Aktuality z odborného tisku

Impact on Overall Survival of the Combination of BRAF Inhibitors and Stereotactic Radiosurgery in Patients with Melanoma Brain Metastases

Wolf A, Zia S, Verma R et al.

J Neurooncol 2016; 127(3): 607– 615. doi: 10.1007/ s11060-016-2072-6. PubMED PMID: 26852222.

Mozkové metastázy se vyskytují asi u 25– 50 % nemocných s maligním melanomem. Jedná se o pacienty se špatnou prognózou. Celkové přežití (overall survival –  OS) se pak pohybuje mezi třemi až šesti měsíci od stanovení diagnózy mozkových metastáz. Přibližně 20– 50 % úmrtí pacientů s maligním melanomem je ve skutečnosti spojeno s intrakraniálním metastatickým procesem. Pacienti, kteří podstupují stereotaktickou radiochirurgii pro mozkové metastázy maligního melanomu a jsou nositeli BRAF mutace a současně léčeni inhibitory BRAF, mají však významně lepší OS ve srovnání s těmi, u kterých mutace nebyla prokázána. Léčba stereotaktickou radiochirurgií zvyšuje OS na 5– 11 měsíců. Analýza zahrnovala údaje o 80 pacientech s metastatickým onemocněním, kteří byli léčeni stereotaktickou radiochirurgií v letech 2012– 2015. Pacienti s pozitivní mutací BRAF (n = 35) byli léčeni inhibitorem BRAF, ostatní pak absolvovali terapii nejčastěji s ipilimumabem, nivolumabem nebo pembrolizumabem. Ačkoli medián OS od první stereotaktické radiochirurgie byl 6,7 měsíce, u pacientů s mutací BRAF léčených inhibitory BRAF dosahoval medián OS 11,2 měsíce v porovnání s pouhými 4,5 měsíce u těch, kde tato mutace nebyla potvrzena (p = 0,003). OS pacientů nesoucích BRAF mutaci a léčených inhibitorem BRAF spolu s radiochirurgií bylo 54 % v 6 měsících a 41 % ve 12 měsících, zatímco u pacientů bez BRAF mutace bylo OS výrazně nižší, a to 28 % v 6 měsících a 19 % v 12 měsících.

Diabetes, Metformin and Incidence of and Death from Invasive Cancer in Postmenopausal Women: Results from the Women‘s Health Initiative

Gong Z, Aragaki AK, Chlebowski RT et al.

Int J Cancer 2016; 138(8): 1915– 1927. doi: 10.1002/ ijc.29944. PubMED PMID: 26616262.

Asociací mezi rizikem vzniku zhoubného nádoru, diabetem mellitu a užíváním metforminu se zabývala mezinárodní studie WHI (Women‘s Health Initiative). Do této studie bylo zařazeno celkem 145 826 postmenopauzálních žen, z nichž bylo pro diabetes mellitus léčeno 8 484, 1 100 z nich užívalo metformin a 4 106 bylo léčeno jinými druhy antidiabetik, ostatní pa­cientky nebyly léčeny vůbec či terapie nebyla známa. Při mediánu sledování 15 let měly ženy s diabetem o 13 % vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru (HR 1,13; p < 0,001) v porovnání s pacientkami bez diabetu (p < 0,001). Ženy diabetičky pak měly o 37 % vyšší riziko (HR 1,37) pro vznik nádoru zažívacího traktu a peritonea ve srovnání s těmi, které diabetes diagnostikován neměly (p < 0,001). U diabetiček byla také vyšší pravděpodobnost úmrtí na zhoubné nádorové onemocnění (HR 1,46; p < 0,001). Dále bylo zjištěno menší riziko úmrtí na zhoubné nádorové onemocnění pro uživatele metforminu ve srovnání s uživateli jiných léků (HR 1,08 vs. 1,45; p = 0,007). Nižší riziko invazivních nádorů spojené s užíváním metforminu bylo pak vázáno na delší podávání. Závěrem autoři konstatují, že postmenopauzální ženy s diabetem jsou vystaveny vyššímu riziku vzniku zhoubných nádorů a úmrtí na ně. Pacientky dlouhodobě užívající metformin pak mohou mít nižší riziko vzniku některých druhů zhoubných nádorů ve srovnání s uživateli jiných antidiabetik.

