Kostní infarkt jako náhodný nález – kazuistika

Súhrn

Cíl: Prezentace náhodného nálezu kostního infarktu na scintigrafii skeletu indikované v rámci stagingu onkologického onemocnění.

Kazuistika: 73letá pacientka byla odeslána na celotělovou scintigrafii skeletu k vyloučení generalizace karcinomu prsu. Vyšetření neprokázalo metastatický proces, ale odhalilo vysokou ložiskovou akumulaci radiofarmaka ve femuru a tibii v blízkosti levého kolenního kloubu. Diferenciálně diagnosticky byla zvažována osteomyelitida, fibrózní kostní dysplazie, ev. tumorózní postižení. Bylo doplněno cílené SPECT/low-dose CT, které scintigraficky prokázalo zvýšenou akumulaci radiofarmaka konturující dřeňovou dutinu v distální metadiafýze femuru a proximální tibii, v LDCT obraze byl v těchto partiích obou kostí tenký nepravidelný sklerotický lem dřeňové dutiny, dále na dorzální straně femuru zesílení kortikalis. Diferenciální diagnóza se tak rozšířila o kostní infarkt a aneuryzmatickou cystu. Anamnéza ve vztahu k levé dolní končetině byla negativní. Etiologie těchto kostních afekcí byla na základě našich vyšetření nejednoznačná, doporučili jsme dovyšetření. Na onkologem indikovaném plnohodnotném CT vykazovala léze znaky kostního infarktu.

Závěr: Kazuistika potvrzuje důležitost provedení cíleného SPECT/CT podle nálezu na celotělových scanech a korelaci obrazu s jinými resp. radiologickými zobrazovacími metodami.

Klíčová slova:

kostní infarkt – náhodný nález – SPECT/CT

Úvod

Kostním infarktem se rozumí léze kosti, která je výsledkem redukce krevního zásobení kosti z mnoha různých příčin, následné ischémie a buněčné smrti. ¹ Dochází k destrukci architektoniky až ztrátě funkce kosti ², klinický a histopatologický obraz a následný management se však liší podle lokalizace osteonekrózy. ³ Terminologie u nás není jednotná, nejčastěji je pro osteonekrózu kosti v diafýze či metafýze užíván termín kostní infarkt a osteonekróza lokalizovaná v epifýze bývá označována jako avaskulární nekróza. ^2,4

V kazuistice prezentujeme osteonekrózu metadiafýzy femuru a tibie, tedy kostní infarkt, který je v těchto lokalitách obvykle asymptomatický ⁵, a proto často bývá náhodným nálezem. ² Nekrotické léze skeletu mohou být i vícečetné a u onkologických pacientů mohou imitovat metastatický proces.

Kazuistika

73letá pacientka byla odeslána na celotělovou scintigrafii skeletu v rámci stagingu nově diagnostikovaného invazivního duktálního karcinomu prsu (G2) s postižením spádových lymfatických uzlin (stadium T1cN1M0) k vyloučení generalizace do skeletu. Anamnéza pacientky byla v souvislosti s kazuistikou nevýznamná, onkologická anamnéza negativní.

Po dvou hodinách od aplikace 800 MBq ^99mTc-HDP byly snímány celotělové scany na dvouhlavé kameře GE Discovery NM. Kromě ne-významných degenerativních změn kloubů a páteře byla ale zobrazena dvě atypická ložiska výrazně zvýšené akumulace radiofarmaka v okolí levého kolenního kloubu resp. v distální partii diafýzy femuru a v proximální části tibie. (Obr. 1) Diferenciálně diagnosticky byla zvažována osteomyelitida, fibrózní kostní dysplazie, primární kostní tumor a metastatické postižení. Ke zvýšení specificity nálezu bylo doplněno cílené SPECT/LDCT oblasti kolenních kloubů, které scintigraficky prokázalo zvýšenou akumulaci radioaktivity konturující dřeňovou dutinu v distální metadiafýze femuru v rozsahu cca 40 × 20 × 70 mm a proximální metadiafýze tibie v rozsahu cca 35 × 25 × 80 mm, v LDCT obraze byl v těchto partiích obou kostí tenký nepravidelný sklerotický lem dřeňové dutiny, dále na dorzální straně femuru zesílení kortikalis. (Obr. 2) Etiologie afekcí tedy ani po provedení SPECT/CT nebyla jednoznačná, byla vyloučena osteomyelitida (v korelaci s negativním klinickým nálezem) a diferenciální diagnóza se rozšířila o kostní infarkt a aneuryzmatickou cystu, doporučili jsme dovyšetření. Na onkologem indikovaném plnohodnotném CT byly zobrazeny osteolytické léze nepravidelného tvaru, ohraničené tenkým nepravidelným sklerotickým lemem, bez infiltrativního či expanzivního charakteru, bez zřejmé měkkotkáňové složky. (Obr. 3) Nález byl uzavřen jako kostní infarkt v. s. Dále CT vyšetření objasnilo benigní charakter periostózy na femuru (do šíře 6 mm) a tibii (2 mm) dorzálně.

