Profil nevakcinovaných seniorov s covidom-19 hospitalizovaných v tretej vlne pandémie

Súhrn

Napriek hmatateľným pokrokom v liečbe covidu- 19 ide stále o quoad vitam vysoko rizikové ochorenie, najmä pre seniorov. Najsilnejšou garanciou minimalizácie rizík pandémie ostáva vakcinácia. Na Slovensku sme doteraz nedosiahli zaočkovanosť proti covidu-19, ktorá by bola garanciou zásadného zníženia hrozby covidu-19 aj z pohľadu verejného zdravia. V retrospektívnej observačnej štúdii sme analyzovali zaočkovanosť hospitalizovaných seniorov (87 pacientov, priemerne 80,3-roční), keď už vakcinácia bola dobre dostupná. Nevakcinovaných bolo napriek tomu 72,6 % hospitalizovaných. Nezistili sme žiadny vzťah nezaočkovanosti a veku, bola kvantitatívne výrazná tendencia k vyššej nezaočkovanosti žien (80,9 vs. 62,5 % u mužov; ns), signifikantne častejšie boli vakcinovaní žijúci v domovoch sociálnych služieb než doma (50,0 vs. 23,3 %; p = 0,04) a vysokoškolsky vzdelaní než ostatní (58,3 vs. 22,7 %; p = 0,01). Príčiny nezaočkovanosti sa v 73 % nepodarilo zistiť, kategoricky sa proti vakcinácii profilovalo len 3,2 % pacientov, vo vakcínu neverilo alebo sa jej bálo 9,5 % pacientov. Jeden hospitalizovaný nevakcinovaný pacient pripadal približne na 374 nevakcinovaných 65-ročných a starších obyvateľov regiónu (obyvateľ), jeden hospitalizovaný vakcinovaný len na 3953 vakcinovaných obyvateľov. Nevakcinovaní pacienti trpeli značnou polymorbiditou: okrem covidu-19 mali priemerne 14,2 ochorení (z toho 12,5 chronických) spomedzi 59 sledovaných. Nemocničná úmrtnosť bola veľmi vysoká (48,3 %). Hoci sa nezaočkovaní a očkovaní významnejšie nelíšili v základných charakteristikách (vek, sumárna komorbidita, saturácia krvi kyslíkom pred prijatím, dĺžka hospitalizácie), rozdiel v úmrtnosti bol zrejmý v prospech očkovaných (33,3 vs. 54,0 %; ns). Sme si istí, že aj nami zistené skutočnosti potvrdzujú zásadný význam vakcinácie proti covidu-19.

Klíčová slova:

COVID-19 – vakcinácia – polymorbidita – geriatria

VÝCHODISKÁ

Od decembra 2019 ochorenie covid-19 spôsobené „novým vírusom“ SARS-CoV-2 zásadne zmenilo aj život na Slovensku. Zväčša je síce asymptomatické alebo sprevádzané miernymi príznakmi, neraz však máva aj ťažký a letálny priebeh. Pri kontagiozite a počte SARS-CoV-2 infikovaných môžu absolútne počty ťažko covid-19 chorých zahltiť systém poskytovania zdravotnej starostlivosti, a tým nepriaznivé dôsledky choroby ďalej násobiť. Osobitne rizikoví voči tejto infekcii sú seniori.(1) Z dát zverejnených oficiálnymi autoritami Slovenskej republiky (SR) plynie, že na 65-ročných a starších ľudí, ktorí k 31. 12. 2020 tvorili 17,1 % obyvateľstva SR,(2) od začiatku pandémie do 4. 2. 2022 pripadlo 10,2 % pozitívnych PCR testov, ale až 19,6 % hospitalizácií pacientov s covidom-19.(3)

Frekvencia a manažment chorôb sa líšia aj geograficky. Pri covide-19 sme na Slovensku zatiaľ mali tri výrazné, dlhšie trvajúce vzostupy a nasledujúce poklesy incidencie (vlny): prvá vlna – začiatkom roka 2020, druhá – na prelome rokov 2020 a 2021, tretia – od konca roka 2021 (aktuálne na začiatku februára 2022 očakávame príchod štvrtej – superinfekčnej omikronovej vlny).