Effect of Chemoradiotherapy vs Chemotherapy on Survival in Patients with Locally Advanced Pancreatic Cancer Controlled after 4 Months of Gemcitabine with or without Erlotinib: the LAP07 Randomized Clinical Trial

Hammel P, Huguet F, van Laethem JC et al.

JAMA 2016; 315(17): 1844– 1853. doi:10.1001/ jama.2016.4324. PubMED PMID: 27139057.

LAP07 je mezinárodní open-label randomizovaná studie fáze III zahrnující 449 pa­cientů léčených v letech 2008– 2011 pro lokálně pokročilý karcinom pankreatu. Celkem 223 pacientů bylo randomizováno do ramene s podáváním gemcitabinu 1 000 mg/ m² 1krát týdně, 219 pacientů pak bylo léčeno kombinací gemcitabinu 1 000 mg/ m² 1krát týdně + 100 mg/ den erlotinibu. Pokud po čtyřech měsících indukční terapie nedošlo k progresi, pak byli pacienti randomizováni do ramene léčby se stejnou chemoterapií (n = 136) nebo chemoradioterapií (54 Gy, 30denní frakce více než šest týdnů) v kombinaci s kapecitabinem 800 mg/ m² 2krát denně (n = 133). Medián follow-up byl 36,7 měsíce, medián celkového přežití (overall survival –  OS) v rameni s chemoterapií a chemoradioterapií byl shodný (16,5 vs. 15,2 měsíce; HR 1,03; p = 0,83). Přežití bez progrese bylo stejné v obou skupinách (HR 0,78, 95% CI 0,61– 1,01; p = 0,06). Medián OS u pacientů léčených gemcitabinem byl 13,6 měsíce (95% CI 12,3– 15,3 měsíce) a 11,9 měsíce (95% CI 10,4– 13,5 měsíce) pro pacienty léčené kombinací gemcitabin/ erlotinib (HR 1,19; 95% CI 0,97– 1,45; p = 0,09). Závěrem autoři konstatují, že není signifikantní rozdíl mezi podáváním chemoterapie gemcitabinem v porovnání s gemcitabinem/ erlotinibem. Stejně tak se v OS neliší podávání gemcitabinu v porovnání s chemoradioterapií. Vzhledem k času sledování nebyly do analýzy zahrnuty současně podávané režimy FOLFIRINOX a gemcitabin/ nab-paclitaxel.

Adjuvant Endocrine Therapy for Women with Hormone Receptor-Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Ovarian Suppression

Burstein HJ, Lacchetti C, Anderson H et al.

J Clin Oncol 2016; 34(14): 1689– 1701. doi: 10.1200/ JCO.2015.65.9573. PubMED PMID: 26884586.

V květnovém čísle JCO bylo vydáno doporučení týkající se ovariální suprese u premenopauzálních pacientek s hormonálně pozitivním karcinomem prsu. Dvě prospektivní studie zkoumající potlačení ovariálních funkcí společně s léčbou tamoxifenem sice neprokázaly celkový klinický přínos, nicméně u velké skupiny žen s vyšším rizikem recidivy přidání ovariální suprese ke standardní adjuvantní léčbě tamoxifenem nebo inhibitorem aromatázy vede ke zlepšení přežití pacientek bez známek onemocnění a prodlužuje interval do vzdálené recidivy ve srovnání se samotným tamoxifenem. Potlačení ovariální funkce je však v porovnání se samotným tamoxifenem spojeno s podstatným zvýšením menopauzálních symptomů, sexuální dysfunkce a snížením kvality života.

Přesto panel odborníků doporučuje, aby pacientky s vyšším rizikem recidivy kromě adjuvantní endokrinní terapie měly suprimovány ovariální funkce, zatímco pacientky s nižším rizikem nikoliv. U žen s karcinomem prsu stadia II nebo III, které jsou indikovány k adjuvantní chemoterapii, by měly být ovariální funkce potlačeny společně s užíváním endokrinní terapie. Panel doporučuje, aby i některým ženám stadia I nebo II s vyšším rizikem recidivy, u kterých je zvažována chemoterapie, byla nabídnuta ovariální suprese spolu s endokrinní terapií. Ženy s karcinomem prsu stadia I, u kterých není adjuvantní chemoterapie indikována, by ovariální supresi podstupovat neměly, stejně jako ženy s negativními lymfatickými uzlinami a velikostí tumoru pod 1 cm.

Associations between Serum Vitamin D and Adverse Pathology in Men Undergoing Radical Prostatectomy

Nyame YA, Murphy AB, Bowen DK et al.

