Zbytková aktivita ve stříkačce po aplikaci radiofarmaka

Súhrn

Úvod: Skutečně aplikovaná aktivita radiofarmaka je nižší než aktivita stříkačky připravené k aplikaci – podílí se na tom rozpad radionuklidu a zbytková aktivita ve stříkačce. Pečlivá aplikace, jejíž součástí je i nízká hodnota zbytkové aktivity, je jedním z předpokladů kvalitně provedeného vyšetření.

Cíl: Změřit množství zbytkové aktivity v podmínkách našeho pracoviště.

Metoda: Změřili jsme 48 stříkaček po aplikaci ^99mTc-HDP s měrnou aktivitou 926,0‒1050,6 MBq/ml (medián (Me) 984,0 MBq/ml). Po aplikaci jsme stříkačku s jehlou vložili do plastové nádoby a pak změřili. Aplikace byly prováděny 6 dnů po 8 aplikacích, každý den jiným pracovníkem.

Výsledky: Naměřená zbytková aktivita byla 17,25 až 95,15 MBq (Me 72,90 MBq), což je 2,73‒14,35 % (Me 8,34 %) připavené aktivity. Přepočteno na objem to je 0,02‒0,10 ml (Me 0,07 ml). Hodnoty naměřené zbytkové aktivity nekorelují s objemem radiofarmaka připraveného k aplikaci (p = 0,08). Jsou rozdíly v naměřených hodnotách zbytkové aktivity mezi jednotlivými pracovníky (minima 17,25‒53,48 MBq (2,73‒5,45 %); maxima 77,46‒99,15 MBq (9,25‒14,35 %)).

Závěr: Reálně aplikovaná aktivita ^99mTc-HDP byla většinou o cca 8 % nižší než aktivita připravená k aplikaci. Rozdíly mezi jednotlivými aplikacemi jsou až cca 12 %, jsou rozdíly i mezi jednotlivými pracovníky. Optimální postup pro minimální zbytkovou aktivitu: po aplikaci radiofarmaka aspirovat malé množství krve, tu vrátit pacientovi; vždy pečlivě zasunout píst až na konec válce. Aspirací ihned po aplikaci zamezit úniku aktivity do prostředí.

Klíčová slova:

aplikace radiofarmaka – zbytková aktivita

Úvod

Dle požadavků současné legislativy je nutno změřit aktivitu každé stříkačky s radiofarmakem před jeho aplikací pacientovi. Skutečně aplikované množství je však nižší. Jednak neustále probíhá rozpad radionuklidu a jednak vždy část radiofarmaka zůstává v použité stříkačce. Pečlivá aplikace radiofarmaka, jejíž součástí je i nízká hodnota zbytkové aktivity, je jedním z předpokladů kvalitně provedeného vyšetření.

Cíl

Změřit množství zbytkové aktivity ve stříkačkách po aplikaci radiofarmaka v podmínkách našeho pracoviště.

Metoda

Měření jsme realizovali u nejčastěji připravovaného radiofarmaka, tj. ^99mTc-HDP. Použili jsme postupně radiofarmakum z 6 kitů s objemovou aktivitou 926,0‒1050,6 MBq/ml (Me 984,0 MBq/ml). Měření jsme prováděli u 48 vzorků (tj. stříkaček s jehlou, kterými bylo aplikováno radiofarmakum pacientům). K aplikaci byly připraveny stříkačky s aktivitou 525,3–1020,2 MBq (Me 831,7 MBq) o objemu 0,52‒1,07 ml (Me 0,79 ml).

Postup při i. v. aplikaci radiofarmaka jsme stanovili takto: Ihned po vyndání jehly z těla pacienta zpětným pohybem pístu injekční stříkačky nasát maximum aktivity zpět do stříkačky a stříkačku včetně jehly pak vložit do připravené plastové nádoby. Následně jsme změřili zbylou aktivitu. Prováděli jsme vždy 3 měření ‒ směrodatná odchylka měření v žádném případě nepřekročila hodnotu 0,03 MBq. Všechny uváděné hodnoty měření a hodnoty používané pro další výpočty jsou průměry ze tří měření. U všech naměřených hodnot jsme provedli korekci na rozpad, referenčním časem byl čas aplikace.

