Pacient s B-CLL s anamnézou darování krvetvorných buněk nepříbuznému pacientovi – retrospektivní sledování vývoje nemoci a důsledky pro příjemc

Souhrn

Východiska:
Leukemie z dárcovských buněk (DCL) jsou relativně vzácnou, ale již dobře dokumentovanou komplikací transplantace krvetvorných buněk. Publikovány byly většinou situace, kdy DCL vzniká de novo u příjemce krvetvorných buněk.

Pozorování:
Popisujeme případ, kdy u dobrovolného nepříbuzného dárce Českého národního registru dárců dřeně (ČNRDD) došlo s několikaletou latencí po darování k rozvoji chronické lymfocytární leukemie (B-CLL). Z archivní DNA izolované krátce před darováním krvetvorných buněk bylo následně retrospektivně zjištěno, že subklinický klon CLL byl přítomný již v době darování, nicméně s ohledem na úmrtí nemocné krátce po transplantaci nemohlo dojít k případnému rozvoji DCL. Případ dobře dokumentuje dlouhou dobu od vzniku klonu B-CLL do plného rozvoje klinicko-laboratorní symptomatologie. Jsou diskutovány medicínské i etické otázky, které přináší izolovaná detekce hematologické malignity, ať již pouze u dárce, či pouze u příjemce.

Závěr:
Případ dokumentuje rostoucí riziko rozvoje nejrůznějších forem DCL, a tím dokládá nezbytnost dlouhodobého sledování dárců krve­tvorných buněk nejen z hlediska zdraví dárce, ale i z hlediska potenciálního rizika pro příjemce.

Klíčová slova:
leukemie z dárcovských buněk – chronická lymfatická leukemie – transplantáty – dárci

Úvod

Leukemie z dárcovských buněk (donor cell leukemia – DCL) je sice relativně vzácnou, ale dobře popsanou komplikací transplantace krvetvorných buněk (TKB). Poprvé byla dokumentována již v roce 1971 [1] a do současnosti bylo popsáno více než 50 případů [2–4]. Většina publikovaných případů popisuje vznik DCL de novo u příjemce krvetvorných buněk. Náš případ ale popisuje situaci, kdy u dobrovolného nepříbuzného dárce Českého národního registru dárců dřeně (ČNRDD) došlo s několikaletou latencí po darování k rozvoji chronické lymfocytární leukemie (B-CLL). Z archivní DNA bylo následně retrospektivně zjištěno, že subklinický klon CLL byl přítomný již v době darování, nicméně vzhledem k úmrtí příjemce časně po transplantaci nemohlo dojít k případnému rozvoji DCL. Případ dokumentuje jak dlouhou dobu od vzniku klonu B-CLL do plného klinicko-laboratorního obrazu, tak nezbytnost dlouhodobého sledování dárců krvetvorných buněk nejen z hlediska zdraví dárce, ale i z hlediska potenciálního rizika pro příjemce.