J Clin Oncol 2016; 34(12): 1345– 1349. doi: 10.1200/ JCO.2015.65.1463. PubMED PMID: 26903577.

Autoři následující analýzy se zabývali otázkou, zda je nízká sérová hladina vitaminu D spojena se zvýšeným rizikem agresivního typu karcinomu prostaty. Cílem této studie bylo stanovit vztah mezi nepříznivým histologickým nálezem v době radikální prostatektomie a sérovou hladinou 25-hydroxyvitaminu D (25-OH D). V období 2009– 2014 z celkového počtu 1 760 zdravých mužů, kteří podstoupili screening rakoviny prostaty, jich celkem 190 podstoupilo radikální prostatektomii. U 87 z nich (45,8 %) byl po radikální prostatektomii diagnostikován nepříznivý histologický nález a současně u nich byla prokázána nižší střední hodnota sérové koncentrace 25-OH D (22,7 v 27,0 ng/ ml; p = 0,007) v porovnání s ostatními muži studované skupiny. Deficit sérového 25-OH D je spojen se zvýšenou pravděpodobností nepříznivého histologického nálezu u mužů s lokalizovaným onemocněním karcinomem. Závěrem autoři konstatují, že u mužů s lokalizovaným karcinomem prostaty, zejména s nízkým nebo středním rizikem, může vitamin D sloužit jako důležitý bio­marker agrese onemocnění.

Acupuncture as an Integrative Approach for the Treatment of Hot Flashes in Women With Breast Cancer: a Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial (AcCliMaT)

Lesi G, Razzini G, Musti MA et al.

J Clin Oncol 2016; 34(15): 1795– 1802. doi: 10.1200/ JCO.2015.63.2893. PubMED PMID: 27022113.

Cílem studie AcCliMaT publikované v březnu v JCO bylo zhodnotit účinnost akupunktury v ovlivnění návalové symptomatologie („hot flashes“) u žen s karcinomem prsu. Prospektivní multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie srovnávala akupunkturu společně s tzv. self-care, tj. zvýšenou péčí o sebe sama, v porovnání pouze se „self-care“ přístupem. Z důvodu absence standardů v managementu klimakterického syndromu byla týmem lékařů vytvořena brožura informující o dietních opatřeních, fyzické aktivitě, případně o psychologické podpoře v terapii klimakterického syndromu. Celkem 190 žen s karcinomem prsu bylo randomizováno 1 : 1. Obě skupiny obdržely brožuru s informacemi o klimakterickém syndromu společně s informací o managementu klimakterického syndromu, který měly dodržovat 12 týdnů. Skupina pacientek randomizovaná do ramene s akupunkturou absolvovala tuto terapii v délce 10 tradičních akupunkturních sezení, která zahrnovala vpichování akupunkturních jehel do předdefinovaných akupunkturních bodů. Primárním výstupem bylo sledování hot flash skóre na konci léčby. Sekundárním výstupem pak bylo hodnocení dalších klimakterických symptomů a kvality života měřených prostřednictvím Greene Climacteric a Menopause Quality of Life škál. Pacientky byly sledovány ještě šest měsíců po ukončení studované terapie. Celkem 105 pacientek bylo sledováno v rameni „self-care“, 85 žen absolvovalo navíc akupunkturu. Akupunktura společně se „self-care“ byla spojena s výrazně nižším hot flash skóre po ukončení terapie (p < 0,001) a po třech a šesti měsících po ukončení léčby (p = 0,0028, resp. 0,001). Akupunktura byla také spojena s menším počtem dalších klimakterických symptomů a vyšší kvalitou života v oblasti fyzikální i psychosociální (p < 0,05). Závěrem autoři konstatují, že akupunktura v souvislosti se zvýšenou péčí o sebe je efektivní integrativní přístup pro kontrolu návalů horka a zlepšení kvality života u žen s karcinomem prsu. Bohužel v textu studie není uvedeno, jaká opatření přesně zahrnovalo rameno „self-care“, a jistou slabinou protokolu bude i obtížná verifikace compliance standardního protokolu „self-care“ pacientkami. V roce 2010 byla však v JCO publikována malá randomizovaná studie porovnávající efektivitu venlafaxinu a akupunktury v terapii vazomotorických symptomů pacientek s hormonálně pozitivním karcinomem prsu. Podle autorů této studie se akupunktura zdá být ekvivalentní k lékové terapii u těchto pacientek. Je to bezpečná a efektivní terapie ke kontrole sekundárních vazomotorických příznaků při dlouhodobém použití antiestrogenní hormonální terapie u pacientek s karcinomem prsu, uzavírají autoři. (Walker EM, Rodriguez AI, Kohn B et al. Acupuncture versus venlafaxine for the management of vasomotor symptoms in patients with hormone receptor-positive breast cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010; 28(4): 634– 40. doi: 10.1200/ JCO.2009.23.5150.)

