Klinické studie ACC 2007 – I.

V té­to čás­ti uvá­dí­me zá­vě­ry vel­kých kli­nických stu­dií za­mě­ře­ných na sr­deč­ní se­lhá­ní či diasto­lickou dysfunkcí a pre­zen­to­va­ných na sjez­du Ame­ri­can Colle­ge of Cardio­lo­gy 2007, kte­rý le­tos pro­bě­hl 24.–27. břez­na v New Orleans v Loui­sia­ně, 18 mě­sí­ců po ka­ta­stro­fic­kých zápla­vách způ­so­be­ných hu­ri­ká­nem Katri­na. Ko­ná­ní sjez­du by­lo prv­ní vel­kou ak­cí po té­to tra­gic­ké udá­los­ti, a jak ře­kl pre­zi­dent ACC prof. Ste­ven E. Nissen: „Je to vrá­ce­ní vý­znam­né ro­le to­mu­to měs­tu, je to šan­ce vrá­tit ně­co, co mu dlu­ží­me, a my ví­me, že New Orleans to oce­ňu­je. Hu­ri­kán Katri­na, protrže­ní hrá­zí a ná­sled­né ra­bo­vá­ní to­to uni­kát­ní měs­to znač­ně po­ško­di­ly. Opra­ve­na je jen Fran­couz­ská čtvrť (obr. 1), downtown a ma­lá část oko­lí. Zby­tek jsou stá­le opuš­tě­né rui­ny. Slav­ná Bourbon street ví­ta­la účast­ní­ky kon­gre­su ne­tra­dič­ně (obr. 2) i tra­dič­ně (obr. 3).

Le­toš­ní sjezd byl pře­hlíd­kou mno­ha stu­dií, kte­ré po­stup­ně čte­ná­řům Kardio­lo­gické re­vue před­sta­ví­me.

ALPHA

Prognostic Va­lueof T–wa­ve ALternans in Pa­tients with Heart FAilu­re Due to No­nische­mic Cardio­myo­pathy (G.M. De Ferarri – Ita­ly)

Cíl: sta­no­vit/ ur­čit pro­gnos­tic­ký vý­znam alternu­jí­cí T vl­ny (TWA) u ne­moc­ných s di­la­tační (neische­mickou) kardio­myo­pa­tií (DKM) pro iden­ti­fi­ka­ci kan­di­dá­tů im­plan­ta­ce vnitř­ní­ho de­fibri­lá­to­ru (ICD).

Cha­rak­te­ris­ti­ka sou­bo­ru: 446 ne­moc­ných s DKM, funk­ční tří­dy NY­HA II–III, EF pod 0,4 a bez vý­sky­tu ma­ligní arytmie v ana­mné­ze. Do­ba sle­do­vá­ní by­la 18–24 mě­sí­ců. Ne­moc­ní vy­šetře­ni po­mo­cí EKG Heartwa­ve sys­té­mu ne­bo CH 2000. U 154 ne­moc­ných byl nor­mál­ní ná­lez TWA a 292 ne­moc­ných mě­lo ab­nor­mál­ní TWA.

Pri­már­ním cí­lem stu­die by­lo za­mě­ře­ní na sr­deč­ní úmr­tí ne­bo vý­skyt ma­ligní ko­mo­ro­vé arytmie.

Vý­sled­ky stu­die ALPHA jsou uve­de­ny v tab. 1.

Vý­skyt pri­már­ní­ho cí­le (sr­deč­ní úmr­tí ne­bo ko­mo­ro­vá arytmie) byl u nor­mál­ní TWA 2,6 % a u ab­nor­mál­ní TWA 12,3 % se sta­tistickou významností p = 0,002.

Zá­věr: Ab­nor­mál­ní vý­skyt alternu­jí­cí T vl­ny v EKG–zá­zna­mu u ne­moc­ných s DKM NY­HA II–III zvy­šu­je ri­zi­ko srdeč­ní­ho úmr­tí ne­bo vý­sky­tu ma­ligní ko­mo­ro­vé arytmie 4krát, za­tím­co ne­moc­ní s nor­mál­ní TWA ma­jí dob­rou pro­gnó­zu, bez nut­nos­ti im­plan­ta­ce ICD.

