Časná integrace paliativní péče do standardní onkologické péče –  benefit, limitace, bariéry a druhy paliativní péče

Souhrn

Pacienti s pokročilými nádory trpí řadou tělesných symptomů a psychickým distresem, které negativně ovlivňují kvalitu života (quality of life – QOL). Paliativní péče je orientována na prevenci a léčbu utrpení a zlepšení QOL pacientů s pokročilým nevyléčitelným onemocněním. V onkologii je tradičně vnímána jako léčba po ukončení protinádorové terapie. V posledních letech se stále více rozvíjí koncept časné integrace paliativní péče do standardní onkologické praxe. V literatuře existuje množství dat podporujících koncept současné aplikace paliativní a onkologické péče. Časná integrace paliativní péče prokázala benefit v oblasti QOL, nálady, symptomů, čerpání zdravotní péče a celkového přežití. V přehledovém článku shrnujeme publikovaná data o přínosu a úskalích časné integrace paliativní péče. Dále je zmíněn model obecné a specializované paliativní péče integrovaný do onkologické praxe, jejich rozdíly a konsekvence.

Klíčová slova:
paliativní péče –  podpůrná péče –  onkologie –  pokročilé nádory –  přežití –  kvalita života

Úvod

Paliativní péče (palliative care –  PC) je v onkologii tradičně chápána jako přístup, který je indikován v pozdních stadiích nemoci po ukončení protinádorové terapie. V posledním desetiletí však vzrůstá evidence o pozitivním vlivu časného zahájení PC současně se standardní onkologickou léčbou (early integration of palliative care –  EPC) [1]. Dochází tak k posunu ve významu a vnímání konceptu PC. PC začíná být chápána jako důsledná prevence a léčba všech symptomů ovlivňujících kvalitu života (quality of life –  QOL) a utrpení, a to po celou dobu života s nevyléčitelnou nemocí, v průběhu protinádorové léčby i po jejím ukončení. Bylo publikováno několik studií, které prokázaly, že EPC vede ke zlepšení QOL, lepší kontrole symptomů, racionálnějšímu čerpání zdravotní péče a prodloužení života v lepší kvalitě [2]. EPC má pozitivní vliv i na pacientovy blízké a pečující. Náš přehledový článek shrnuje data o časné integraci PC do onkologie a promýšlí způsoby, jak zlepšit dostupnost PC v onkologické praxi.

Důvody pro integraci PC do onkologie (tab. 1)

Bolest a ostatní tělesné symptomy jsou významnou determinantou QOL. Z dostupných studií vyplývá, že léčba bolesti a ostatních symptomů není, i přes současné možnosti, dostatečná a velká čast onkologických pacientů zbytečně trpí [3,4]. Vedle tělesných symptomů je QOL ovlivněna také psychickými symptomy a chorobami. Do komplexního pojetí dále musíme zahrnout sociální, spirituální a existenciální faktory [5]. Všechny tyto složky poté formují prožívání života s nevyléčitelnou nemocí a vyrovnání se s touto situací (coping). Pro psychické symptomy platí podobné zásady jako pro symptomy tělesné. Adekvátní léčba všech symptomů a složek utrpení vyžaduje správné hodnocení, dostatek času a zkušeností. Zásadně důležitým faktorem pro stanovení plánu PC je pacientovo správné pochopení vlastního zdravotního stavu, tedy diagnózy, předpokládané prognózy a možného přínosu a rizik protinádorové léčby. Řada studií naznačuje, že onkologové v rutinní praxi své pacienty o předpokládané prognóze neinformují nebo odhad délky přežití a přínosu protinádorové léčby výrazně nadhodnocují [6– 9]. Důvodem může být snaha pacienta pozitivně namotivovat k onkologické léčbě a minimalizovat traumatický dopad nepříznivé prognostické informace na pacienta a jeho rodinu.

Z výše uvedného vyplývá, že úroveň komunikace o diagnóze a prognóze, kvalita léčby tělesných symptomů a úroveň psychické a sociální podpory, které jsou pacientům poskytovány v rámci rutinní onkologické péče, často nejsou optimální. Příčinou mohou být nedostatečné znalosti a praktické dovednosti, nedostatek času, nedostupnost ostatních nelékařských profesí (např. psychologa nebo pastoračního pracovníka) a nízká priorita, která je otázkám PC ze strany klinických onkologů věnována. Větší integrace PC do standardní onkologické péče je pokusem, jak tyto překážky překonat.

Publikovaná data o přínosu časného zapojení PC (tab. 2)

V posledních letech bylo publikováno několik prospektivních randomizovaných studií s kvalitní metodologií a statistickou silou k průkazu benefitu EPC. Za nejvýznamnější považujeme studie Temelové, Bakitase a Zimmermannové [10– 12].

Studie Bakitase et al [11] byla první prospektivní randomizovanou studií provedenou na výlučně onkologické populaci s propracovanou a kvalitní metodologií. Projekt nazvaný ENABLE (Education, Nurture, Advice, Before Life Ends) randomizoval 312 pacientů s metastatickými nádory k běžné péči a běžné péči kombinované s paliativní intervencí vedené sestrami specialistkami. V rámci paliativní intervence vedly sestry telefonické rozhovory zaměřené na edukaci a řešení problémů vztahujících se ke komunikaci, sociální podpoře, symptomům a plánování péče na konci života. Pacienti a pečující byli následně zváni k měsíčním návštěvám u paliativního specialisty. Studie prokázala vyšší QOL (p = 0,02), nižší intenzitu symptomů (p = 0,06) a sníženou depresivitu (p = 0,02) v paliativní oproti kontrolní skupině. V intervenční skupině byl také zaznamenán nesignifikantní trend k prodloužení přežití (14 vs. 8,5 měsíce, p = 0,14).

Temelová et al [10] randomizovali pacienty s metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (non small cell lung cancer –  NSCLC) k běžné péči a běžné péči s časnou specializovanou PC. Do studie bylo zařazeno 151 pacientů. Po 12 týdnech měli pacienti s EPC signifikantně lepší QOL (p = 0,03), byli méně depresivní a měli lepší náladu (p = 0,01). Pacienti v EPC skupině lépe porozuměli prognóze a volili méně častěji chemoterapii na konci života (9 vs. 50 %, p = 0,02), faktor, který může být zodpovědný za delší přežití. I přes menší agresivitu péče (p = 0,05) bylo přežití v intervenční skupině delší (11,6 vs. 8,9 měsíce, p = 0,02). Tato studie prokázala významný přínos EPC, kdy i přes nižší agresivitu léčby měli pacienti delší přežití při zachování vyšší QOL a lepší náladě. Předchozí data ukazují na to, že QOL a depresivita jsou nezávislé prediktory přežití u pacientů s NSCLC [13,14].

Studie Zimmermannové et al byla clusterová randomizovaná studie u pacientů s pokročilými malignitami různého původu (plicní, gastrointestinální, prsou, genitourinární a gynekologické) [12]. Jednalo se o pacienty s předpokládanou délkou života mezi 6 a 24 měsíci a randomizováni byli poměrem 1 : 1 do standardní onkologické péče anebo k péči paliativním týmem. Byly hodnoceny: QOL, symptomy, spokojenost s péčí vstupně a poté měsíčně po dobu čtyř měsíců. Primárním výsledkem bylo hodnocení změn QOL měřené tři měsíce od randomizace. Sekundárním výsledkem byla potom změna QOL ve čtyřech měsících od randomizace a ostatních parametrů ve třech a čtyřech měsících. Do studie bylo zařazeno 461 pacientů, celkem 393 z nich vyplnilo alespoň jeden kontrolní dotazník. Ve třech měsících od randomizace byl patrný nesignifikantní trend ke zlepšení QOL (p = 0,07) a signifikantní změna v QOL na jeho konci (p = 0,05) a spokojenosti s léčbou (p = 0,0003) ve prospěch paliativní skupiny. Symptomy nevykazovaly ve třech měsících změnu. Ve čtyřech měsících byl signifikantní rozdíl ve zlepšení všech parametrů ve prospěch paliativní skupiny.

Ke zhodnocení evidence o přínosu EPC bylo v posledních letech publikováno několik metaanalýz, které svými výsledky podpořily koncept EPC. Publikované studie, jejich metaanalýzy a přehledy prokázaly aplikovatelnost PC spolu se standardní onkologickou léčbou. Časné zařazení specializované PC vedlo ke zlepšení parametrů QOL, symptomů, spokojenosti pacientů a rodin, optimalizaci protinádorové terapie a menší agresivitě péče na konci života, celkovému snížení nákladů na léčbu a prodloužení přežití [15– 17].

Vzrůstající evidence o benefitu EPC vede k její podpoře celou řadou národních a mezinárodních onkologických společností (např. ČOS, ASCO, ESMO, AIOM) [18– 21]. Současně však vyvstává potřeba specifikace cílové skupiny pacientů a charakteru intervencí, ze kterých mají pacienti skutečný benefit. Na žádost ASCO provedl National Cancer Institute (NCI) zhodnocení studie Temelové et al [11] a dalších studií [22– 26]. Autoři zdůraznili, že benefit EPC byl prokázán zatím pouze pro konkrétní skupiny pacientů (ve studii Temelové et al se jednalo o pokročilé stadium karcinomu plic) a je potřeba dalšího výzkumu pro ověření přínosu tohoto přístupu pro další skupiny, diagnózy a stadia onkologických onemocnění [27].

Obecná a specializovaná PC a možnosti jejich integrace do onkologické praxe (tab. 3)

Podle komplexnosti intervencí bývá PC dělena na dvě úrovně –  obecnou a specializovanou [28,29]. Obecná PC je poskytována ošetřujícím lékařem, onkologem [30– 32]. Onkolog by měl být schopen hodnotit a léčit nejčastější tělesné symptomy, s pacientem hovořit o prognóze a cílech léčby a v případě potřeby efektivně zprostředkovat psychologickou, sociální a spirituální péči. Obecná PC by měla být součástí vzdělání a praxe klinického a radiačního onkologa. Návyky a zkušenosti jsou při dobře vedeném vzdělávání získatelné a naučitelné [33,34]. Pomáhají k tomu i dobře vedená a propracovaná doporučení a guidelines [35,36].

Specializovaná PC je poskytována specialistou v oboru paliativní medicína (paliatrem) a multidisciplinárním týmem, jehož členové jsou v oblasti PC speciálně vzděláni. Specializovaná PC by měla být dostupná pacientům, u kterých se nedaří při dobře aplikované obecné PC dosáhnout efektivního zmírnění jejich obtíží. Je určena např. pro pacienty s refrakterními symptomy, složitými a komplexními syndromy deprese, úzkosti a existenciálního distresu. V ideálním případě by měl být paliativní specialista konzultován u všech pacientů s pokročilým onemocněním. Po vstupním vyšetření a zhodnocení by byl stanoven plán komplexní onkologické PC a pacient by byl dále veden ošetřujícím onkologem nebo onkologem ve spolupráci s paliativním specialistou. To ovšem v současné době naráží na nedostatečnou dostupnost paliativních specialistů. Pokud je pacient léčen a sledován zároveň onkologem a paliativním specialistou, klade to velké nároky na dobrou koordinaci spolupráce mezi jednotlivými specialisty.

Bylo navrženo několik modelů spolupráce pro ambulantní a hospitalizační péči (tab. 4.) [37– 40]. Zjednodušeně lze charakterizovat tři základní formy spolupráce: model plné nezávislosti obou specializací, model častečného personálního a prostorového prolnutí a konečně plná integrace onkologie a PC. Každý model má své výhody a omezení. Modely oddělených specialistů jsou obecně pro pacienta nejnáročnější. Je nutných více návštěv různých specialistů, v různých časech a na různých místech (např. odlišných odděleních). To může být u pacientů v celkově špatném stavu velmi zatěžující a někdy logisticky zcela nereálné. Model částečné integrace představuje přechod mezi plnou integrací a oddělenými specializacemi. Většinou se jedná o částečné prostorové a personální propojení paliativních specialistů a onkologů. Může poskytovat výhody, ale jeho úspěch bude vždy záležet na tom, jak se podaří zkoordinovat péči mezi jednotlivými specialisty. Jako optimální model pro onkologii se jeví model integrovaný, kdy koordinace mezi specializacemi je nejjednodušší a pacient může být zhodnocen současně více specialisty na jednom místě a v jednom čase. Stanoví se komplexní plán péče a ten je upravován podle vývoje pacientova stavu.

Spolupráce různých specializací je vždy náročná. Je nutná pokora a vnímání pohledu jiných odborníků, jejich možností a schopností. Spolupráce mezi onkologem a paliativním specialistou může být, pokud se dobře nastaví a funguje, velmi efektivní a přínosná pro pacienta i jeho rodinu. Tento způsob spolupráce je však pozitivní i pro lékaře základního oboru. Onkologové se mohou z doporučení a postupů paliativních specialistů poučit a získat tak lepší dovednosti pro obecnou PC.

Bariéry časné integrace PC a možnosti jejich překonání

Bariér, které brání včasnému zařazení PC k protinádorové terapii, je několik [41,42]. Bariéra hlavní a nejpodstatnější je vlastní vnímání PC jako péče nastupující až ke konci života a realizované až po ukončení protinádorové terapie [43]. Druhá důležitá bariéra je vnímání vlastních schopností v podpůrné a PC mezi onkology. Obecně je podle různých dotazníkových přehledů mezi onkology vysoké přesvědčení o vlastních schopnostech řešení různých symptomů. Pokud se ovšem do přehledů a dotazníků zařadily konkrétní otázky na řešení klinických situací, bylo zjištěno, že úroveň znalostí a léčebného rozhodování není optimální. Zajímavé je srovnání dvou přehledových studií, které byly publikovány v rozmezí přibližně 20 let a které neprokázaly výrazné zlepšení symptomové kontroly v onkologické komunitě i přes rozšíření lékového portfolia a jeho dostupnosti [3,4].

Reálnou překážkou je malá dostupnost paliativních specialistů na onkologických pracovištích. Nejenom lékařů, ale i sester, psychologů, sociálních pracovníků a dalších.

Další možná bariéra, která ovlivňuje odeslání pacientů k včasné PC, jsou obavy lékařů z negativních konotací spojených s konceptem PC ze strany pacientů a jejich rodin. Podle celé řady studií je opak pravdou. Pokud pacienti s nevyléčitelnými nádory znají svou prognózu, lze při včasné a dobře vedené psychosociální podpoře vést pacienta po celou dobu nemoci. Dochází k lepší adherenci k terapii, lepšímu rozhodování o další léčbě, zvláště v posledních týdnech a měsících života a pacienti vykazují lepší psychický stav [44].

Hlavním faktorem v překonání výše uvedených bariér se jeví zlepšení vzdělávání v PC. Na úrovni pregraduálního vzdělávání je patrná nízká znalost studentů o možnostech a zaměření PC. Většina zemí s dobře propracovanou PC v současnosti do studijního kurikula všeobecného lékařství zařazuje povinné bloky v paliativní medicíně. V postgraduálním vzdělávání se jedná o větší přísun informací o PC ve všech základních oborech a další rozvoj specializovaného vzdělávání v oboru Paliativní medicína.

Shrnutí a perspektivy budoucího vývoje

Dostupné studie prokázaly benefit EPC pro pacienta i jeho blízké. Studie, které nabízely komplexní týmové přístupy s přímým vlivem na pacienta, prokázaly nejlepší výsledky a benefit. Budoucí studie EPC by měly mít dostatečně velké soubory a kvalitní metodologii, aby odpověděly na otázku, které parametry intervencí přinášejí klinický benefit, jaké diagnózy a stadia choroby skutečně profitují z EPC. Poskytování PC od stanovení diagnózy nevyléčitelného onemocnění současně s protinádorovou léčbou a dále po jejím ukončení představuje v kontextu onkologie významnou inovaci. Tento přístup zcela zapadá do konceptu individulizované onkologické péče, ve které se pozornost přesouvá od zaměření na nemoc k orientaci na pacienta [20].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Obdrženo: 3. 9. 2014

Přijato: 14. 3. 2015

MUDr. Marek Sochor

Komplexní onkologické centrum

Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: sochor.marek73@gmail.com