VÝVOJOVÁ DYSFÁZIE – DIAGNOSTICKÁ VÝCHODISKA Z PRAXE KLINICKÉHO LOGOPEDA A PSYCHOLOGA

Súhrn

Daný článek se snaží o krátký vhled do problematiky vývojové dysfázie. Téma je velmi rozsáhlé a není možné jej v rámci daného sdělení plně obsáhnout. Cílem je však ukázat na možnosti logopedické diagnostiky a diferenciální diagnostiky, využívání některých vývojových škál a testů vhodných pro práci klinického logopeda. Právě užívání škál a testových baterií umožňuje lépe sledovat vývoj postižení v čase a umožňovat tak přesnější zacílení terapie. V neposlední řadě také pomáhá získávat cenné informace pro výzkumnou oblast.

Klíčová slova:

vývojová dysfázie – diagnostika – diferenciální diagnostika – MKN-10 – DSM-V – škály – testové baterie

Vývojová dysfázie. MKN-10, DSM-V

V logopedické terminologii se nejčastěji setkáváme s označením vývojová dysfázie. Tento název podporuje i řada foniatrů a neurologů. Již ze samotného názvu tak vyplývá, že se jedná o poruchu řeči (dys-), u dítěte (vývojová) a dá se zařadit do kategorie dalších dysfunkcí nebo ztráty funkcí v rámci lékařské/zdravotnické terminologie (Dlouhá et al., 2017).

Při diagnostice vývojové dysfázie postupujeme dle MKN-10, která užívá označení expresivní a receptivní porucha řeči a řadí je mezi poruchy psychického vývoje. V této souvislosti je nutné, aby daná porucha vznikla již v raném dětství, zahrnovala postižení ve vývoji funkcí, které mají vztah k biologickému zrání CNS a mají stálý průběh bez remisí a relapsů. Časté je postižení prostorové orientace a motorické koordinace. Dané postižení se mnohokrát s přibývajícím věkem zmírňuje. Drobnější obtíže však obvykle přetrvávají i do dospělého věku. U expresivní poruchy řeči je schopnost užívat mluvenou řeč pod úrovní mentálního věku dítěte a schopnost chápání je normální. Poruchy artikulace nemusí být vždy přítomné. Při receptivní poruše řeči je chápání řeči pod úrovní mentálního věku dítěte a téměř vždy je významně porušena expresivní řeč (pozn. tuto problematiku detailně rozvádí Pospíšilová v nově vydané publikaci Kompedium klinické logopedie [Neubauer et al., 2018], kde upozorňuje již na chybný překlad dané poruchy a současně porovnává uchopení diagnózy jednotlivými klasifikačními systémy s ohledem na aktuální neurofyziologické poznatky).

Ve své praxi se často setkáváme se smíšenými formami vývojové dysfázie, kdy je receptivní složka řeči porušena v pásmu mírném až těžkém. A právě mírné narušení receptivní složky řeči může unikat větší pozornosti, ať už samotným rodičům, či jiným dospělým, se kterými dítě přichází do kontaktu.

Expresivní a receptivní poruchy řeči se mohou vyskytovat v komorbiditě s jinou diagnózou, pak hovoříme o kombinované narušené komunikační schopnosti, kdy je nutné uvést obě diagnózy, přičemž jako první se uvádí ta, která má výraznější klinický obraz (Richterová, 2018).

Dle MKN-10 je možná kombinace vývojové dysfázie a poruchy plynulosti řeči, dysartrie, dyspraxie, elektivního mutismu a ADHD aj. Užívání tohoto diagnostického manuálu však vylučuje kombinaci této diagnózy s prostým opožděným vývojem, mentálním postižením a poruchami autistického spektra (PAS). V rámci diferenciální diagnostiky je pak důležité odlišení od získané afázie s epilepsií (Landauův-Kleffnerův syndrom) a jazykového opoždění způsobeného ztrátou sluchu. Je tedy nutné, aby byly tyto děti současně odborně vyšetřeny specialistou v oboru neurologie a foniatrie. V rámci diferenciální diagnostiky je však vhodné brát v úvahu i skutečnost, že u dětí s vývojovou dysfázií může docházet k nízkým výkonům v inteligenčních testech, sekundárně daných podstatou poruchy. Z našeho pohledu je pak významná funkční využitelnost intelektu. I přes dobrou úroveň intelektu v názorových subtestech může být u dítěte s těžkou formou vývojové dysfázie (s převahou obtíží v receptivní složce) míra pomoci srovnatelná jako u jedinců s mentálním postižením.