EVE­REST

Effi­ca­cy of Va­sopressin Anta­go­nism in Heart Failu­re Outco­me Stu­dy With Tolvaptan Stu­dy (M. A. Konstamfor EVEREST Investi­ga­tors)

Cíl stu­die: ur­čit úči­nek tolvapta­nu (anta­go­nisty V2 re­cepto­rů pro va­zopre­sin) u ne­moc­ných s akut­ním sr­deč­ním se­lhá­ním vy­ža­du­jí­cím hos­pi­ta­li­za­ci, a to jak v krátko­do­bém účin­ku (7 dní), tak dlou­ho­do­bě.

De­sign a sou­bor ne­moc­ných: rando­mi­zo­va­ná, dvo­ji­tě sle­pá, pla­ce­bem kon­tro­lo­va­ná stu­die, za­hr­nu­jí­cí 4 133 pa­ci­en­tů, kte­ří by­li hospi­ta­li­zo­vá­ní pro zhor­še­né sr­deč­ní se­lhá­ní.

In­ter­ven­ce: Bě­hem 48 ho­din po při­je­tí by­li ne­moc­ní rando­mi­zo­vá­ni k po­dá­ní tolvapta­nu per os v dáv­ce 30 mg/den­ně (n = 2 072) ne­bo pla­ce­ba (n = 2 061) po do­bu mi­ni­mál­ně 60 dní a všem by­la sa­mo­zřej­mě po­skyt­nu­ta stan­dard­ní léč­ba srdeč­ní­ho se­lhá­ní, včet­ně po­dá­ní kličko­vých diure­tik.

Hlav­ní cí­le: Pri­már­ním cí­lem by­lo zjiš­tě­ní cel­ko­vé morta­li­ty (su­pe­rio­ri­ty and no­ninfe­rio­ri­ty) a kardio­vasku­lární morta­li­ty ne­bo hos­pi­ta­li­za­ce pro sr­deč­ní se­lhá­ní (pou­ze su­pe­rio­ri­ty). Se­kun­dár­ní cí­le za­hr­no­va­ly zjiš­tě­ní změn duš­nos­ti, hmot­nos­ti a vý­sky­tu oto­ků

Vý­sled­ky stu­die EVE­REST jsou shr­nu­ty v tab. 2.

Při krátko­do­bém sle­do­vá­ní prv­ní a sed­mý den byl po tolva­patnu shle­dán patr­něj­ší ústup duš­nos­ti a oto­ků, 7. den pou­ze ústup oto­ků (graf 1–3).

Zá­věr: Tolvaptan po­da­ný per os při­ná­ší krát­ko­do­bou úle­vu duš­nos­ti a ústup oto­ků, dlou­ho­do­bě ne­měl vliv na cel­ko­vou morta­li­tu ani na kli­nic­ký prů­běh srdeč­ní­ho se­lhá­ní.

FU­SION II

Re­sultes of the Follow–up Se­ri­al Infu­sions of Ne­si­ri­ti­de for the ma­na­ge­ment of Pa­tientsWith (Advanced) Heart Failu­re Trial (C. M. Yancy be­half on Fu­sion II Investi­ga­tors)

Cíl stu­die: ur­čit účin­nost a bez­peč­nost ne­si­ri­ti­du u ambu­lantních ne­moc­ných s po­kro­či­lým sr­deč­ním se­lhá­ním.

De­sign a sou­bor ne­moc­ných: multi­centrická, rando­mi­zo­va­ná, dvo­ji­tě sle­pá, pla­ce­bem kon­tro­lo­va­ná stu­die, za­hr­nu­jí­cí 911 pa­ci­en­tů s po­kro­či­lým sr­deč­ním se­lhá­ním ma­xi­mál­ně za­lé­če­ným (NY­HA IV; sta­di­um D), kte­ří am­bu­lant­ně do­stá­va­li 1 ne­bo 2krát týd­ně po 6 ho­di­nách infu­zi ne­se­ri­ti­du či pla­ce­ba po do­bu 12 týd­nů.

In­ter­ven­ce: Po rando­mi­za­ci na ak­tiv­ní léč­bu ne­si­ri­ti­dem v dáv­ce: bo­lus 2,0 μg/kg a po­té 0,01 μg/kg infu­ze po do­bu 4–6 ho­din ne­bo pla­ce­bem by­li pa­cien­ti dá­le roz­dě­le­ní na sku­pi­ny, kte­ré do­stá­va­ly tu­to léč­bu 1krát ne­bo 2krát týd­ně. V ak­tiv­ních sku­pi­nách by­lo po 300 ne­moc­ných v pla­ce­bo­vých po 150 ne­moc­ných.

Hlav­ní cí­le: Pri­már­ním cí­lem by­la zjiš­tě­ní inci­dence cel­ko­vé morta­li­ty ne­bo hos­pi­ta­li­za­ce pro kardio­vasku­lární či re­nální zhor­še­ní bě­hem 12 týd­nů. Se­kun­dár­ní cí­le za­hr­no­va­ly zjiš­tě­ní po­č­tu hospi­ta­li­za­cí z kardio­vasku­lárních či re­nálních pří­čin a po­č­tu dní na­ži­vu či mi­mo ne­moc­ni­ci, změ­ny kva­li­ty ži­vo­ta KV dle do­taz­ní­ku Kansas Ci­ty Cardio­myo­pathy Questionnai­re (KCCQ) a do­bu, kdy ne­moc­ný ze­mřel.

Vý­sled­ky stu­die FU­SION II jsou v tab. 3.

Zá­věr: U ne­moc­ných s po­kro­či­lým sr­deč­ním se­lhá­ním opa­ko­va­né infu­ze ne­si­ri­ti­du ve srov­ná­ní s pla­ce­bem nezhorši­ly re­nální funk­ce ani ne­zvý­ši­ly úmr­tí. V kon­tex­tu s op­ti­mál­ní a ma­xi­mál­ní léč­bou těch­to ne­moc­ných již ne­si­ri­tid ne­uká­zal je­jich dal­ší zlep­še­ní.

VA­LIDD

Valsartan In Diasto­lic Dysfunction: Effect of the Angio­tensin II Anta­go­nist Valsartan on Diasto­lic Functionin Pa­tient with Hy­pertensionand Diasto­lic Dysfunction (S.D. So­lo­mon Be­half of Va­lidd Investi­ga­tors)

Cíl stu­die: testo­va­ní hy­po­té­zy, že valsartan u ne­moc­ných s hy­pertenzí zlep­ší diasto­lickou po­ru­chu nad rá­mec sní­že­ní TK ji­ný­mi anti­hy­pertenzi­vy.

De­sign a sou­bor ne­moc­ných: multi­centrická, rando­mi­zo­va­ná, dvo­ji­tě sle­pá, pla­ce­bem kon­tro­lo­va­ná stu­die, za­hr­nu­jí­cí 384 pa­ci­en­tů nad 45 let s hy­pertenzí 1 a 2 stup­ně dle JNC 7, nor­mál­ní ejekční frak­cí nad 0,5 a znám­ka­mi diasto­lické dysfunkce, zjiš­tě­né echo­kardiogra­ficky po­mo­cí tká­ňo­vé­ho dopple­rovské­ho vy­šet­ře­ní (DTI) mě­ře­ním rych­los­ti re­la­xační­ho ča­su mitrální­ho anu­lu vl­ny E’ (za­řa­zo­va­cí hod­no­ty rych­los­ti vl­ny E’: 45–54 ro­ků pod 10 cm/s; 55–65 pod 9 cm/s a nad 65 let pod 8 cm/s).

In­ter­ven­ce: Ne­moc­ní do­stá­va­li ke stá­va­jí­cí léč­bě buď 2160 mg valsarta­nu ne­bo pla­ce­bo s cí­lem do­sáh­nout krev­ní­ho tla­ku 135/80 mm Hg a ní­že, by­la po­vo­le­na sou­čas­ná léč­ba diure­ti­ky, be­tablo­ká­to­ry, anta­go­nisty váp­ní­ku ne­bo alfablo­ká­to­ry, cel­ko­vá do­ba sle­do­vá­ní by­la 9 mě­sí­ců.