Antiinfekčná vakcinácia bez sporu patrí medzi historicky najúspešnejšie medicínske preventívne opatrenia, dnes je k dispozícii pre viac ako 20 infekcií.(4) Ako „špecificky geriatrické“ vakcinácie boli vnímané očkovania proti chrípke a pneumokokom. Vakcinácia proti covidu-19 bola dostupná od konca roka 2020, keď boli tieto vakcíny heroickým úsilím svetovej vedeckej komunity úžasne rýchlo vyvinuté. Na Slovensku boli vakcíny, aj keď s istými logistickými problémami, od januára 2021 dobre dostupné pre každého, kto chcel byť zaočkovaný.(5) Kontraindikácií na očkovanie proti covidu-19 je minimum.(6) Napriek tomu sa Slovensko vytrvalo pohybuje na chvoste európskych krajín podľa podielu anticovidovej zaočkovanosti. Panuje zhoda, že podiel na tomto stave majú nielen politici, ale aj hlučná antivaxerská scéna – v obidvoch prípadoch zrejme väčší ako v iných krajinách.

Nie je nám známe, že by boli publikované informácie o tom, aké mali seniori na Slovensku konkrétne dôvody, prečo sa do konca roka 2021 nezaočkovali. Preto sme analyzovali túto situáciu u seniorov, ktorých klinický stav bol natoľko vážny, že si v tretej vlne vyžadoval hospitalizáciu. Zamerali sme sa na zistenie podielu neočkovaných medzi hospitalizovanými, na dôvody ich neočkovania, ich sociálny status, komorbidity a letalitu.

PACIENTI A METÓDY

Analyzovali sme 65-ročných a starších pacientov, ktorí mali covid-19, boli hospitalizovaní na I. klinike geriatrie LFUK a UN v Bratislave (klinika) a prepustení medzi 9. 11. 2021 (8. 11. 2021 bola klinika opakovane reprofilizovaná na pracovisko pre pacientov s covidom-19) a 17. 1. 2022 (týmto dátumom sme súbor ohraničili v záujme porovnateľnosti účinnosti očkovania, keďže po tomto dátume už môžeme racionálne predpokladať – podiel sekvenovaných vzoriek je nateraz malý, že ochorenie na Slovensku spôsobuje v nemalej miere omikron variant SARS-CoV-2, na ktorého prevenciu porovnateľne efektívnu s predošlými variantmi sú potrebné tri očkovacie dávky typu „Pfizer – Comirnaty“ – dominantnej vakcíny používanej na Slovensku pre seniorov). V uvedenom období boli na kliniku prijímaní pacienti s covidom-19 z rozhodnutia krajskej koordinátorky v zásade z územia Bratislavského samosprávneho kraja (BSK), jeden pacient bol preložený pre nedostatok lôžok z iného kraja.