Has the Incidence of Brain Cancer risen in Australia since the Introduction of Mobile Phones 29 Years Ago?

Chapman S, Azizi L, Luo Q et al.

Cancer Epidemiol 2016. pii: S1877– 7821(16)30050-9. doi: 10.1016/ j.canep.2016.04.010. PubMED PMID: 27156022.www.medscape.com/viewarticle/863222#vp_1. Published 12. 5. 2016.

Velká epidemiologická analýza provedená v Austrálii sledovala souvislost mezi používáním mobilních telefonů a zhoubnými mozkovými nádory. Ve studii bylo hodnoceno 19 858 mužů a 14 222 žen s diagnózou zhoubného nádoru mozku zjištěnou v Austrálii v letech 1982– 2012. Výsledky ukazují, že výskyt zhoubných nádorů mozku se během sledovaného období nezvýšil, s výjimkou skupiny nemocných ve věku 70– 84 let. V této skupině se však výskyt nádorů mozku začal zvyšovat již v roce 1982, tedy před zavedením mobilních telefonů. Použití mobilních telefonů se v průběhu posledních 20 let dramaticky zvýšilo z přibližně 9 % v roce 1993 na 90 % v současné době. Nicméně incidence dle věku v průběhu posledních 30 let stoupla u mužů (p < 0,05) jen nepatrně a u žen (p > 0,05) zůstala stabilní. Celkově nelze zvýšení výskytu zhoubných nádorů mozku považovat za slučitelné s prudkým nárůstem používání mobilních telefonů. „Záření z mobilních telefonů je neionizační, takže je velmi nepravděpodobné, že způsobuje rakovinu,” uvedl pro webový portál Medscape Simon Chapman, emeritní professor University of Sydney v Austrálii. Mírné zvýšení pozorované u mužů lze vysvětlit vyšším výskytem v nejstarší věkové skupině. „V průběhu času neexistuje žádný vzestup v mladších věkových skupinách, a současně je vyšší výskyt v nejstarších věkových skupinách,” vysvětlil prof. Chapman. „Počáteční růst zhoubných nádorů mozku v nejstarší věkové skupině předcházel zavedení mobilních telefonů, nelze jej tedy takto vysvětlit,” dodal dr. Chapman.

Nicméně další odborník, který zkoumal spojení mezi používáním mobilních telefonů a zhoubnými nádory mozku, nemá pocit, že tyto výsledky jsou průkazné. „V našich výzkumech jsme zjistili zvýšené riziko pro vznik high-grade gliomů, a to vč. nejvíce agresivního typu, multiformního glioblastomu stupně IV, a používání bezdrátových telefonů,” říká Lennart Hardell, MD, PhD, z Kliniky onkologie Univerzitní nemocnice v Örebro ve Švédsku. „Kromě toho je riziko nejvyšší u nádorů čelních a spánkových laloků,tj. oblastí s nejvyšší expozicí elektromagnetickému záření při používání mobilního telefonu,” uvedl. „Studie dr. Chapmana a jeho kolegů neinformuje o incidenci high-grade gliomů nacházejících se v temporálním nebo frontálním laloku, takže se obávám, že jejich výzkum není příliš informativní. Hodnocení všech typů mozkových nádorů, bez ohledu na lokalitu, neumožňuje jakékoliv závěry,” zdůraznil dr. Hardell.

V posledních letech bylo provedeno přibližně 30 epidemiologických studií, které se snažily vyhodnotit souvislost mezi používáním mobilních telefonů a rizikem mozkových nádorů a slinné žlázy, vč. množství experimentálních studií zahrnujících buněčné kultury a zvířecí modely. Ačkoliv ně­kte­rým se souvislost zvýšeného rizika vzniku mozkových nádorů s používáním mobilních telefonů prokázat podařilo, jiným nikoliv.

Články vybrala a komentovala

MU Dr. Jana Halámková, Ph.D.

Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno