Hyperfunkční příštítné tělísko jako příčina hyperparatyreózy a osteodystrofie – kazuistika

Súhrn

Cíl: Prezentace kazuistiky potvrzující význam scintigrafických metod v diagnostice endokrinních onemocnění.

Kazuistika: 72letá pacientka s anamnézou karcinomu prsu, CKD (chronic kidney disease) 3. stupně, hyperkalcémie a suspektní primární hyperparatyreózy byla odeslána na naše pracoviště ke scintigrafii skeletu. Pacientce bylo i. v. aplikováno 800 MBq ^99mTc-HDP. Na celotělovém snímku je aktivita zvýšeně akumulována v kalvě, je patrno prohnutí dlouhých kostí dolních končetin, především femurů, nejsou patrny ložiskové změny. Na snímku jsou jen lehce naznačeny ledviny. O šest dní později byla na naší klinice pacientka vyšetřena scintigrafií příštítných tělísek při aplikaci 812 MBq ^99mTc-MIBI. Na časném planárním snímku je zobrazeno ložisko zvýšené aktivity při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy. Na pozdním planárním snímku zmíněné ložisko stále přetrvává. Nález jsme tedy uzavřeli jako hyperfunkční příštítné tělísko při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy.

Závěr: Provedená scintigrafická vyšetření potvrdila klinické podezření na primární hyperparatyreózu. Kostní scan ukázal metabolické změny skeletu a scintigrafie příštítných tělísek potvrdila hyperfunkční příštítné tělísko

Klíčová slova:

primární hyperparatyreóza – osteodystrofie – scintigrafie skeletu – scintigrafie příštítných tělísek

Úvod

Příštítná tělíska jsou čtyři a nacházejí se na zadní straně laloků štítné žlázy. Produkují parathormon, který stimuluje osteoklasty, v ledvinných tubulech zvyšuje reabsorpci vápníku a inhibuje resorpci fosfátů. Při nadměrné sekreci parathormonu (PTH) vzniká hyperparatyreóza. Primární hyperparatyreóza je způsobena zvýšenou autonomní sekrecí PTH způsobenou většinou adenomem, méně často hyperplazií a vzácně karcinomem příštítného tělíska. Trpí jí častěji ženy než muži, převážně ve středním věku či ve stáří. Laboratorně nacházíme hyperkalcémii, hypofosfatémii a zvýšenou hladinu parathormonu. Léčbou první volby je paratyroidektomie. ¹

Kazuistika

72letá pacientka s anamnézou karcinomu prsu, diabetu mellitu 2. typu, CKD 3. stupně, hyperkalcémie a se suspektní primární hyperparatyreózou byla odeslána na naše pracoviště ke scintigrafii skeletu k vyloučení ložiskového procesu kostí při anamnéze karcinomu prsu a laboratorním zvýšení onkomarkeru CEA. V anamnéze neměla celiakii, Crohnovu chorobu ani žádný resekční výkon na střevě, který by mohl vést k poruše vstřebávání vitamínu D. Laboratorně byla zjištěna zvýšená hladina vápníku, parathormonu, alkalické fosfatázy a nádorového markeru CEA, naopak byla snížená hladina vitaminu D, fosfáty byly v normě. (Tab. 1) Při ultrazvukovém (USG) vyšetření krku bylo popsáno objemné kulovité ložisko velikosti 16 x 17 x 19 mm při dolním okraji pravého laloku štítné žlázy. Pacientce bylo internistou doporučeno neužívat preparáty s vitaminem D a vypít alespoň 2–2,5 l tekutin za den. Zároveň se scintigrafií skeletu byla požadována i scintigrafie příštítných tělísek pro hyperkalcémii při suspektní primární hyperparathyreóze.

Nejprve byl proveden kostní scan. Pacientce bylo i. v. aplikováno 800 MBq ^99mTc-HDP, snímána byla na dvoudetektorové gamakameře Infinia Hawk-eye a Optima NMCT 640 (GE) s kolimátorem LEHR. Na celotělovém snímku je radiofarmakum zvýšeně akumulováno v celém axiálním i periferním skeletu s maximem v kalvě, je patrno prohnutí dlouhých kostí dolních končetin, především femurů, nejsou patrny ložiskové změny. (Obr. 1) Na snímku jsou jen lehce naznačeny ledviny. Nález odpovídal obrazu metabolického superscanu. Pacientka byla u nás na scintigrafickém vyšetření skeletu již v říjnu r. 2012, kdy byly popsány pouze degenerativní změny páteře, kolenních kloubů a nohou. (Obr. 2) V porovnání s vyšetřením z r. 2012 tedy došlo k rozvoji výrazných metabolických změn skeletu. O šest dní později byla na naší klinice pacientce provedena scintigrafie příštítných tělísek po aplikaci 812 MBq ^99mTc-MIBI. Snímána byla za 14 minut a za dvě hodiny na gamakameře Optima NMCT 640 (GE) s kolimátorem LEHR. Na časném planárním snímku je zobrazeno ložisko zvýšené aktivity při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy. (Obr. 3) Na pozdním planárním snímku zmíněné ložisko stále přetrvává. (Obr. 4) Nález jsme tedy uzavřeli jako hyperfunkční příštítné tělísko při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy. Vzhledem k současné epidemiologické situaci pacientka dosud nepodstoupila operační zákrok, proto není k dispozici výsledek histologického vyšetření.

Diskuze

Kostní scan je metoda s vysokou detekční citlivostí osteoblastických lézí. Proto je kostní scintigrafie velmi často využívaná pro detekci kostních metastáz různých zhoubných nádorů. Také u naší pacientky byl vzhledem k anamnéze a vysoké hladině CEA kostní scan indikován k detekci generalizace karcinomu prsu.

Kostní metastázy mají obvykle charakter mnohočetných horkých ložisek, která však při rozsáhlém postižení skeletu mohou splývat a vytvořit tak obraz superscanu. Pro tento metastatický superscan je typický dobře diferencovatelný axiální skelet s difuzně vyšší akumulací radiofarmaka a současně absence zobrazení ledvin. Takovýto obraz jsme viděli také u naší pacientky, navíc však byl dobře vykreslen i končetinový skelet a byla patrna i vyšší akumulace radiofarmaka v lebce. Tento obraz tzv. metabolického superscanu pozorujeme u metabolických kostních chorob, jako je osteomalácie, primární hyperparatyreóza či renální osteodystrofie. ²

Osteomalácie je choroba charakterizovaná poruchou mineralizace kostní matrix. ² Jedná se o stejnou poruchu jako u křivice. Ta však vzniká v dětství před uzavřením růstových zón, zatímco osteomalácie je choroba dospělých. Pro osteomalácii je typická nízká krevní hladina vápníku, fosfátů nebo obou iontů, často bývá vysoká hladina alkalické fosfatázy. Protože běžná strava je bohatá na fosfáty, příčinou hypofosfatémie může být porucha jejich vstřebávání ve střevě (tímto mechanismem se mohou uplatnit např. resekční výkony na trávicí trubici) nebo zvýšená ztráta ledvinami. Vitamin D usnadňuje ve střevě vstřebávání jak fosfátů, tak i vápníku. Proto jeho nedostatek, který je v současné době nejčastější příčinou osteomaláce, může způsobit hypofosfatémii, hypokalcémii nebo obojí. Přitom hypokalcémie má za následek sekundární hyperparatyreózu, která způsobí zvýšenou ztrátu fosfátů ledvinami. Zvýšená ztráta fosfátů ledvinami může mít řadu příčin, zejména různé poruchy proximálních tubulů, kde se vstřebává 80–90 % fosfátů filtrovaných v glomerulech do primární moče. K této skupině se také řadí TIO (tumor induced osteomalacia), paraneoplastický syndrom způsobený nadprodukcí FGF23 (fibroblast growth factor 23) mezenchymálními nádory. ³ Naše pacientka však měla krevní hladinu vápníku zvýšenou, což ukazuje na jinou etiologii kostního nálezu.