U týchto pacientov (n = 87, priemerný/ mediánny vek 80,3/80 rokov, 54,0 % žien, unikátni pacienti – bez rehospitalizácií v sledovanom období) sme okrem základných demografických dát hodnotili miesto, kde pacient býva (doma – domov sociálnych služieb [DSS]), vzdelanie (vysokoškolské áno – nie), prítomnosť s covidom- 19 asociovanej pneumónie, saturáciu krvi kyslíkom (satO2) „pred prijatím“ a bez podávania kyslíka (najnižšia hodnota z tých, ktoré boli namerané doma, posádkou rýchlej zdravotnej služby, na centrálnom príjme, pri prijatí k nám; ak bola v predhospitalizačnom období zaznamenaná satO2 pri podávaní kyslíka nižšia ako satO2 bez oxygenoterapie, hodnoty satO2 bez oxygenoterapie neboli zahrnuté do analýzy), komorbidity (12 akútnych – bronchopneumónia, dehydratácia, instabilná angina pectoris, akútny infarkt myokardu [IM], flebotrombóza, embólia do pľúcnice, vred gastroduodéna, akútna močová infekcia, akúte zlyhanie obličiek, tranzitórny ischemický atak mozgu [TIA], ložisková ischémia mozgu [LIM] a sepsa, 47 chronických chorôb / skupín chorôb – koronárna artériová choroba, stav po IM, srdcové zlyhanie, artériová hypertenzia, fibrilácia predsiení, chlopňová chyba, periférne artériové ochorenie dolných končatín, chronická vénová choroba dolných končatín [CHVCH], chronická gastritída, gastroezofágová refluxová choroba, hepatopatia iná ako cirhóza, cirhóza pečene, cholecysto- a choledocholitiáza, divertikulová choroba, obstipácia, osteoporóza, artróza, chronický vertebrogénny algický syndróm, cukrovka, dyslipidémia, malnutrícia, nadhmotnosť, obezita, hypo- a hypertyreóza, alergia, anémia, chronická obličková choroba, benígna prostatická hyperplázia, chronická obštrukčná choroba pľúc, bronchiálna astma, emfyzém pľúc, amauróza, hypakúza, stav po prekonaní TIA a LIM, Parkinsonova choroba/syndróm, polyneuropatia, demencia, depresia, malignita, stav po prekonanej malignite, imobilita, dekubit, inkontinencia moča a stolice; všetko bez suspektných diagnóz; medzi akútne ochorenia sme nezapočítali akútne zhoršenia chronickej obličkovej choroby, srdcového zlyhávania, kontroly frekvecie pri fibrilácii predsiení, cukrovky ani žiadnu anémiu, zaočkovanosť (považovali sme za ňu jednu dávku jednodávkovej vakcíny, dve dávky podané skôr ako 3 týždne pred aktuálnou hospitalizáciou alebo tri dávky vakcíny, ktorá sa má podávať opakovane), u nezaočkovaných dôvod, prečo sa tak nestalo („nevedno“ – pacient, dokumentácia ani príbuzní žiadne vysvetlenie poskytnúť nevedeli/nechceli, „neviem“ – ak to pacient aktívne uviedol, „povedal mi lekár“, „povedal mi príbuzný“, „ja som zdravý / ja to nedostanem / nikam nechodím“, „neverím vakcíne“, „bojím sa vakcíny“, „nechcem vakcínu“), spôsob ukončenia hospitalizácie (prepustení/preložení – zomretí). Pri dĺžke hospitalizácie sme jej prvý a posledný deň rátali ako celé dni. Základné demografické dáta sme extrahovali z nemocničného informačného systému, ostatné sme vyhľadali a do databázy štúdie zaregistrovali manuálne z prepúšťacích správ. Na štatistické spracovanie sme použili rutinné štatistické metódy (vrátane „pomeru šancí – odds ratio“ [OR] a jeho 95-percentného intervalu spoľahlivosti [CI]), za štatisticky významné sme považovali rozdiely, pre ktoré bola hladina významnosti (p) 0,05 a menej.

VÝSLEDKY

Proti covidu-19 nevakcinovaných pacientov bolo 63 (72,6 %). Základné charakteristiky vakcinovaných a nevakcinovaných pacientov prezentujeme v tabuľke 1. Skúmané dôvody nezaočkovania uviedol nasledovný počet pacientov: 46 „nevedno“, 3 „neviem“, 2 „povedal mi lekár“, 1 „povedal mi príbuzný“, 3 „ja som zdravý / ja to nedostanem / nikam nechodím“, 2 „neverím vakcíne“, 4 „bojím sa vakcíny“, 2 „nechcem vakcínu“; v podielovom vyjadrení ich zobrazuje graf 1. U žiadneho z nezaočkovaných pacientov sme nezistili dôvod, ktorý by vakcináciu kontraindikoval v zmysle stanoviska Ministerstva zdravotníctva SR.(6) Nemali sme vedomosť, že by ktorýkoľvek z nezaočkovaných bol zbavený svojprávnosti. Podiel nevakcinovaných pacientov v päťročných vekových kohortách uvádzame v grafe 2. Počty komorbidít u vakcinovaných a nevakcinovaných pacientov porovnávame v tabuľke 2. Komorbidity diagnostikované aspoň u tretiny pacientov, ktorých bolo 17, prezentujeme v tabuľke 3, okrem nich sa s frekvenciou 33,2 – 10,0 %, 9,9 – 0,1 % a 0 % vyskytlo 16, 22 a 4 komorbidity. Okrem explicitne sledovaných komorbidít sa medzi sledovanými pacientmi vyskytli aj ďalšie ochorenia s výrazným potenciálom zhoršovať prognózu (lupus, pneumomediastínum, dva razy reumatoidná artritída, dvaja pacienti boli infikovaní karbapenemázu produkujúcou baktériou). Päť pacientov už pred aktuálnou hospitalizáciou covid-19 prekonalo (pred 1, 9, 11, 12 a 12 mesiacmi). Diskusia Efektivita vakcín je dokázaná už od 18. storočia: vtedy pozorný dedinský lekár Edward Jenner využil kravské kiahne, a keď ukázal, koľko ľudí to zachráni, pomenoval svoj postup vakcináciou (od vacca – krava).(5) V Európe ako prvý vakcináciu proti kiahňam vykonal už 76 rokov pred Jennerom prešovský rodák a mestský lekár J. A. Reiman.(7) Zavádzanie očkovaní nebolo vôbec bezproblémové, od začiatku bolo spojené s kontroverznými postojmi.( 8)