Na všechny aplikace jsme použili stejný typ injekční stříkačky i stejný typ jehly. Stříkačka o objemu 2 ml měla polypropylenový válec, polyetylenový píst a neobsahovala lubrikant. Jehla měla rozměr 0,5 x 25 mm.

Mezi přípravou radiofarmaka do stříkačky a jeho aplikací pacientovi uplynulo 5‒39 minut (Me 15 minut).

Aplikace byly prováděny v šesti různých dnech. Každý den prováděl aplikace jiný pracovník.

K měření aktivity jsme používali měřič aktivity Curiementor 3. Pro měření lahvičky byl nastaven do módu flask/lahvička a pro ostatní měření do módu syringe/stříkačka.

Pro zpracování naměřených dat jsme zvolili program Microsoft Excel.

Výsledky

Výše uvedeným postupem jsme na našem pracovišti naměřili zbytkovou aktivitu (aktivitu ve stříkačce s jehlou po aplikaci radiofarmaka pacientovi) 17,25‒99,15 MBq (Me 72,90 MBq). Tato hodnota zbytkové aktivity činí 2,7‒14,8 % (Me 8,3 %) aktivity připravené do stříkačky k aplikaci pacientovi.

Přepočteme-li aktivitu zbývající ve stříkačce s jehlou po aplikaci pacientovi na objem, činí zbytek 0,02‒0,10 ml (Me 0,07 ml). Pro porovnání: u léčivého přípravku s obsahem 100 mg účinné látky ve 2 ml (např. Tramal 100 mg) by tak ve stříkačce zbývalo 3,5 mg účinné látky, u léčivého přípravku s obsahem 20 mg účinné látky ve 2 ml (např. Furosemid) by zbývalo 0,7 mg účinné látky.

Hodnoty naměřené zbytkové aktivity nekorelují s objemem radiofarmaka připraveného k aplikaci (p = 0,08).

Naměřená zbytková aktivita u jednotlivých aplikujících pracovníků se liší v absolutních (Graf 1) i relativních hodnotách. (Graf 2) Červené linky oddělují hodnoty jednotlivých pracovníků. Tabulka 1 ukazuje hodnoty zbytkové aktivity naměřené u jednotlivých aplikujících pracovníků (minimální a maximální hodnotu, medián hodnot a rozdíl mezi maximální a minimální naměřenou hodnotou).

Diskuze

Námi naměřená zbytková aktivita, respektive její medián, je v souladu s pracemi jiných autorů, jejichž měření probíhala za obdobných podmínek, tj. byla měřena nerozebraná stříkačka o objemu 2–3 ml včetně jehly a jako farmakum bylo použito ^99mTc-HDP nebo případně ^99mTc-MDP (má podobnou molekulu). Například Reynolds ¹ uvádí zbytkovou aktivitu 6,3 % ± 3,7 a Keskíntepe ² 10,78 % ± 2,34. Od uvedeného se příliš neliší ani hodnota, kterou uvádí Stavrou ³. Při měření použil řadu běžně aplikovaných radiofarmak včetně ^99mTc-HDP a ^99mTc-MDP a výsledkem byla průměrná zbytková aktivita 13 %.