V klinické praxi narážíme na to, že současný diagnostický manuál (který je pro zdravotníky závazný) je již zastaralý a nereflektuje aktuální vědecké poznatky. Ocitáme se tak pro nás v „nekomfortním“ meziobdobí, kdy manuál MKN-10 již zcela neplatí a MKN-11 ještě neplatí. Tento problém výrazně vystupuje v rámci diferenciálního odlišení autismu a dysfázie. Podle DSM-V (Raboch et. al., 2018) je možná komorbidita autismu a vývojové dysfázie a z naší zkušenosti tak i někteří pedopsychiatři v rámci své praxe postupují. Jiní odborníci však komorbiditu vylučují a hovoří o pervazivní vývojové poruše (Dlouhá et al., 2017). Například Krejčířová (in Dlouhá et al., 2017) zdůrazňuje, že závažná porucha řeči je jedním ze tří hlavních diagnostických kritérií autismu a je jedním ze symptomů bazálního sociálního deficitu. V praxi pak bývá diagnóza vývojová dysfázie stanovena nejčastěji foniatrem a autismus pedopsychiatrem, což z našeho pohledu může rovněž způsobovat rozdíly v samotné diagnóze. Tato diagnostická nejednotnost však často způsobuje v „terénu“ určitý diskomfort a rozladění na straně samotné rodiny dítěte s dysfázií. Pokud je u dítěte diagnostikována vývojová dysfázie, spadá pod SPC logopedické, v případě, že je u dítěte autismus, je přiřazeno do SPC pro děti s PAS. Stává se, že dítě tak putuje z jednoho školského zařízení do druhého a zpět na základě „měnící se“ diagnózy podle toho, kterého odborníka navštíví. Je otázkou, zda by současné přiznání komorbidity dysfázie a autismu v připravované MKN-11 „neusnadnilo“ následnou péči o tyto děti.

Pospíšilová (2018) zdůrazňuje přesné definování pragmatické komunikační poruchy a vývojové dysfázie, které by mohlo napomoci k diferenciálnímu odlišení od PAS. Jako možnou cestu vidí Test pragmatického jazyka (Test of Pragmatic Language, TOPL-2), kterou ověřuje na české populaci v rámci vlastní praxe.

Pro lepší názornost v rozdílech mezi vývojovou dysfázií a PAS uvádíme tabulku 1, ve které jsme se pokusili definovat základní pozorovatelná kritéria rozdílů těchto dvou diagnóz s využitím Posuzovací škály dětského autismu – CARS2 (Schopler et al., 2018).

Testy a škály

Obecně platí, že pro co nejpříznivější prognózu dané poruchy je zásadní včasné zachycení dětí s rizikem, ale i bez něj. Z tohoto důvodu je nutné, aby byli kliničtí logopedové připraveni přijímat děti již od nejútlejšího věku a pracovat s nimi.

Diagnostiku vývojové dysfázie dále stěžuje poměrně variabilní klinický obraz, daná porucha řeči bývá často spojena s dalšími kognitivními deficity, které nemusejí být přítomny u všech dětí. Jak uvádí Krejčířová (in Dlouhá et al., 2017), v některých případech může být porucha řeči přímým důsledkem základní neuropsychologické dysfunkce, jako je tomu např. u poruchy sluchové percepce nebo poruchy verbální paměti. V jiných případech jde o deficity, které jsou funkčně relativně nezávislé, avšak vyžadují cílenou terapii (např. vizuoprostorové poruchy). U dětí s vývojovou dysfázií se tak setkáváme s poruchami percepce (zejména verbální sluchovou agnózií, fonologickými poruchami, s deficity ve vnímání sekvencí, zpomaleným tempem zpracování verbálních podnětů, obtížemi s diskriminací apod.), s poruchami pozornosti, paměti (zejména krátkodobé verbální paměti, pracovní paměti, tzv. artikulační smyčka), s deficity exekutivních funkcí a integračních dovedností, motorickou neobratností a vizuoprostorovými obtížemi.

Pro samotnou logopedickou diagnostiku vývojové dysfázie je stěžejní právě vyšetření řeči u dítěte, a to jak exprese, tak porozumění ve vztahu k jeho adaptivnímu fungování. Informace od rodičů mohou být v této souvislosti velmi zkreslené a je na nás, abychom byli schopni zjistit vývojový stupeň řeči (velmi často se stává, že dítě rozumí danému slovu / slovní instrukci jen v určitém kontextu, a rodič tak nemusí deficity v porozumění u dítěte rozpoznat).