Hlav­ní cí­le: změ­na re­la­xa­ce le­vé ko­mo­ry při TDI vy­šet­ře­ní a změ­ny krev­ní­ho tla­ku.

Vý­sled­ky: V obou sku­pi­nách do­šlo k po­dob­né­mu zlep­še­ní re­la­xa­ce le­vé ko­mo­ry (p = 0,29), tab. 4.

Zá­věr: By­lo po­zo­ro­vá­no ob­dob­né zlep­še­ní diasto­lické dysfunkce u obou sku­pin lé­če­ných ne­moc­ných s lé­ky i bez lé­ků, kte­ré blo­ku­jí re­cepto­ry AT1 pro angio­tenzin II. I zde se uká­za­lo, že nej­dů­le­ži­těj­ší pro zlep­še­ní diasto­lické dysfunkce je sní­že­ní krev­ní­ho tla­ku.

MERLIN TI­MI 36

Me­ta­bo­lic Effi­ciency with Ra­no­la­zi­ne for Less Ische­mia in Non–ST ele­va­tion Acu­te Co­ro­na­ry Syndro­mes

Cíl stu­die: Pri­már­ním cí­lem stu­die by­lo po­rov­nat účin­nost ra­no­la­zi­nu na sní­že­ní po­č­tu kardio­vasku­lárních úmr­tí, in­fark­tu myo­kar­du (IM) ne­bo re­ku­rentní ische­mie bě­hem dlou­ho­do­bé te­ra­pie pa­ci­en­tů s akut­ním ko­ro­nárním syndro­mem (AKS) bez ST ele­va­cí opro­ti pla­ce­bu.

Do­sud by­lo pro­ve­de­no 5 rando­mi­zo­va­ných, dvo­ji­tě za­sle­pe­ných stu­dií s ra­no­la­zi­nem, kte­ré pro­ka­zu­jí je­ho účin­nost u pa­ci­en­tů s chro­nic­kou sta­bil­ní angi­nou pecto­ris. Prv­ní 3 z těch­to stu­dií zkou­ma­ly ze­jmé­na oka­mži­tou účin­nost a pe­ro­rální dáv­ko­vá­ní, testo­vá­na by­la zá­tě­žo­vá to­le­ran­ce. Všech­ny ty­to stu­die pro­ká­za­ly zvý­še­nou to­le­ran­ci zá­tě­že o po­dá­ní ra­no­la­zi­nu.

Dal­ší z těch­to stu­dií by­la stu­die MA­RI­SA (Mo­nothe­ra­py Assessment of Ra­no­la­zi­ne in Stable Angi­na) po­rov­ná­va­jí­cí efekt 3 dá­vek ra­no­la­zi­nu (500, 1000, 1 500 2krát den­ně) opro­ti pla­ce­bu u 191 pa­ci­en­tů se sta­bil­ní angi­nou pecto­ris. Po­dá­vá­ní ra­no­la­zi­nu ved­lo k signi­fi­kantní­mu pro­dlou­že­ní to­le­ran­ce zá­tě­že při zá­tě­žo­vém tes­tu, a to v zá­vis­los­ti na ve­li­kos­ti dáv­ky.

Pa­ra­lel­ní stu­dií by­la stu­die CA­RI­SA (Combi­na­tion Assessment of Ra­no­la­zi­ne in Stable Angi­na), po­rov­ná­va­jí­cí efekt 2 dá­vek ra­no­la­zi­nu (750 a 1000 mg 2krát den­ně) v kom­bi­na­ci s diltia­ze­mem, amlo­di­pi­nem ne­bo ate­no­lo­lem opro­ti pla­ce­bu u 823 pa­ci­en­tů se sta­bil­ní angi­nou pecto­ris. Po 12 týd­nech te­ra­pie do­šlo k signi­fi­kantní­mu zvý­še­ní to­le­ran­ce zá­tě­že, ve­ri­fi­ko­va­né­mu opět po­dle zá­tě­žo­vé­ho tes­tu.