Podíváme-li se však na minimální a maximální naměřené hodnoty, je rozdíl od uvedených prací patrný. Z grafů 1 a 2 je zřejmé, že nejde o ojedinělé hodnoty. Jednoznačně jsou zde také vidět rozdíly mezi jednotlivými aplikujícími pracovníky. Na základě porovnání hodnot u jednotlivých pracovníků (Tab. 1) je možné si vytvořit určitý názor na způsob jejich práce při aplikaci radiofarmaka a/nebo si položit otázky. V další praxi je pak potřeba věnovat pozornost jejich ověření/vyřešení. Například:

• Pracovník D má nejnižší minimální hodnotu i nejnižší maximální hodnotu – to se jeví jako pozitivní, ale proč má spíše vyšší rozdíl mezi jednotlivými hodnotami? Podobné hodnoty jsme naměřili i u pracovníka C.
• Pracovník F má nejvyšší minimální hodnotu i vysokou maximální hodnotu, ale nejmenší rozdíl mezi oběma hodnotami – pracovní postup má pravděpodobně při všech aplikacích stále stejný, ale ne nejlepší?
• Pracovník E má téměř nejnižší minimální hodnotu, ale maximální hodnotu má nejvyšší – proč?

Ačkoli byl všem pracovníkům před začátkem práce přesně vysvětlen postup aplikace a následné manipulace s použitou stříkačkou a jehlou, reálně evidentně všichni stejně nepracovali. Nabízí se několik možných vysvětlení naměřených rozdílů.

Pokud je hodnota zbytkové aktivity vysoká:

• nebyl píst stříkačky při aplikaci posunut zcela do konce válce.

Pokud je hodnota zbytkové aktivity nízká:

• bezprostředně po vytažení jehly z těla pacienta nebyl proveden zpětný pohyb pístu a část zbytkové aktivity unikla do prostoru,
• na závěr aplikace bylo do stříkačky nataženo malé množství krve, která byla následně aplikována zpět do žíly pacienta.

Na hodnotu zbytkové aktivity však nemá vliv jen postup pracovníka, který provádí aplikaci radiofarmaka. Vliv na hodnotu zbytkové aktivity mají i další faktory, v literatuře lze najít na toto téma více prací.

Vliv typu injekční stříkačky:

• Více zbytkové aktivity zůstává ve stříkačkách s lubrikantem než ve stříkačkách bez lubrikantu. Příčinou je možná vyšší přilnavost aplikovaného léčivého přípravku (tj. i radiofarmaka) u stříkaček s lubrikantem. Prokázáno je to zejména u ^99mTc-MIBI a ^99mTc-DMSA. ^1,4,5 U ^99mTc-HDP vliv lubrikantu dle dostupných prací není patrný. ⁴
• Odlišné názory jsou publikovány na použití pístu s gumovým těsněním. Dle jedné publikace na takovém pístu ve zvýšené míře ulpívá radiofarmakum, konkrétně ^99mTc-MIBI. ¹ V jiné publikaci naopak píst s gumovým těsněním lépe přilne k válci a do konusu, a proto je radiofarmakum lépe vytlačeno ven, díky čemuž je   v takových stříkačkách nižší zbytková aktivita. ²
• Při použití tuberkulínových (inzulínových) stříkaček zůstává, celkem pochopitelně, více zbytkové aktivity ve stříkačkách s odnímatelnou jehlou než ve stříkačkách s integrovanou jehlou. ⁶
• Údaje o vztahu mezi velikostí zbytkové aktivity a objemem podávaného radiofarmaka se v různých publikacích liší. V některých publikacích se uvádí, že v injekčních stříkačkách s větším objemem podaného radiofarmaka zůstává nižší procento zbytkové aktivity. Největší část zbytkové aktivity zůstává v konusu, který je u všech velikostí stříkaček stejný. ^2,3,7 Uvedená skutečnost ale neplatí pro ^99mTc značená radiofarmaka pro vyšetření perfuze myokardu. ³ V jedné z nám dostupných publikací ale nebyla prokázána korelace mezi objemem podávaného radiofarmaka a zbytkovou aktivitou. ⁸ Stejný výsledek má i naše měření – pravděpodobně proto, že rozptyl aplikovaných objemů je malý.