Diskuze

Kostní infarkt lokalizovaný v diafýze či metafýze ve většině případů nezpůsobuje významné změny ve smyslu destrukce a ztráty funkce kosti, proto bývá asymptomatický a je poměrně častým náhodným nálezem ⁶ na zobrazovacích vyšetřeních skeletu prováděných z jiných indikací, jako v případě naší pacientky. Prevalenci lze tedy určit obtížně; pravděpodobnost výskytu kostního infarktu je vyšší ve spojení se srpkovitou anémií, Gaucherovou chorobou, léčbou kortikosteroidy, alkoholismem a mnoha dalšími stavy predisponujícími k uzávěru drobných arterií. ³ Obecně je prevalence náhodných nálezů podle retrospektivní studie Velasca et al. na ortopedem indikovaných rentgenových snímcích u dospělých pacientů za období 12 měsíců 2,07 % (289 náhodných nálezů na vyhodnocených 13948 rentgenových snímcích z ortopedické indikace), nejčastější lokalizací je páteř (3,96 % náhodných nálezů) a dlouhé kosti dolní končetiny (3,94 % náhodných nálezů), suspekce na malignitu/metastatický proces byla vyslovena u necelé jedné třetiny všech náhodných nálezů v této studii. ⁷

U pacientů přicházejících na oddělení nukleární medicíny je kostní infarkt většinou náhodným nálezem při celotělové scintigrafii skeletu a jeho scintigrafický obraz se liší podle stáří – v prvotní akutní fázi je typicky patrný defekt akumulace radiofarmaka při redukci až absenci krevního zásobení v postižené části kosti, v řádech dnů až měsíců se intenzita akumulace pomalu vrací k normálu a dále se zvyšuje v horizontu měsíců až cca jednoho roku při revaskularizaci a zvýšené aktivitě osteoblastů ve fázi hojení. Po kompletním zhojení léze se scintigrafický nález normalizuje. ⁸ Obraz na WB scanech tedy není specifický, proto považujeme za vhodné doplnění cíleného SPECT/CT, které v případě naší pacientky ukázalo zvýšenou akumulaci radiofarmaka konturující dřeňovou dutinu v distální partii femuru a proximální části tibie, v LDCT obraze byl v těchto partiích obou kostí tenký nepravidelný sklerotický lem dřeňové dutiny. Diferenciální diagnóza zahrnuje patologie s podobným obrazem na SPECT/LDCT – tumory (enchondrom, low-grade chondrosarkom, maligní fibrózní histiocytom či vzácnější osteosarkom), fibrózní kostní dysplazii, aneuryzmatické kostní cysty (v případě časného stadia pak zejména osteomyelitidu). ^5,9,10 Nelze-li etiologii léze uzavřít ani s přihlédnutím k anamnéze a klinickému nálezu, je na místě doporučit dovyšetření metodou nejvhodnější pro nejpravděpodobnější diagnózu. Naší pacientce bylo po konzultaci s radiology doporučeno provedení plnohodnotného CT, které zobrazilo obdobné morfologické změny jako LDCT, definitivně vyloučilo infiltrativní či expanzivní charakter a přítomnost měkkotkáňové složky. Nález byl uzavřen jako kostní infarkt v. s.

K potvrzení diagnózy kostního infarktu a zejména vyloučení jiných lézí kostní dřeně může být indikováno také MR vyšetření, kde je klíčovým znakem přítomnost signálu centrálně. Na T1W obrazech je nízká signálová intenzita granulační tkáně periferně a vysoká intenzita centrálně reprezentující přítomnost tuku. V T2W obrazech může být v akutní fázi zobrazena hypersignální oblast bez ostrého ohraničení, v pozdějších stadiích hyperintenzní vnitřní prstenec granulační tkáně a hypointenzní vnější prstenec v oblasti sklerotizace. ^5,11 Poměrně typický obraz má kostní infarkt meta-/diafýzy na rentgenovém snímku (vyjma akutní fáze, kdy jsou změny detekovatelné pouze na histologické úrovni – snížená intenzita až ztráta barvení jádra buněk kostní dřeně, tvorba prostorů vyplněných tukem); v časné fázi, kdy dochází ke strukturálním změnám, se zobrazují ložiska demineralizace, která se postupem času mění v centrálně lokalizovaná četná nepravidelná projasnění s tenkým sklerotickým lemem. ^4,5 Rentgenové snímky se často dále indikují pro zhodnocení ev. progrese, nicméně růst či maligní transformace kostních infarktů jsou vzácné. ¹²

Terapie ve většině případů není nutná – jak již bylo zmíněno výše, kostní infarkty bývají vzhledem lokalizaci v meta-/diafýze asymptomatické a obvykle nedochází ke komplikacím ve smyslu patologické fraktury či chronických změn způsobujících další destrukci až deformaci kosti, které by vyžadovaly invazivní zákrok.

Závěr

Kazuistika upozorňuje nejen na důležitost provedení cíleného SPECT/CT pro zvýšení specificity nálezu na celotělových scanech, ale také na význam korelace obrazu s jinými resp. radiologickými zobrazovacími metodami, v našem případě u etiologicky nejednoznačného nálezu na scintigrafii skeletu u onkologické pacientky.

petra.malinova@fnkv.cz