Popis případu

46letý muž, dlouholetý dárce krve, byl v roce 2006 odeslán transfuzním oddělením na Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň pro opakovaně zachycenou leukocytózu s lymfocytózou (KO: leukocyty 15,1 × 10⁹/L, Hb 135 g/l, trombo 182 × 10⁹/l. Diferenciální obraz: neutrofily 0,21; lymfocyty 0,76; monocyty 0,03; ojediněle Gumprechtovy stíny). Byla stanovena diagnóza B-CLL, st. I dle Raie s pakety uzlin v retroperitoneu a s nemutovanou sekvencí IgVH genů, čili šlo o prognosticky nepříznivou CLL. Od prosince 2006 bylo podáno celkem 5 cyklů chemoimunoterapie v kombinaci R-FC (rituximab, fludarabin, cy­klofosfamid), kterou bylo dosaženo kompletní remise trvající až do roku 2010. Již vstupně však bylo anamnesticky zjištěno, že nemocný byl od roku 1992 registrován jako dobrovolný nepříbuzný dárce kostní dřeně v Českém národním registru dárců dřeně (ČNRDD) v Plzni. O onemocnění dárce byl proto obratem informován ČNRDD, protože v září 2000, tedy 6 let před stanovením diagnózy CLL, byla dárci po lékařském vyšetření a stanovení jeho způsobilosti k odběru podle platných právních norem ČR [5] a mezinárodních doporučení [6,7] odebrána kostní dřeň, jež byla transplantována nepříbuznému příjemci, 50leté pacientce s diagnózou B akutní lymfoblastické leukemie. Pacientka však 18 měsíců po transplantaci zemřela v kompletní remisi na potransplantační komplikace, přičemž kontrolní vyšetření kostní dřeně 15 měsíců po transplantaci neprokázalo žádnou signifikantní patologii; archivní DNA z tohoto vzorku nebyla již bohužel k dispozici. Bylo zjištěno, že odběr kostní dřeně proběhl bez komplikací, dárce byl po darování dle tehdejších standardů Registru sledován 1 rok ve svém spádovém dárcovském centru a nebyla zjištěna žádná patologie. Následně jako dárce krve opět pravidelně daroval krev, přičemž ani zde nebyly do roku 2006 detekovány žádné klinické ani laboratorní patologie. Vzhledem k tomu, že u dárce byla k dispozici archivní DNA izolovaná z periferní krve v době odběru kostní dřeně, pokusili jsme se retrospektivně stanovit, nebyl-li klon B-CLL přítomen již v době darování. Analýza byla provedena dle již dříve publikované metodiky [8]. Stručně řečeno, byly navrženy klon-specifické primery amplifikující oblast FWR1 až CDR3 a tato oblast byla molekulárně vyklonována pro přípravu kvantifikačního standardu. Pro RQ-PCR detekci byla použita LNA-modifikovaná sonda pro rodinu VH3. Pomocí RQ-PCR byla na cDNA z období diagnózy a z období dárcovství štěpu amplifikována hledaná klonální sekvence. Jako kontrolní gen byl použit ABL. Pro výpočet relativní exprese IgVH byl použit vztah 2-DDCt. Z doby záchytu onemocnění však byla k dispozici pouze RNA, kterou není možné přímo kvantitativně srovnávat s archivní DNA pacienta (dárce) v době odběru. Proto bylo provedeno jen přímé srovnání archivní DNA dárce s DNA kostní dřeně již po chemoterapii, tedy z doby, kdy byl dle flowcytometrické analýzy přítomen již pouze 10% klon B-CLL. Výsledek (obr. 1) však přesto jasně prokázal, že u pacienta byl v periferní krvi již v době darování, tedy 6 let před klinickým rozvojem, jasně přítomen klon B-CLL.

Diskuze

Rozvoj leukemie po TKB obvykle představuje relaps původního onemocnění. Nicméně vzácně se může leukemie rozvinout i de novo z transplantovaných krvetvorných buněk dárce a pak hovoříme o tzv. leukemii z dárcovských buněk (DCL). S rozvojem molekulárních technik umožňujících jednoznačně stanovit původ leukemie bylo v posledních letech publikováno poměrně velké množství případů DCL a některé práce uvádějí až 5% incidenci [9]. V poslední době tato problematika vzbuzuje ještě větší pozornost, a to ze dvou důvodů. Jednak se alogenní TKB staly standardní procedurou i u pacientů starších 50 let, přičemž v případě příbuzenských transplantací jsou pak logicky starší i dárci (sourozenci). Jelikož incidence většiny hematologických malignit roste s věkem, tak by přirozeně mělo stoupat i riziko rozvoje DCL, ať již kvůli věku příbuzného dárce, či vlivem věku příjemce. Je-li podpůrným faktorem přirozeně snížená protinádorová imunita u starších příjemců a/nebo dárců, je však v tuto chvíli pouhou hypotézou a neexistují žádná publikovaná data podporující tuto teorii. Druhým faktorem je častější používání růstových faktorů granulopoézy (filgrastim, G-CSF) jako mobilizačního prostředku před odběry periferních krvetvorných buněk. V souvislosti s jeho podáváním se spekuluje o zvýšeném riziku rozvoje hematologických malignit [10,11]. Nicméně v rozsáhlých analýzách evropských či amerických registrů nebyla u dárců vystavených G-CSF potvrzena vyšší incidence hematologických malignit ve srovnání s běžnou populací [12,13]. V současnosti tedy nejsou žádné jednoznačné důkazy o možném zvýšeném výskytu malignit u dárců vystavených G-CSF, a tudíž ani neexistují data o případné vyšší incidenci DCL jako důsledku transplantace krvetvorných buněk dárce vystavených G-CSF. V našem případě však dárce daroval kostní dřeň, a nebyl tedy vystaven účinku G-CSF.

DCL je v zásadě možno rozdělit na 2 hlavní skupiny:

1. případy, kdy je malignita aktivně přímo transplantována od dárce;
2. případy, kdy se malignita rozvine až po transplantaci, a to pouze u příjemce [14].