V klinické logopedii není standardizovaný test řeči, který by bezpečně určil danou diagnózu – jen pro srovnání, pro diagnostiku PAS jsou k dispozici dva standardizované testy CARS2 (Schopler et al., 2018) a ADOS-2 (Lord et al., 2014). Jak uvádí Pospíšilová (Neubauer et al., 2018), v současné době probíhá standardizace testu receptivní slovní zásoby Peabody Picture Vocabulary Test. Jeho využívání v klinické praxi nám dle našeho pohledu může významně usnadnit stanovení dané diagnózy.

Jako výhodné se jeví používání vývojových škál. I klinický logoped může po zaškolení využívat Bayleyové škály (2006) určené pro děti do tří let věku (pozn. její třetí verze však ještě nemá na rozdíl od svého druhého zpracování české normy). Administrací mentální, motorické škály a škály chování tak získá cenné informace o aktuálním vývoji dítěte a míře poruchy. Současně tak může lépe plánovat terapeutické postupy a intervence směřované k rodině dítěte. Určitou nevýhodou dané škály je však menší počet položek ke zjištění úrovně řeči.

V naší praxi se nám osvědčilo (i pro děti s vývojovou dysfázií) používání Edukačního hodnotícího profilu dítěte s poruchou autistického spektra pro děti 0–7 roků (Čadilová, Žampachová et al., 2012), jež je schopen poměrně snadno zmapovat jednotlivé složky osobnosti dítěte (zejména sociální a emoční vývoj, receptivní a expresivní řeč, hru, jemnou a hrubou motoriku, imitační chování, sebeobsluhu) a pomoci tak nastavit efektivní terapeutický plán. Nevýhodou této metody je pak možný významný rozptyl v rámci jednotlivých položek (tj. hodnocení, když dítě plní dané položky konstantně a mezi vývojovým potencionálem). Současně máme zkušenost s mírným nadhodnocováním výsledků zejména v oblasti receptivní řeči.

Token test (Bolcekova et al., 2015), který obsahuje zvlášť verzi pro děti a dospělé, je považovaný za jednoduchou, krátkou a psychometricky nenáročnou metodu. Tento test se dočkal již standardizace pro českou populaci a primárně umožňuje hodnocení porozumění mluvené řeči. Jeho administrace nám poskytuje také informace o kvalitě pozornosti, soustředění se na verbální informaci a kapacitě pracovní verbální paměti.

Ke zjištění percepčně motorických schopností je pak vhodné využívat některé kresebné techniky, které poměrně snadno umožní zjistit potřebné informace. Mezi nejpoužívanější patří Test obkreslování (Matějček, Vágnerová, 1992) a Kresba postavy (Šturma, Vágnerová, 2010). U dětí s vývojovou dysfázií tak nacházíme typické znaky, které nám pomáhají ke stanovení diagnózy a následně pak ke sledování průběhu vývoje poruchy (např. grafomotorika je na nižší vývojové úrovni než odpovídá chronologickému věku dítěte, významná disproporcionalita v provedení, obtíže s umístěním na ploše papíru, s napojováním jednotlivých částí, přetažené a nedotažené linie, zdvojování čar, třes). Obecně platí, že kresba bývá u „zdravých“ dětí oblíbená a žádaná aktivita, což se často netýká dětí s vývojovou dysfázií, u nichž jsou v rámci vyšetření patrné projevy strachu z neúspěchu až po úplné odmítání kresby (pozn. u dětí s PAS pak mnohdy nacházíme lepší výsledky v testech na obkreslování než při samotné kresbě lidské postavy, kterou častokrát negují).

V této souvislosti je vhodné taktéž vyšetření citlivosti v oblasti rukou, vyloučení přítomnosti některých primárních reflexů (např. palmární reflex, asymetrický-tonický šíjový reflex, rooting reflex, tonický-labyrintový reflex), které mohou ovlivňovat kvalitu grafomotoriky (Blythe, 2012, Volemanová, 2013).

Ke zjištění zrakové percepce pak můžeme použít např. Vývojový test zrakového vnímání od Frostigové, který je určený dětem od čtyř do osmi roků (Krejčířová, Říčan, 2016), Reverzní test (Edfeldt, 1992) či Test zrakového vnímání a soubor pracovních listů pro rozvoj zrakového vnímání (Felcmanová, 2017), (pozn: test je možné využívat po absolvování školícího kurzu).

V našich podmínkách je hojně využívaný Test laterality (Žlab, Matějček, 2000), který zjišťuje laterální preferenci a dominanci ruky a oka, a doplňkové úkoly na zjištění laterality nohy a ucha. Jako přínosnější se však jeví využívání testů na nedostatky „midline crossing“ – např. Test QHP (quantification of hand preference), který lépe ukazuje na nevyzrálost či dominanci CNS (Dlouhá, 2017).

V logopedické praxi běžně užívané testy Ozereckého – Vyšetření jemné motoriky dle Ozereckého a Kwinta – Test aktivní mimické psychomotoriky dle Kwinta (Škodová, Jedlička et al., 2003) nám dle našich zkušeností neumožnují získat plnohodnotné informace o stavu motoriky a je nutné je při jejich užívání doplnit o detailnější informace z jiných testovacích nástrojů (např. MABC-2 Test motoriky pro děti (Henderson, 2014), Test 3F (Roubíčková, Hedánek, 2011) aj.). Ke zjištění případných senzorických obtíží pak můžeme využít např. Dotazník funkčního poslechu – Listening Skills Inventory (Wallace, 2008) či Short Sensory Profile (Dunn, 1999).

Standardizovaný test Hodnocení fonematického sluchu u předškolních dětí (Škodová, Jedlička et al., 2003) umožňuje zhodnotit zralost sluchového vnímání v čase a díky své snadné administraci je hojně využíván v praxi klinických logopedů.

U školních dětí pak hodnotíme čtení a psaní a sledujeme tak případné specifické vývojové poruchy učení typu dyslexie, dysgrafie a dysortografie. Pro děti od pěti roků je možné použít test Deficity dílčích funkcí (Sindelárová, 2003), který detailně postihuje úroveň percepčních a kognitivních funkcí a kromě diagnostiky umožňuje nastavení nápravného a tréninkového programu (tab2).

Máme-li i psychologické vzdělání, můžeme po zaškolení využívat standardizovaný Standfordský Binetův inteligenční test – IV. Revize (Thorndike, 1996) vhodný pro děti od tří roků. Jeho nevýhodnou je menší atraktivnost testovacího materiálu pro děti oproti jeho starší verzi S-B testu. Pro děti s komunikačními obtížemi je pak doporučováno testování pomocí SON-R 2 ½–7 (Tellegen et al., 2008), jehož přínosem je zejména skutečnost, že patří mezi neverbální inteligenční testy použitelné již pro děti od 2,5 roku. Jeho snad jedinou nevýhodou je pak poměrné vysoká pořizovací cena.

Cenné informace získáme z poměrně nového psychologického testu IDS (Grob et al. 2014), který je vhodný pro děti od pěti do jedenácti roků. Předností tohoto testovacího souboru je mimo jiné zjištění úrovně neverbálního pojmového myšlení, fonologického sluchu (fonologická smyčka) a sluchové paměti v rámci vyšetření kognitivního vývoje. Mimo motorické zkoušky pak obsahuje subtesty ke zjištění informací o expresivní, receptivní řeči a socioemočních kompetencích, které mohou poskytnout důležité informace v rámci diferenciální diagnostiky vývojové dysfázie od PAS.

Pro šestileté děti je pak doporučováno administrovat standardizovaný psychologický test WISC-III. (Wechsler, 2002), který umožňuje poměrně dobře zmapovat verbální a názorovou oblast, jež bývá u dětí s vývojovou dysfázií nerovnoměrně rozložená.

Shrnutí a závěr

Aktuální diagnostika vývojové dysfázie vychází z manuálu MKN-10, který již není schopen dostatečně reflektovat současné neurovývojové poznatky. Má-li se klinický logoped stát rovnocenným členem v mezioborovém týmu odborníků zabývajícím se vývojovou dysfázií, je nutné, aby využíval mimo pozorování a rozhovor také diagnostické škály a testy, nejlépe standardizované, které umožňují vnímat klinický obraz vývojové dysfázie v čase. V současné době však není v klinické logopedii k dispozici standardizovaný test k určení vývojové dysfázie. Právě vytváření standardizovaných testů a jejich výhradní užívání klinickými logopedy by tak mohlo napomoci k jasnému rozlišení práce „klinika“ od tzv. „školního“ logopeda a tím čitelnějšímu vymezení oboru klinická logopedie pro laickou i odbornou veřejnost.

PhDr. Mgr. Lenka Vacková

klinický logoped, psycholog
Ambulance klinické logopedie. Psychologické poradenství a diagnostika. Wellnerova 3c, 779 00 Olomouc
logo-psycho.ol@seznam.cz