významných informací o zhoršování způsobilosti (zejména u náhlých změn zdravotního stavu), ne vždy však lze spoléhat na jejich hodnocení (ať již z důvodů neschopnosti rozeznat potíže anebo z důvodů vedlejších zájmů a motivace).

V případě, že se pacient nedostaví na povinné pravidelné přezkoumání zdravotního stavu, měl by být automaticky shledán nezpůsobilým a tato informace by měla být neprodleně postoupena příslušnému dopravnímu inspektorátu.

Je vhodné, pokud pacienti s demencí, kterým je ponecháno řidičské oprávnění, jsou obeznámeni se zásadami bezpečného chování v dopravním provozu. Vhodným nástrojem jsou například individuální konzultace s psychologem nebo terapeuticko-edukační skupiny, jichž se mohou účastnit jak řidiči s diagnózou demence, tak i jejich blízké osoby. Cílem skupin je posilovat žádoucí bezpečné řidičské chování i obecnou zodpovědnost a kooperaci v dopravě a napomoci řidičům kompenzovat kognitivní nedostatky spojené s chorobou. Pomoc psychologa a zapojení blízkých osob může také usnadnit přechod od aktivního řízení k jiným modům dopravy.

Řízení motorových vozidel je pro řadu pacientů jednou z důležitých podmínek zachování soběstačnosti a podpory aktivního životního stylu. Je však také součástí identity. Odebrání řidičského oprávnění je proto v řadě případů vnímáno jako velmi traumatický zásah do životního stylu, který odporuje koncepci aktivního stárnutí. V praxi vede ke snižování psychické pohody a autonomie, ale také k narušení vztahů pacient – lékař a v některých případech ke kriminalizaci těch nemocných, kteří řídí navzdory zákazu řízení. Konfrontace individuálního zájmu pacienta a obecné bezpečnosti dopravy se tak stává závažným etickým problémem.

Žádoucí postup lékaře u pacientů s diagnózou demence ukazuje následující zjednodušené schéma (Obr. 1).

Závěr

Demence, zejména v počátečním stadiu, není automatickou kontraindikací k řízení. Posouzení řidičské způsobilosti pacientů s touto diagnózou je úkolem pro kvalifikovaného dopravního psychologa. Psychologické vyšetření by u pacientů s demencí mělo být opakováno každého půl roku nebo při každém podezření na zhoršení stavu. Jeho součástí by vedle výkonových testů a osobnostních dotazníků měl být i hloubkový rozhovor a pozorování řidičského výkonu a chování v reálných podmínkách.

Tento článek byl vytvořen za finanční podpory Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy v rámci programu Národní program udržitelnosti I, projektu Dopravní VaV centrum (LO1610) na výzkumné infrastruktuře pořízené z Operačního programu Výzkum a vývoj pro inovace (CZ.1.05/2.1.00/03.0064).

Mgr. Veronika Kurečková,

Mgr. Martina Trepáčová,

Mgr. Aleš Zaoral,

PhDr. Pavel Řezáč,

Ph.D.,Mgr. et Mgr. Petr Zámečník

Centrum dopravního výzkumu, v.v.i.

Mgr. Veronika Kurečková

e-mail: veronika.kureckova@cdv.cz

Působí v Centru dopravního výzkumu jako psycholožka, lektorka a terapeutka. Jednou z oblastí jejího odborného zájmu je mobilita seniorů a v jejím rámci zejména udržení mobility pacientů s diagnózou demence. Zabývá se metodikou diagnostiky způsobilosti k řízení u seniorů a také přípravou a realizací specializovaných individuálních i skupinových programů pro řidiče s diagnózou demence a jejich blízké osoby. Je členkou mezinárodních odborných organizací (např. Traffic Psychology International).