De­sign a sou­bor: Do stu­die by­li za­řa­zo­vá­ni pa­cien­ti s akut­ním ko­ro­nárním syndro­mem, s kli­do­vý­mi angi­nózní­mi symp­to­my v před­cho­zích 48 ho­di­nách se střed­ním až zvý­še­ným ri­zi­kem (po­zi­tiv­ní kardio­marke­ry ne­bo ST de­pre­se 0,1 mV ne­bo dia­be­tes melli­tus ne­bo TI­MI risk sco­re 3. Rando­mi­za­ce ra­no­la­zi­ne/pla­ce­bo pro­bí­ha­la co nej­dří­ve po hos­pi­ta­li­za­ci pro AKS v po­mě­ru 1 : 1. Ra­no­la­zi­ne/pla­ce­bo byl po­dá­ván zpo­čát­ku v infu­zi v dáv­ce 200 mg/hod po do­bu 1 ho­di­ny, dá­le v dáv­ce 80 mg/hod. Dáv­ka by­la re­du­ko­vá­na při pří­pad­ných ne­žá­dou­cích účin­cích, při re­nální insu­fi­cienci ne­bo při pro­dlou­že­ní QT–in­ter­va­lu. Intra­ve­nózní fá­ze te­ra­pie tr­vá 12–96 ho­din, po­tom je pa­ci­ent pře­ve­den na pe­ro­rální dáv­ky po 12 ho­di­nách, te­dy 2 den­ně. Ve­li­kost pe­ro­rální dáv­ky (1000, 750, 500, 375 mg 2krát den­ně) by­la opět ur­če­na po­dle to­le­ran­ce. Pe­ro­rální me­di­ka­ce je po­dá­vá­na do ukon­če­ní sle­do­vá­ní ve stu­dii. Ostat­ní te­ra­pie by­la stan­dard­ní po­dle stá­va­jí­cích guide­li­nes, včet­ně inva­zivní te­ra­pie a re­vasku­la­ri­za­ce.

Cel­kem by­lo za­řa­ze­no 6 560 ne­moc­ných ve 440 cent­rech v 17 ze­mích (včet­ně Čes­ké re­pub­li­ky). Prů­měr­ná do­ba sle­do­vá­ní by­la 348 dní.

Vý­sled­ky: Pri­már­ní cíl –  sta­no­ve­ní mí­ry úmr­tí z kardio­vasku­lárních pří­čin, sr­deč­ní in­farkt a ně­má ische­mie se sta­tis­tic­ky vý­znam­ně ne­li­ši­ly (21,8 % ra­no­la­zin, 23,5 % pla­ce­bo, ns, HR 0,92). Ra­no­la­zin sta­tis­tic­ky vý­znam­ně sní­žil po­čet ische­mických pří­hod (13,9 % vs 16,1 %, p = 0,30) při holte­rovském mo­ni­to­ro­vá­ní. Po 30 dnech měl ra­no­la­zin na­zna­če­ný trend i u pri­már­ní­ho cí­le (p = 0,055). Sta­tis­tic­ky signi­fi­kantně by sní­žen vý­skyt zhor­še­ní angi­ny pecto­ris o 23 % a nut­nos­ti na­vy­šo­vá­ní antiangi­nozní te­ra­pie o 19 %.

Vý­skyt ne­žá­dou­cích účin­ků byl po ra­no­la­zi­nu i pla­ce­bu stej­ný, což uka­zu­je na dob­rou sná­šen­li­vost pre­pa­rá­tů.

Zá­věr: Au­to­ři kon­sta­tu­jí, že stu­die po­tvr­di­la antiangi­nozní efekt ra­no­la­zi­nu.

V Čes­ké re­pub­li­ce by­lo za­řa­ze­no 392 ne­moc­ných. Po­dě­ko­vá­ní pat­ří všem ak­tiv­ním cent­rům, pře­de­vším ale 3 nej­lep­ším – Jih­la­va (MUDr. Klimsa), IKEM Pra­ha (MUDr. Ja­nek) a Kro­mě­říž (MUDr. Na­vrá­til).