Vliv druhu radiofarmaka:

• Přilnavost jednotlivých radiofarmak ke stříkačce a k jehle se liší. Vysoké hodnoty se uvádí pro ^99mTc značená radiofarmaka používaná pro vyšetření perfuze myokardu, především pro ^99mTc-MIBI. ^1,8,9,10,11 Vysoká přilnavost se udává i u ^99mTc-DMSA ^2,9 a u ^99mTc-MAA. ^2,7,11 Pro ^99mTc-MDP je uváděna cca třetinová hodnota. ¹
• Množství zbytkové aktivity se může lišit i u preparátů se stejnou účinnou látkou, ale od různých výrobců. Vysvětlením je zřejmě jiný obsah pomocných látek v jednotlivých preparátech. Důvodem může být také skutečnost, že do některých preparátů jsou přidávána činidla snižující přilnavost. ⁴

Vliv časového odstup mezi přípravou radiofarmaka do stříkačky a aplikací pacientovi:

• U většiny radiofarmak k významné změně vlivem časového odstupu nedochází. ^4,8,10 Výjimkou je dle dostupných údajů ^99mTc-tetrofosmin a ^99mTc-furifosmin, u nichž množství zbytkové aktivity s časem mírně stoupá. ^4,10

Vliv způsobu aplikace:

• Množství zbytkové aktivity se sníží, pokud je stříkačka po aplikaci propláchnuta fyziologickým roztokem. Znamená to ale složitější manipulaci při aplikaci – je nutné dostat fyziologický roztok do vyprázdněné stříkačky před vytažením jehly ze žíly. K tomu je například možné použít pro aplikaci křídlatou jehlu, trojcestný ventil a druhou stříkačku s fyziologickým roztokem. ^5,8
• Snížit množství zbytkové aktivity také pomůže, jestliže po aplikaci radiofarmaka pacientovi je do injekční stříkačky nataženo malé množství krve. Tou je „opláchnuta“ vnitřní strana stříkačky a tato krev je poté vrácena pacientovi. ²

Z uvedených informací je zřejmé, že ^99mTc-HDP není radiofarmakem, které ve vyšší míře ulpívá na injekční stříkačce. Ani typ stříkačky, kterou k aplikacím používáme, nepatří k těm, na nichž radiofarmakum ve vyšší míře ulpívá.

Množství zbytkové aktivity proto nejvíce můžeme ovlivnit postupem při aplikaci: Pečlivě zasunout píst injekční stříkačky až do konce válce. Pak aspirovat menší množství krve, kterou je „opláchnuta“ vnitřní strana stříkačky, a tuto krev bezprostředně vrátit pacientovi – opět dbát na pečlivé zasunutí pístu na konec válce. Ihned po vyndání jehly z těla pacienta zpětným pohybem pístu injekční stříkačky nasát maximum aktivity zpět do stříkačky, aby se zamezilo úniku aktivity do prostředí.

Závěr

Reálně aplikovaná aktivita ^99mTc-HDP byla většinou o cca 8 % nižší než aktivita připravená k aplikaci.

Rozdíly v hodnotě zbytkové aktivity mezi jednotlivými aplikacemi nejsou zanedbatelné (cca 12 %), zřejmé jsou i rozdíly mezi aplikujícími pracovníky (minima 2,73‒5,45 %; maxima 9,25‒14,35 %).

I když námi zjištěné rozdíly mezi aktivitou připravenou pro pacienta a aktivitou skutečně aplikovanou nepřekračují hodnoty uvedené v Národních radiologických standardech ¹², jde o skutečnost, která si určitě zaslouží naši pozornost. Zejména je potřeba se zaměřit na možnost úniku aktivity do prostředí.

Zaměřit se musíme rovněž na dodržování optimálního postupu při aplikaci radiofarmaka všemi pracovníky, aby zbytková aktivita byla při všech aplikacích co nejnižší.

ivana.kunikova@fnkv.cz