V první skupině je maligní klon u dárce přítomen již v době darování, DCL u příjemce vzniká relativně krátce po transplantaci a tatáž malignita se dříve či později rozvíjí i u dárce. Typicky se jedná o indolentní lymfoidní malignity [14], což je pochopitelné, neboť ty mají obvykle delší dobu od detekce klonu k plnému klinicko-laboratornímu obrazu, a tudíž nejsou během předtransplantačního vyšetření dárce zjištěny. Ve druhé skupině k rozvoji malignity u dárce z nejrůznějších důvodů obvykle nikdy nedojde a ani maligní klon není zpravidla detekován, neboť v etiopatogenezi malignity hraje klíčovou roli alterované mikroprostředí kostní dřeně imunosuprimovaného příjemce. U těchto případů je typická delší doba od transplantace k detekci DCL, přičemž je zajímavé, že tento typ DCL představují takřka výhradně myeloidní hematologické malignity (AML, CML, MDS) a je spíše asociovaný s mladšími dárci [3,14].

U našeho případu nedošlo pro relativně časné úmrtí příjemce na potransplantační komplikace k rozvoji B-CLL u příjemce, nicméně, jak dokládá přítomnost klonu v době darování (obr. 1), v případě jejího vzniku by se jednalo jednoznačně o přímý přenos malignity. Případné srovnání jednotlivých dynamik rozvoje B-CLL u příjemce a dárce by bylo nesporně zajímavé a mohlo by přispět k poznání mechanizmu transformace (pre)maligních buněk dárce v rozdílném imunitním a genetickém prostředí příjemce [3].

Sala-Torra et al v souboru 12 případů DCL [14] popisují celkem 3 případy dokumentovaného přenosu CLL nepříbuzným dárcem. V jednom případě byla u dárce klinicky diagnostikována CLL již 2 roky po TKB, a přestože molekulární přítomnost CLL byla u příjemce zjištěna krátce po TKB, ke klinickému rozvoji došlo až po 12 letech. Naopak u druhého pacienta byla situace opačná – CLL se dříve rozvinula u příjemce. U posledního pacienta byl pouze detekován klon a další sledování nebylo pro časné úmrtí možné. Dva publikované případy přenosu CLL u sourozeneckých TKB nepodporují hypotézu vlivu rozdílného genetického prostředí a imunitního systému, neboť klinický průběh byl vždy podobný u příjemce i dárce, v jednom případě indolentní [15] a podruhé agresivní [16].

Detekce malignity u dárce či malignity z dárcovských buněk u příjemce přináší některé další závažné etické problémy týkající se nejen dárce, ale i příjemce. Primárně je na místě otázka, jak hluboce vyšetřovat dárce před vlastním darováním krvetvorných buněk. U příbuzných dárců pro pacienty s CLL či s rodinnou anamnézou CLL je doporučován sy­stematický screening neinvazivními citlivými metodami, jako je např. flowcytometrie lymfocytů periferní krve [16]. V případě zdravých nepříbuzných dárců však tento postup nelze univerzálně aplikovat a měl by být aplikován individuálně pouze u starších dárců s průkaznou rodinnou zátěží CLL. Ještě složitější je otázka informování a dalšího sledování dárce v případě, že se u příjemce jeho buněk rozvinula DCL. Z dosavadních dat je zřejmé, že ne u všech dárců vznikne stejná DCL jako u jejich příjemce [2,14], zvláště je-li dárcovskou leukemií u příjemce myeloidní malignita. I s ohledem na relativní vzácnost případů je logické, že univerzálně platná doporučení neexistují, obecně je na místě vždy přísně individuální přístup k informování dárce a pečlivé sledování s příslušnými fyzikálními i laboratorními vyšetřeními. Analogický postup by měl být zvolen i v případě příjemce, u jehož dárce je následně diagnostikována hematologická malignita.

Lze shrnout, že náš případ v souladu s literárními daty dokládá rostoucí frekvenci detekce nejrůznějších forem DCL. To jen podtrhuje nezbytnost dlouhodobého (několikaletého) prospektivního a jasně definovaného aktivního sledování dárců krvetvorných buněk, tak jak je vyžadováno českou legislativou [5] i doporučeními mezinárodních autorit [6,7]. V souvislosti s tím je potěšující, že od roku 2005 je politika sledování nepříbuzných dárců ČNRDD a příbuzných dárců prostřednictvím HOO FN Plzeň v plném souladu s těmito požadavky [17,18].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. Pavel Jindra

Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: jindra@fnplzen.cz

Obdrženo: 13. 9. 2011

Přijato: 7. 11. 2011