COURA­GE

Cli­ni­cal Outco­mes Uti­li­sing percu­ta­neous co­ro­na­ry Re­vascu­la­ri­sa­tion and Aggressi­ve Guide­li­ne–dri­ven drug Eva­lua­tion.

Cíl stu­die: po­sou­dit stra­te­gii čas­né re­vasku­la­ri­za­ce angioplasti­kou a stentem pro­ti agre­siv­ní – pl­né – me­di­ka­men­tóz­ní léč­bě u ne­moc­ných se sta­bil­ní ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní.

De­sign a sou­bor: Za­řa­ze­no by­lo 2 287 ne­moc­ných s angi­nou pecto­ris a s pro­ká­za­nou ische­mií a s mi­ni­mál­ně 70% ste­nó­zou na ko­ro­nár­ní cé­vě. Pa­cien­ti by­li rando­mi­zo­vá­ni k angioplasti­ce (pří­pad­ně se stentem), ná­sle­do­va­né ma­xi­mál­ní me­di­ka­mentozní te­ra­pií ne­bo k ma­xi­mál­ní me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pii bez ko­ro­nár­ní in­ter­ven­ce. Do­ba sle­do­vá­ní by­la 2,5 až 7,0 let s prů­mě­rem 4,6 ro­ku.

Vý­sled­ky: Me­zi uve­de­ný­mi dvě­ma stra­te­gie­mi ne­byl shle­dán roz­díl, vý­skyt pri­már­ní­ho cí­le ??? (úmr­tí, ne­fa­tální IM ne­bo CMP) byl 211 (19 %) ve vět­vi s PTCA a 202 (18,5 %) na me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pii. Vý­skyt re­ci­di­vy in­fark­tu myo­kar­du byl sta­tis­tic­ky ne­významně vyš­ší ve vět­vi s PTCA (13,2 % vs 12,3 %), ob­dob­ně vý­skyt hospi­ta­li­za­cí pro ische­mickou pří­ho­du (12,4 vs 11,8 %).

Asi tře­ti­na ne­moc­ných rando­mi­zo­va­ných pou­ze k me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pii pod­stou­pi­la v prů­bě­hu stu­die re­vasku­la­ri­za­ci a pře­šla tak do vět­ve s plasti­kou. Ve vět­vi s úvod­ní angioplasti­kou po­tře­bo­va­lo bě­hem stu­die 21,1 % ne­moc­ných dal­ší re­vasku­la­ri­za­ci.

Zá­věr: Au­to­ři kon­sta­tu­jí, že me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pie bez angioplasti­ky by­la stej­ně účin­ná ja­ko stra­te­gie s oka­mži­tou angioplasti­kou u ne­moc­ných se sta­bil­ní for­mou ische­mické cho­ro­by sr­deč­ní. Na­víc 2/3 ne­moc­ných s me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pií v prů­bě­hu té­měř 5 let ne­po­tře­bo­va­la re­vasku­la­ri­za­ci. Zna­me­ná to, že u ne­moc­ných se sta­bil­ní for­mou ische­mické cho­ro­by sr­deč­ní by­chom mě­li léč­bu za­há­jit agre­siv­ní farma­ko­te­ra­pií, a te­pr­ve po­kud je ne­moc­ný na­dá­le sym­pto­ma­tic­ký při­stou­pit ke ko­ro­na­rogra­fii a angioplasti­ce.

Po­znám­ka: po zve­řej­ně­ní stu­die akcie fir­my Bo­ston Scienti­fic kles­ly z 15,22 USD na 14,22 USD (The New York Ti­mes 27. 3. 2007).

Prá­ce by­la vy­pra­co­vá­na v rám­ci Vý­zkum­né­ho zá­mě­ru MŠMT – MSM0021622402

prof. MUDr. Ji­ří Ví­to­vec, CSc., FESC¹

prof. MUDr. Jind­řich Špi­nar, CSc., FESC²

¹I. in­ter­ní kardioangio­lo­gická kli­ni­ka LF MU a FN U sv. An­ny, Br­no

²In­ter­ní kardio­lo­gická kli­ni­ka LF MU a FN Br­no, pra­co­viš­tě Bo­hu­ni­ce

jiri.vitovec@fnusa.cz