Křivice i osteomalácie jsou dnes poměrně vzácné, proto je stanovení diagnózy a správná léčba těchto chorob mnohdy obtížná. Osteomalácii je však důležité odlišit zejména od osteoporózy, která je naopak v populaci běžná. Kostní scintigrafie může u osteomalácie odhalit také mnohočetná ložiska zvýšené metabolické aktivity kostní tkáně v oblasti fraktur a pseudofraktur, nejčastěji v oblasti sternokostálních spojení, ramének kostí stydkých, femurů, žeber a pánevních kostí při SI skloubení. ^4–7 Tyto změny jsme u naší pacientky nezjistili. Naopak jsme pozorovali difuzně zvýšenou akumulaci radiofarmaka ve skeletu se sníženou renální akumulací, tedy obraz metabolického superscanu. Tyto změny vynikly zejména při srovnání s předchozím kostním scanem provedeným před několika lety. (Obr. 1 a 2) Nicméně u naší pacientky byla nápadná vysoká kostní přestavba zejména v lebce, která odpovídá popisovaným změnám demineralizace lebky při skiagrafii (salt-and-pepper pattern) a je typická právě pro primární hyperparatyreózu. ⁸

Primární hyperparatyreóza je onemocnění s incidencí 400 pacientů na 1 000 000 obyvatel za 1 rok. ¹ V 80 % případů je způsobena adenomem příštítného tělíska, nejčastěji jednoho. Většina pacientů je asymptomatická. ⁹ Laboratorně nacházíme hyperkalcémii, hypofosfatémii, zvýšenou hladinu parathormonu, při kostním postižení zvýšenou hladinu kostního izoenzymu alkalické fosfatázy. Při rentgenovém vyšetření jsou viditelná ložiska subperiostální kostní resorpce, při těžkém postižení vidíme obraz tzv. kostních cyst (RTG obraz tzv. hnědých tumorů). ¹ Hnědý tumor, systematicky osteoklastom, však nalézáme pouze u 5 % případů primární hyperparatyreózy, jde o konečnou fázi kostní přestavby při dlouhodobě neléčené hyperparatyreóze. Odstín hnědé barvy vzniká díky vysoké vaskularizaci a pigmentu hemosiderinu. Postižena může být jakákoliv kost těla. ¹⁰

Složité je odlišení léze příštítného tělíska od léze štítné žlázy. ⁹ Složitější je i posouzení vícečetného postižení příštítných tělísek při sekundární či terciární hyperparatyreóze při pokročilé chronické renální insuficienci např. u dialyzovaných pacientů. V těchto případech je výhodnější při předoperačním posouzení kombinovat USG vyšetření krku a scintigrafii příštítných tělísek ^99mTc-MIBI v porovnání s oběma metodami použitými samostatně. ¹¹ Citlivost USG je závislá na uložení a velikosti adenomu, u adenomů menších než 250 mg je 46 %, u adenomů větších než 1 g je 86 %. Citlivost scintigrafie příštítných tělísek ^99mTc-MIBI je zhruba 80 % v případě adenomů, u pacientů s hyperplazií je 63 %. ⁴ Scintigrafické metody také vhodně kombinují dvoufázovou scintigrafii s 2D nebo 3D subtrakční metodou a využívají hybridního zobrazení SPECT/CT s vysokou detekční účinností přes 90 % ^12,13, v nejasných případech je možné využít F-cholin a PET/CT zobrazení. ¹⁴ Kombinace obou metod je výhodná i při detekci ektopického příštítného tělíska. Přesnější zjištění počtu i lokalizace lézí je důležitým podkladem k naplánování šetrného operačního postupu s možností zkrácení času potřebného k provedení chirurgického výkonu, omezení krvácení i minimalizaci pooperačních komplikací. ¹⁵

Vzhledem k akumulaci ^99mTc-MIBI ve vysoce metabolicky aktivních tkáních s četnými mitochondriemi v buňkách je radiofarmakum akumulováno kromě lézí příštítných tělísek rovněž v uzlech a nádorech štítné žlázy, karcinomech hlavy a krku či nádoru prsu. Tato ložiska pak mohou vést k falešně pozitivním nálezům vzhledem k adenomu či hyperplazii příštítných tělísek. ¹⁶

Závěr

Naše kazuistika prezentuje význam scintigrafických metod pro potvrzení diagnózy při klinickém podezření na primární hyperparatyreózu. Scintigrafie skeletu určila jeho difuzní postižení při metabolické poruše zejména při porovnání snímků před a po vypuknutí onemocnění. Scintigrafie příštítných tělísek potvrdila hyperfunční pravé dolní příštítné tělísko, na které bylo vysloveno podezření již dříve na USG krku. Potvrzení lokalizace léze je důležité před léčebným chirurgickým výkonem.

petra.malinova@fnkv.cz