Po vypuknutí pandémie covidu-19 sa začali bleskurýchlo pripravovať vakcíny proti covid-19 vyvolávajúcemu vírusu SARS-CoV-2, aj keď ide o mimoriadne komplikovanú problematiku.(9) Interval od začiatku procesu po uvedenie vakcín do klinického používania bol bezprecedentne krátky: covid-19 sa objavil ako „nová choroba“ v decembri 2019 v čínskom meste Wu-chan,(10) vyvolávajúci „nový vírus“ SARS-CoV-2 bol identifikovaný 3. 1. 2020(11) a ani nie do roka a do dňa (9. 11. 2020) boli zverejnené výsledky tretej fázy klinického skúšania prvej proticovidovej vakcíny zo štúdie s viac ako 43 tisíc osobami – ukázali jej vysokú účinnosť a bezpečnosť.(12) To bolo dané skombinovaním využitia predošlých poznatkov o očkovaniach a už vyvinutých, do istej miery odskúšaných nových výrobných technológií.(13) K 1. 2. 2022 bolo vo vývoji 334 rôznych anticovidových vakcín, z nich 140 vo fáze klinického skúšania, v tom 41 vo fáze 3 alebo 4, typologicky boli vytvorené 11 rôznymi spôsobmi – od proteínových podjednotiek cez RNA vakcíny až po živé oslabené vírusy.(14) Doteraz sa klinická účinnosť vakcín potvrdila v rôznych štúdiách s desaťtisícami 15,16) Je veľmi dobré, že z nich tentoraz neboli vylučovaní seniori (resp. boli vylučovaní len zriedka(17)), čo sa donedávna stávalo pomerne často.

Imunitná odpoveď seniorov, aj na vakcináciu, je zreteľne ovplyvnená starnutím, ktoré vedie k imunosenescencii.(18) Táto komplexná modifikácia imunitného systému je výrazne interindividuálne odlišná.(19) Napriek tomu je vakcinácia proti covidu-19 u seniorov porovnateľne efektívna ako u mladších.(20) Pri zvyčajnej polymorbidite starších pacientov a z nej plynúcej krehkosti môžu práve seniori z vakcinácie profitovať najviac. Preto boli na začiatku anticovidového očkovania, keď bol nedostatok vakcín, v mnohých krajinách, vrátane Slovenska, prioritizovaní.( 21) Navyše nežiaduce účinky po vakcinácii sú u seniorov zriedkavejšie než u mladších ľudí.(22)

Vôľa očkovať sa proti covidu-19 je v rôznych krajinách významne rôzna.(23,24,25,26) Váhanie, či sa proticovidovo očkovať, vidno aj v špecifických podskupinách – tohto textu sa priamo týkajú napr. zdravotníci (pretože o. i. môžu významne ovplyvňovať postoje obyvateľov),(27,28,29,30) pacienti so závažnými komorbiditami covidu(31) alebo personál, ktorý sa o seniorov stará.(32) Narastanie nedôvery voči vakcináciám však bolo globálne pozorovateľné už pred érou covidu-19, čo Svetová zdravotnícka organizácia už roku 2019 zaradila medzi 10 najväčších hrozieb pre zdravie vo svete.( 33) Pre minimalizovanie negatív pandémie je zlovestné, že neochota očkovať sa proti covidu-19 bola zreteľne väčšia, ako to bývalo predtým pri iných infekciách.(23) Vakcínu proti váhaniu, či sa dať očkovať proti covidu-19, zatiaľ nikto nevyrobil.(34)

Ani napriek hrôzostrašným obrázkom a videám z prvej vlny pandémie, ktoré vo vyspelých krajinách zobrazovali chladiace kontajnery na mŕtvoly pred nemocnicami a pochovávanie do masových hrobov, nemala ani na začiatku akceptácia vakcíny medzi obyvateľstvom „ústavnú väčšinu“ (len v 29 zo 47 krajín [62 %], odkiaľ boli zverejnené prieskumy, bola populačne aspoň 70 %, pričom ani medzi zdravotníkmi nepresahovala 79 %),(35) a časom sa dokonca ďalej oslabovala.(36) Ako dôvody, prečo sa ľudia nechceli očkovať, uvádzali tie, ktoré sme registrovali aj medzi našimi pacientmi. Tie sa odvtedy dajú zhrnúť napr. do týchto šiestich hlavných skupín – ľudia: 1) neveria, že covid-19 je veľká hrozba, 2) veria, že vakcínu nebudú potrebovať, 3) majú pochybnosti o účinnosti vakcín, 4) majú pochybnosti o bezpečnosti – nežiaducich účinkoch vakcín, 5) neveria vakcínam pre ich rýchly vznik za použitia neotestovaných technológií, 6) neveria vláde a/lebo výrobcovi.(37) Aj na Slovensku vidno za posledných 7 mesiacov, teda od júla 2021, výrazné sploštenie krivky zaočkovanosti 65-ročných a starších obyvateľov SR a jej minimálny rast, odkedy v tejto populácii pribudlo len 76 695 zaočkovaných prvou dávkou a aspoň ňou nezaočkovaných ostáva cca 26 % spomedzi 65-ročných a starších obyvateľov SR.(3) Neuspokojivá zaočkovanosť seniorov je však realitou aj v iných krajinách.(38) Pritom komplexné provakcinačné riešenia poznáme. (39,40,41) Reálna zaočkovanosť v populácii je výsledkom multifaktoriálneho sumára: pripravenosťou dať sa očkovať (tú formuje kombinácia medicínskych znalostí [uvedomovanie si dôkazov o pomere rizík spojených s covidom a s očkovaním proti covidu] a psychologických, sociálnych i kultúrnych postojov každého človeka; dôležitá je aj formálna stránka – pri covide- 19 sa zatiaľ u nás očkuje so súhlasom očkovanej osoby, ten môže byť limitovaný nielen osobnými postojmi, resp. antivaxerskou kampaňou, ale u seniorov nezbavených svojprávnosti aj obmedzením kognitívnych schopností), dostupnosťou vakcíny (na Slovensku bola prvá vakcína proti covidu-19 podaná 26. 12. 2020, 60-ročnému), dostupnosťou podania vakcíny (frekventovaný problém seniorov plynúci z ich obmedzení, napr. častou imobilitou) a cenou vakcíny (v prípade covidu-19 zatiaľ nebola pre občana bezprostredným limitujúcim faktorom). Covid-19 je nielen pandémiou, ale aj infodémiou(42) – epidémiou informácií o ochorení, ktoré sa, samozrejme, zásadne líšia svojou kvalitou, významom i cieľom. V reálnom živote, ktorý je aktuálne komplikovaný aj socio-ekonomickými dopadmi covidu, nemá bežný človek dostatok času a špecifického vzdelania, aby v tom informačnom cunami dokázal efektívne rozlišovať. V dnešnej dobe sú významným komunikačným kanálom, ktorým informácie putujú k občanovi, nielen printové médiá a televízia,(43) ale aj elektronické diaľnice(44) a sociálne siete(45,46) – pôsobiť môžu, samozrejme, nielen provakcinačne, ale aj intenzívne antivaxinačne.(47) Nespochybniteľne významne spoluformujú postoje k vakcinácii proti covidu-19. Zlou správou pre SR je, že bol preukázaný vzťah medzi predošlou zaočkovanosťou proti chrípke, resp. pneumokokom a aktuálnou ochotou dať sa zaočkovať proti covidu-19,(48,49,50) pretože aj tieto zaočkovanosti sú na Slovensku dlhodobo nízke.

Porovnávanie pro- a antivakcinačných atribútov je zrejme ešte ťažšie ako v iných medicínskych situáciách, keďže doteraz zverejnené informácie z rôznych krajín sú až kontradikčné pri viacerých skúmaných faktoroch (vek, pohlavie, vzdelanie...).( 49,51) Špecificky postoju seniorov k vakcinácii proti covidu-19 sa v Európe venovala talianska populačne založená štúdia(49) u 65-ročných a starších (n = 1876, z nich 42 % neuvádzalo ani jednu chronickú komorbiditu(!)), získavajúca dáta v priebehu roka 2020. Podľa nej sa určite chcelo nechať zaočkovať 55 % seniorov, pravdepodobne 29 %, asi nie 9 % a určite nie 7 % – viac ako štyri pätiny teda akceptovali alebo zrejme akceptovali anticovidovú vakcináciu. Odmietanie alebo pravdepodobné odmietanie vakcíny vekom dramaticky klesalo (zo 61 % u 65 až 74-ročných, cez 31 % u 75 až 84-ročných po 8 % u 85-ročných a starších), dvojnásobne frekventovanejšie bolo u senioriek než u seniorov (66 vs. 35 %), u krehkých (ktorí mali problém vykonať aspoň dve inštrumentálne aktivity každodenného života) to bolo 7-násobne menej než u nekrehkých (88 vs. 12 %). V reprezentatívnej severoamerickej a populačne založenej nemeckej štúdii bola ochota seniorov dať sa zaočkovať signifikantne vyššia ako u ľudí mladších vekových kategórií. (48,52)

Spomedzi našich hospitalizovaných pacientov boli nevakcinované temer tri štvrtiny (72,6 %). Za potešujúce považujeme, že sme nezistili žiadny systematický vzťah nezaočkovanosti a veku. Našli sme zjavnú kvantitatívne výraznú tendenciu k vyššej nezaočkovanosti žien v porovnaní s mužmi – 80,9 vs. 62,5 % (pri menšom počte vakcinovaných žien bolo p = 0,056). V Taliansku vakcináciu o niečo viac akceptovali seniorky než seniori (94 vs. 91 %).(53) Signifikantne častejšie boli vakcinovaní žijúci v DSS než v domácom prostredí (50,0 vs. 23,3 %), čo je iste skvelou vizitkou personálu DSS. Vakcinovaní boli významne častejšie vysokoškolsky vzdelaní než ostatní (58,3 vs. 22,7 %). Talianski seniori raz akceptovali anticovidovú vakcináciu viac, ako mali vyššie vzdelanie,(53) inokedy podstatne menej.(49)

Príčiny, prečo pacienti neboli zaočkovaní, sa v 73 % nedali zistiť, buď preto, lebo pacient nechcel alebo vzhľadom na svoj zdravotný stav nedokázal odpovedať. Kategoricky proti vakcinácii sa profilovali len 3,2 % pacientov, vo vakcínu neverilo alebo sa jej bálo 9,5 % pacientov. Za skutočne tristné musíme považovať, ak 3,2 % pacientom bez kontraindikácií vakcinácie povedal lekár, aby sa nedali očkovať. Ak by sme aj rezignovali na presviedčanie presvedčených (3,2 % „nechcú vakcínu“), existuje mimoriadne široký okruh seniorov, ktorých by sa mohlo podariť presvedčiť o užitočnosti a bezpečnosti anticovidového očkovania. Môže sa zdať, že informácie o vedecky doložených prínosoch vakcinácie proti covidu-19 už dlho a intenzívne zapĺňajú mediálny priestor. Naše výsledky však naznačujú, že sa k seniorom mohli dostať nie dosť často a/lebo zrozumiteľne, resp. že ich premohla antivaxerská rétorika. Provakcinačná kampaň by zrejme mala byť cielenejšie zameraná na doma žijúcich, ženy a osoby bez vysokoškolského vzdelania. Ak na orientačný prepočet použijeme oficiálne údaje o počte 65-ročných a starších plne vakcinovaných obyvateľov BSK zo stredu sledovaného časového okna,(3) resp. posledné aktuálne dostupné údaje o počte obyvateľov BSK v tomto veku – k 31. 12. 2020,(2) tak zistíme, že v sledovanom období sme hospitalizovali 1 pacienta spomedzi 374 nevakcinovaných 65-ročných a starších obyvateľov BSK, ale len 1 pacienta z 3953 vakcinovaných 65-ročných a starších obyvateľov BSK (OR 10,58; CI 6,61 – 16,94). Keďže racionálne nemôžeme predpokladať žiaden bias pri hospitalizovaní pacientov s covidom-19 na naše pracovisko podľa zaočkovanosti, aj tento rámcový údaj presvedčivo potvrdzuje masívny efekt vakcinácie na zabránenie potreby hospitalizácie seniorov pre covid-19.

Rôzne choroby vystavujú svojho nositeľa rôznym a rôzne intenzívnym rizikám (nejde len o klasické rizikové faktory, ako napr. dyslipidémiu, cukrovku či artériovú hypertenziu, ale aj o „banálnejšie“ stavy – napr. hypakúza môže viesť k nenadviazaniu dostatočnej komunikácie a k nezískaniu informácií potrebných pre správne klinické rozhodovanie). Analyzovali sme prítomnosť početných (n = 59) komorbidít covidu-19. Nevakcinovaní pacienti trpeli značnou polymorbiditou: okrem aktuálne základného covidu-19 mali priemerne 14,2 sledovaných ochorení (z toho 12,5 chronických) a každý mal aspoň 7 chronických ochorení. Už len táto polymorbidita, bez ohľadu na závažnosť jednotlivých ochorení, týchto pacientov s praktickou istotou radí medzi vysoko rizikových. Napriek tomu neboli zaočkovaní (dvaja dokonca „na radu lekára“).

Ak sa pozrieme na najčastejšie sa vyskytujúce komorbidity, štatisticky významný rozdiel vo frekvencii ich výskytu sme videli len v dvoch prípadoch: pri hepatopatiách (menej časté boli u vakcinovaných – 54,2 vs. 85,7 %) a CHVCH (u vakcinovaných bola častejšia – 70,8 vs. 46,0 %). Vyšší výskyt hepatopatií u nevakcinovaných asi nemôžeme jednoducho vysvetľovať dvoma najčastejšími príčinami – kongesciou (výskyt srdcového zlyhávania sa medzi vakcinovanými a nevakcinovanými štatisticky významne nelíšil, aj keď sme ho nediferencovali na ľavo- a pravostranné) a steatózou (obezita u vakcinovaných a nevakcinovaných bola prítomná v 25,0 a 19,0 %, išlo o nesignifikantný rozdiel). Zreteľne vyšší výskyt CHVCH u vakcinovaných zvádza k úvahe, či mediálna masáž „pľúcnymi embóliami pri covide z kŕčových žíl“ nebola do istej miery úspešná a nespôsobila, že pacienti s CHVCH sa nechali zaočkovať častejšie.

Oproti predošlej vlne sme pri manažovaní pacientov analyzovaných v tejto štúdii mali už klinické skúsenosti z predošlej vlny (klinika bola počas nej 6 mesiacov reprofilizovaná na covidové pracovisko) a dostupné nové lieky. Pacienti boli liečení postupom vychádzajúcim zo štandardu kliniky infektológie. Perhospitalizačná úmrtnosť (úmrtnosť) bola aj napriek tomu veľmi vysoká (48,3 %). Na tom iste participuje aj polymorbiditou redukovaná alostáza54 – kompenzačné možnosti umožňujúce organizmu adaptovať sa na okolité, aj akútne nepriaznivé podnety (v prípade tejto štúdie covid-19). To vedie k homeostenóze, ktorá v súbehu s fyziologickým starnutím môže rezultovať až do vyhasnutia životných funkcií. Hoci sa nezaočkovaní a očkovaní pacienti významnejšie nelíšili v základných charakteristikách (vek, sumárna komorbidita, saturácia krvi kyslíkom pred prijatím, dĺžka hospitalizácie), kvantitatívne vyjadrený rozdiel v úmrtnosti bol zrejmý v neprospech neočkovaných – 33,3 vs. 54,0 % (aj keď pri neveľkom počte zosnulých očkovaných nedosiahol štatistickú významnosť pri p = 0,098).

Vidíme nasledovné limitácie našej štúdie. 1) Neveľká početnosť súboru pacientov. Aj v databázami registrovaných časopisoch sa však dajú nájsť podstatne menšie súbory, pri ktorých sa u seniorov vo vyspelej krajine analyzovala ochota očkovať sa proti covidu-19.(55) Prác skúmajúcich na väčších súboroch zaočkovanosť je síce pomerne dosť (aj keď sú mnohé z Ázie, kde socio-kultúrne odlišnosti zrejme obmedzujú komparáciu s postojmi európskych seniorov), ale len máloktorá z nich podrobnejšie vyčleňuje seniorov, resp. seniorov podľa veku. 2) Možno za významnejšiu limitáciu ako veľkosť súboru považujeme to, že sme nemali objektívne informácie o očkovaní pacientov, pretože lekári na Slovensku nemajú žiadny prístup do republikovej databázy očkovaných. Mohli sme sa teda spoliehať len na anamnestické informácie od pacientov, resp. ich príbuzných, „očkovacie pasy“, ktoré sú t. č. jediných oficiálnym dokladom o zrealizovanom očkovaní v SR, neboli vždy k dispozícii. 3) Pri hodnotení komorbidít sme sledovali len diagnosticky konštatovanú prítomnosť ochorenia, nie jeho stupeň/štádium, formu. Sledovali sme mnoho, nie však všetky ochorenia, ktorými pacienti trpeli (nesledovali sme napr. aj frekventovanejšie a potenciálne závažné ochorenia / patologické stavy – napr. hyperurikémiu, iónové dysekvilibriá, hypokoagulačné stavy a trombocytopénie, pľúcnu hypertenziu, duodenogastrický reflux, pankreatopatie, kolitídy, hernie diskov). Bronchopneumónie sme hodnotili aj ako komorbiditu, pretože a) hoci s vysokou pravdepodobnosťou boli spôsobené SARS-CoV-2, nevieme úplne spoľahlivo odlíšiť iných pôvodcov, resp. bakteriálnu superinfekciu, b) covid-19 nie je vždy sprevádzaný aj touto orgánovou lokalizáciou.

ZÁVER

Výsledky z našej neveľkej observačnej štúdie potvrdili, že hospitalizovaní seniori s covidom-19 sú masívne polymorbídni, a teda vysoko rizikoví. Naznačili, že existuje pomerne značný priestor na cielenú provakcinačnú kampaň, ktorá by zvýšila doterajšiu nedostatočnú zaočkovanosť našich seniorov (podľa oficiálnych dát je aktuálne treťou dávkou, ktorá je pri omikron vlne podstatná, zaočkovaných cca 60 % a druhou dávkou cca 71 % 65-ročných a starších obyvateľov SR [stav očkovanosti k 6. 2. 2022 vztiahnutý k ostatnému oficiálnemu vekovo štrukturovanému stavu obyvateľstva k 31. 12. 2020]).(2,3) To by bolo veľmi potrebné, pretože napriek priebežným pokrokom v liečbe ostáva nemocničná úmrtnosť seniorov pri covidu- 19 veľmi vysoká. Aj naše výsledky poukazujú na to, že vakcinácia chráni seniorov aj pred hospitalizáciou, aj pred úmrtím pri covidu-19.

doc. MUDr. Martin Dúbrava, CSc.

Absolvent Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave (LFUK, resp. UK), internista, kardiológ a geriater, docent LFUK z odboru vnútorné lekárstvo. Od promócie pracuje na Klinike geriatrie LFUK a Univerzitnej nemocnice Bratislava, v posledných 12 rokoch ako jej prednosta (1990–1991 bol poverený vedením kliniky), je aj publikačne aktívny. Okrem tohto pôsobil aj ako ambulantný kardiológ, prodekan LFUK, prorektor UK, predsedal Akademickému senátu LFUK. Roky bol členom vedeckých rád LFUK a UK, členom výboru, vedeckým sekretárom a viceprezidentom Slovenskej geriatrickej a gerontologickej spoločnosti, bol členom výboru Slovenskej kardiologickej spoločnosti, je jej čestným členom. Je, resp. bol predsedom a členom komisie LFUK pre štátnu záverečnú skúšku – časť vnútorné choroby, členom skúšobných komisií pre špecializačné skúšky. Po roku 1989 obnovoval Slovenskú lekársku komoru, kde pôsobil aj ako jej viceprezident, predseda Čestnej rady.

Adresa pre korešpondenciu:

doc. MUDr. Martin Dúbrava, CSc.
I. klinika geriatrie LF UK a UN Bratislava
Limbová 5, 833 05 Bratislava

e-mail: martin.dubrava@fmed.uniba.sk