Prognostický a prediktivní význam exprese EGFR, Her2/neu a genetických alterací v EGFR signální cestě u spinocelulárních karcinomů hlavy a krku

Souhrn

Zaměřili jsme se na prognostický a prediktivní význam exprese genu pro epidermální růstový faktor (EGFR), Her2/neu a genetických alterací v EGFR signální cestě, jako je EGFR amplifikace, aktivační mutace tyrosinkinázové domény EGFR nebo genu k-ras. Cílem naší studie bylo vyhodnotit výskyt těchto biomarkerů a jejich potenciální vliv na terapeutickou odpověď a přežití u pacientů se spinocelulárními karcinomy hlavy a krku (HNSCC, head and neck spinocellular carcinomas). EGFR exprese se dle naší studie zdá mít klinický význam především v nižších stadiích onemocnění. Prokázali jsme přítomnost aktivačních mutací tyrosinkinázové domény, mutaci k-ras a hraniční korelaci mezi EGFR amplifikací a expresí receptoru.

Klíčová slova:
epidermální růstový faktor, karcinomy hlavy a krku, mutace tyrosinkinázové domény, prediktivní markery, onkologie, chemoradioterapie.

ÚVOD

Výzkumy zaměřené na hledání markerů, které by mohly správně určit prognózu onemocnění (prognostické faktory) a najít vhodný typ terapie pro konkrétního pacienta (prediktivní faktory), patří mezi jednu z nejvíce se rozvíjejících oblastí klinické i experimentální onkologie. Markery je možné v obecném smyslu rozdělit na molekulárně-genetické a klinické. Cílem hledání prediktivních markerů v onkologii je především volba nejvhodnější metody léčby u konkrétního pacienta, tedy individualizace terapie. Jedná se nejen o rozhodování mezi chirurgickou a konzervativní léčbou (chemo/radioterapií), ale i o případy, kdy se zvažuje rozsah adjuvantní léčby (např. alterovaná frakcionace nebo chemoradioterapie versus radioterapie samotná). Zatím se řídíme především histologickým typem nádoru, jeho lokalizací, stupněm diferenciace (gradingem), anatomickým rozsahem nemoci (TNM klasifikací) a celkovým zdravotním stavem pacienta. Stanovování molekulárně-genetických prediktivních markerů by mohlo mít svůj přínos nejen pro chemo/radioterapii lokálně pokročilých nádorů, ale i pro primárně operabilní případy při volbě následné adjuvantní léčby. Studium molekulárních prediktorů adjuvantní léčby však komplikuje řada dalších faktorů, které ovlivňují terapeutický výsledek. Příkladem je velká heterogenita souboru pacientů, která často znesnadňuje hodnocení klinického významu sledovaného biomarkeru. Další variabilitu pak do sledování vnáší i například nedostatečně radikální resekce tumoru nebo příliš dlouhá doba mezi provedenou operací a adjuvantní léčbou.

Na to, aby mohl být jakýkoli prediktivní marker zaveden do běžné praxe, musí splnit určité podmínky. Samozřejmostí je dostatečná senzitivita, specifika, technická proveditelnost, cena vyšetření a podobně. Přestože je celosvětově předmětem výzkumu velké množství markerů, přínos pro praxi má ve výsledku jen malé procento z nich. Značným problémem je i složitost vztahů mezi jednotlivými signálními dráhami, které se vzájemně ovlivňují, slibné se proto do budoucnosti zdají multivariační analýzy více markerů současně. Nicméně význam prediktivních faktorů v klinické onkologii rok od roku stoupá se zavedením cílené biologické léčby do rutinní praxe, která je zaměřena na blokádu specifického proteinu v signální dráze nádorové buňky. U takové terapie často nalézáme významnější korelace s prediktivními faktory, než je tomu v případě konvenční chemoterapie.

CÍL

Naše studie zahrnovala soubor pacientů s HNSCC (hed and neck spinocellular carcinoma, spinocelulární karcinomy hlavy a krku) a a měla dva cíle; v prvním jsme se zaměřili na prognostický význam imunohistochemické detekce EGFR z nádoru a ve druhém na možný vliv genetických alterací v EGFR signální cestě na výsledky onkologické léčby. EGFR hraje klíčovou roli v karcinogenezi epiteliálních nádorů a změny v jeho signální cestě jsou proto předmětem zájmu především v souvislosti s cílenou léčbou EGFR inhibitory, mohou však ovlivňovat i výsledky standardní chemo/radioterapie. Vyšetření vhodných prediktivních faktorů by mohlo v budoucnu ovlivnit jak druh volené léčby, tak i její potenciální radikalitu. V druhém cíli jsme se zaměřili na nejasné nebo rozporuplné otázky v této oblasti, jako je například výskyt aktivačních mutací tyrosinkinázové domény EGFR u HNSCC, nebo vztah mezi amplifikací EGFR genu a expresí receptoru na proteinové úrovni, ve kterých se jednotlivé publikované studie významně liší.

MATERIÁL A METODIKA

Do studie, která probíhala z části retrospektivně a z části prospektivně, bylo zařazeno 176 pacientů s primárním záchytem HNSCC. Dle lokalizace nádoru se jednalo o 36 karcinomů rtu a ústní dutiny, 94 karcinomů orofaryngu, 23 karcinomů hypofaryngu a 53 karcinomů laryngu. Soubor zahrnoval 151 mužů a 25 žen s věkem normálně rozloženým kolem průměru 58,5 let a standardní odchylkou 9,53 let. Vzorky nádorové tkáně byly odebírány do roztoku pufrovaného formaldehydu, fixovány a zpracovány formol-parafinovou technikou. Řezy, zhotovené z tkáňových bloků, byly následně imunohistochemicky vyšetřeny pomocí protilátek proti EGFR (Novocastra, klon EGFR 25, diluce 3:100). Intenzita exprese EGFR byla semikvantitativně vyhodnocena dle standardní škály 0-3+ v závislosti na intenzitě membránového zbarvení nádorových buněk, kdy 0 znamená negativní expresi a pozitivní exprese je rozdělena semikvantitativně dle intenzity na 1+, 2+ a 3+. Imunohistochemicky byla u nádorů zjišťována také pozitivita EGFR analogu, genu HER2/neu (Dako, C-erbB-2, diluce 1:300). Pacienti byli rozděleni do základních skupin dle pozitivity či negativity exprese EGFR a HER2/neu. Další rozdělení souboru bylo provedeno dle TNM klasifikace. K setřídění a analýze dat jsme použili náš vlastní elektronický chorobopis, vycházející z databázové aplikace “Microsoft Access” (autorem počítačové databáze je odb. as. MUDr. J. Rottenberg, Ph.D.). Do databáze bylo u sledovaných nemocných kromě základních identifikačních údajů (jméno, rodné číslo, bydliště) zaznamenáno povolání, rodinný stav, anamnéza, váhový úbytek a index BMI, podrobnosti histologického vyšetření, rozsah onemocnění, TNM stadium, podrobnosti operace, chemoterapie, radioterapie, datum poslední kontroly a stav nemocného. Data byla průběžně aktualizována. Imunohistochemické a flow cytometrické vyšetření bylo prováděno nezávisle na klinických datech.

Za účelem zhodnocení prognostického významu genetických alterací v EGFR signální cestě u HNSCC byl vybrán podsoubor 45 pacientů, kteří v rámci léčby podstoupili radioterapii nebo chemo/radioterapii, 25 z nich v rámci adjuvantní léčby (chirurgická resekce tumoru s následnou chemo/radioterapií nebo radioterapií) a 20 v rámci orgán záchovného protokolu. V záchovném protokolu byla použita vysokodávkovaná radioterapie nebo konkomitantní na cisplatině založená chemo/radioterapie a následně byly u některých případů doplněny krční blokové disekce. V souboru byli zastoupeni pacienti s nádory různých lokalizací a klinických stadií, celkově však převažovala stadia IVA.

Z řezů parafinových bloků byly retrospektivně zjištěny genetické alterace v EGFR signální cestě za použití laserové mikrodisekce (LCM, laser capture microdissection) a následné přímé sekvenace dvou nejčastěji alterovaných exonů 19 a 21 genu EGFR a exonu 1 genu k-ras. Díky LCM byla ze vzorku odstraněna okolní nenádorová tkáň a bylo tak možno zachytit i vzácnější genetické alterace, které by na směsném vzorku byly pod hranicí detekce přímého sekvenování. DNA izolované z 500-1000 nádorových buněk získaných LCM byla namnožena pomocí dvoukolové nested PCR (polymerase chain reaction). Takto získané ampliony všech třech exonů byly přečištěny a použity do sekvenační reakce. Pro přečtení sekvence byl využit genový analyzátor CEQ8800 firmy Beckman Coulter. Amplifikační stav genu EGFR byl vyšetřen metodou FISH (fluorescence in situ hybridisation) a vyhodnocen pomocí poměru počtu kopií EGFR/CEP7 za účelem odfiltrování nepravé amplifikace (vyšší počet kopií genu EGFR jako důsledek polysomie chromozomu 7). Vybrány tedy byly pouze případy pravé amplifikace, splňující kritérium poměrem nad 1,5. Některé vzorky nebylo možno vyšetřit z technických důvodů. Jednalo se o případy, kdy preparáty neobsahovaly dostačující množství nádorových buněk, nebo DNA byla degradována nevhodně či nedostatečně provedenou fixací preparátu, termizací tkáně při odběru či DNA poškozující terapií.

Pro hodnocení přežití jsme použili Kaplan-Meiérovu analýzu a dvouvzorkový Gehan-Wilcoxonův test. Pro hodnocení významu závislosti výskytu stadií na expresi EGFR jsme použili χ² test a Fischerův exaktní test, pro srovnání exprese EGFR a amplifikace genu byl použit Mann-Whitney test. Analýza dat byla provedena pomocí programu Statistica for Windows 6 (StatSoft CR, Česká republika).

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 176 pacientů jsme u 137 (78 %) zachytili pozitivní expresi EGFR, negativních případů bylo 39 (22 %) (graf 1). Pozitivitu HER2/neu vykazovali ve sledovaném souboru pouze 4 pacienti (2 %) (graf 2). V závislosti na T stadiu bylo v souboru EGFR pozitivních/negativních nádorů relativní zastoupení T1 26/4%, T2 41/10%, T3 34/13% a T4 34/12%. V případě postižení lymfatických uzlin to bylo N0 54/1 %, N1 28/13 %, N2 5/50 %, N3 4/20 % případů. Všichni vyšetření pacienti byli ve stadiu M0. U EGFR negativních pacientů jsme zaznamenali trend k výskytu lokálně pokročilejších karcinomů, který byl pod hranicí statistické významnosti (p>0,15) (graf 3).

Při Kaplan-Meiérově analýze celého souboru bylo zaznamenáno pětileté přežití pacientů v 56,9 %. U 92,2 % pacientů došlo po léčbě ke kompletní remisi. Kumulativní pravděpodobnost pětiletého EFS (event-free survival, interval bez recidivy či progrese onemocnění) byl stanoven na 51 %.

Při srovnání celkového přežití jsme zaznamenali signifikantně lepší výsledky u skupiny EGFR pozitivní (p=0,038) (graf 4). Tento výsledek je konzistentní s větším zastoupením vyšších klinických stadií onemocnění u EGFR negativních pacientů. Rozdíl v EFS v tomto hodnocení nebyl statisticky významný (p=0,38) (graf 5). Pokud jsme však z analýzy odfiltrovali pacienty, kteří nedosáhli kompletní remise, pozorovali jsme naopak vyšší frekvenci recidiv u případů EGFR pozitivních, která byla marginálně statisticky významná (p=0,059) (graf 6), a to i přes vyšší zastoupení nižších stadií onemocnění v této skupině pacientů.

U podsouboru 45 pacientů, vybraných za účelem zhodnocení genetických alterací v EGFR signální cestě, jsme bezprostředně po léčbě zaznamenali 91,1 % kompletních remisí (41 případů). Pětileté přežití bylo 70,2 %, což je vzhledem k převažujícím stadiím VIA překvapivě dobrý výsledek, každopádně lepší přežití zde bylo nejspíše ovlivněno zastoupením případů karcinomu hrtanu v I. klinickém stadiu. EGFR exprese byla průkazná ze 43 vzorků v intenzitě 1+ u 8, 2+ u 16 a 3+ u 7 pacientů, tj. celkem bylo pozitivních 31/43 (72 %) a EGFR negativních bylo 12/43 (28 %) pacientů. Amplifikace EGFR genu byla přítomna u 6/40(15 %) hodnotitelných případů. Nalezli jsme hraniční korelaci mezi intenzitou EGFR exprese a přítomností EGFR amplifikace (r=0,27, p=0,09) (graf 7). EGFR amplifikace byla přítomna u stadií I a II ve 3 případech, u stadií III a IV ve 2 případech. Kromě jednoho případu IV. stadia dosáhly všechny amplifikované případy kompletní remise. Nebyla nalezena korelace mezi EGFR amplifikací a horším přežitím ve srovnání se 34 neamplifikovanými případy. K další subanalýze byly proto vybráni pouze pacienti s orgán záchovným protokolem (15 neamplifikovaných vs. 4 amplifikované případy), ale ani zde nebyl nalezen vztah k léčebným výsledkům (p=0,53).

Mutace tyrosinkinázové domény byly ze 28 hodnotitelných vzorků nalezeny v exonu 21 u 4 pacientů (14,3 %). Jednalo se o 3 případy mutace A839T a 1 případ T848I. Podobně jako u amplifikace genu pro EGFR ani u mutací tyrosinkinázové domény nebyl v našem souboru nalezen vztah k horší odpovědi na léčbu ve srovnání s 24 nemutovanými případy (p=0,22). V exonu 19 nebyla v našem souboru přítomna žádná mutace.

Mutace genu k-ras v exonu 1 byla nalezena u jedné pacientky s nádorem hrtanu pT3N0M0 (2,6 %), v souladu s literárními údaji se jednalo o prognosticky velmi nepříznivý případ. Wild typ genu (tzv. divoký typ - bez mutace) byl přítomen u 37 případů.

DISKUSE

Exprese EGFR

Zvýšená exprese EGFR je typická pro epiteliální nádory a v nejvyšší míře byla zachycena právě u HNSCC. Zahraniční studie uvádí korelaci mezi overexpresí EGFR a lokoregionálním relapsem i horším přežitím, avšak ne s výskytem vzdálených metastáz nebo stadiem onemocnění (2). EGFR u HNSCC tedy může být jedním z prediktorů lokoregionální recidivy tumoru a mít vliv na volbu léčby (13). Při hodnocení exprese EGFR u pacientů s karcinomy hlavy a krku jsme v naší práci zaznamenali několik zajímavých trendů. U EGFR negativních pacientů byl při předléčebné klasifikaci zaznamenán vyšší výskyt lokálně pokročilých tumorů (ač nebylo možno prokázat statistickou významnost tohoto jevu s ohledem na limitovaný počet vzorků), který v této skupině způsobil signifikantně horší přežití. U pacientů s kompletní odpovědí na léčbu jsme však v této EGFR negativní skupině zaznamenali nižší výskyt recidiv. Pozitivita nebo negativita exprese EGFR by tedy mohla korelovat s (ne)dosažením kompletní remise a s rizikem recidivy tumoru především v nižších stadiích onemocnění. Statistická významnost tohoto zjištění byla marginální, signifikantní průkaz může být otázkou zvětšení souboru pacientů. Důvod časnějšího záchytu EGFR pozitivních nádorů není jasný, může však souviset s klíčovým významem receptoru v procesu časné karcinogeneze.

Skórovací systém imunohistochemické detekce exprese EGFR rozděluje pacienty obecně na případy EGFR pozitivní a negativní, do negativních spadají i případy záchytu velmi nízké či nespecifické pozitivity. Systém semikvantitativního hodnocení je dále odlišný v rámci různých firemních setů (9). Problémem je, že není ustanoven jednoznačný konsenzus, který skorovací sytém je nejlepší, která protilátka je nejvhodnější pro imunohistochemickou detekci a značným problémem je i subjektivní hodnocení intenzity barvení patologem. Rozpory mezi výsledky publikovaných prácí lze zdůvodnit právě na základě metodických odlišností. Toto tvrzení podporuje i studie provedená na 302 vzorcích nádorů, ve které byly při srovnání pěti setů na imunohistochemickou detekci exprese EGFR nalezeny značné rozdíly. Byla prokázána existence závislosti na zvoleném druhu použité anti-EGFR protilátky a skórovací metodě (10). Imunohistochemická detekce exprese proteinu je sice levnější metoda než genetická analýza, avšak je kromě výše uvedené závislosti na použité protilátce spojována i s mnoha dalšími riziky. Falešně negativní výsledky mohou vzniknout například heterogenitou exprese EGFR, kdy je v mnoha případech intenzita exprese vysoká v periferní, tedy nejaktivnější části nádoru, zatímco směrem k centru klesá, nebo může být zcela negativní. Množství exprimovaného proteinu se také mění v průběhu času a následkem předchozí léčby.

Separátním problémem je stabilita proteinu v archivním parafinovém bloku. Část našeho souboru musela byla hodnocena retrospektivně, avšak na základě dostupných studií lze předpokládat validitu dosažených výsledků. Některé zdroje uvádějí, že parafinové bločky mohou být pro účely imunohistochemické detekce EGFR použitelné až 70 let (11).V jiné studii byly pozorovány výkyvy exprese EGFR v čase a v závislosti na typu nádoru, nicméně u HNSCC byla EGFR pozitivita stabilní (4).

Exprese HER2/neu

Současná koexprese EGFR a HER2/neu je u mnoha nádorů považována za negativní prognostický marker, neboť při ní dochází k vyšší stabilitě heterodimerů, a tím silnější EGFR signalizaci. U karcinomů hlavy a krku je však HER2/neu exprimován jen ve velmi malém procentu případů, což potvrdila i naše studie, která zachytila pouze 2 % imunohistochemické pozitivity. Může to mít i svůj dopad do praxe, neboť jsou známy neúspěšné pokusy o zavedení duálních inhibitorů EGFR + HER2/neu do indikace HNSCC (1). Vysvětlením jejich nedostatečné terapeutické účinnosti může být kromě jiného i velmi nízká incidence HER2/neu u těchto nádorů.

Amplifikace EGFR genu

EGFR amplifikace znamená zmnožení počtu genu v buňce a dle různých studií může mít vliv na negativní prognózu onkologických onemocnění. V našem souboru jsme prokázali 15 % případů EGFR amplifikace genu. Zahraniční práce v této oblasti uvádějí různé výsledky. Lze nalézt studie s vysokou incidencí FISH pozitivity – 58% z 86 vzorků (7) nebo 63% ze 41 vzorků (8) a na druhé straně se setkáváme se studiemi uvádějícími přítomnost amplifikace u HNSCC ve výrazně nižších číslech, např. 17% ze 134 (16). Rozpory mezi výsledky studií by bylo možno vysvětlit odlišnou metodikou prací, kdy někteří autoři zařazují pod amplifikaci EGFR genu všechny FISH pozitivní případy, tedy i případy chromozomální polysomie, zatímco jiné, které uvádějí nižší incidenci, sledují pouze pravou amplifikaci genu. Variabilita v metodice poté může být příčinou mnoha nesrovnalostí. Pokud chceme detekovat amplifikaci genu za účelem vyhodnocení jejího prediktivního významu, považujeme za důležité hodnotit pravou amplifikaci genu. My jsme u HNSCC zachytili hraniční korelaci mezi zvýšenou expresí EGFR a pravou amplifikací genu (p=0,09). Na tuto problematiku jsme se zaměřili také z toho důvodu, že existují studie, které vztah mezi EGFR amplifikací a intenzitou exprese receptoru jednoznačně nepotvrdily. Naproti tomu existuje zřejmá úměra mezi amplifikací genu a overexpresí HER2/neu, který patří do stejné receptorové rodiny jako EGFR (17). U HER2/neu to má svůj významný přínos pro praxi, neboť pozitivita nádoru na HER2/neu je v současné době považována u karcinomu prsu za rozhodující prediktivní a prognostický marker, jehož pozitivita je indikací k cílené biologické léčbě monoklonální protilátkou trastuzumab (3). Nejasnosti existují i v názoru na prognostický význam amplifikace genu EGFR, výsledky se liší především dle typu nádoru. Případy záchovného protokolu s detekovatelnou EGFR amplifikací byly v našem souboru pouze 3. Vedle toho nás zajímal soubor s primární chirurgickou resekcí a následnou adjuvantní terapií. U těchto pacientů jsme zaznamenali rovněž pouze 3 amplifikované případy, a proto s ohledem na malý počet vzorků nebylo možné význam amplifikace EGFR genu statisticky vyhodnotit. Předpokládáme, že se k této otázce vrátíme v dalších studiích na větším souboru pacientů.

Mutace tyrosinkinázové domény

Aktivující mutace tyrosinkinázové domény EGFR mají vliv na kontinuální aktivaci celé signální cesty. Klinický význam prokázaly mutace v exonu 19 a 21, a to zejména u nemalobuněčného karcinomu plic. Někteří autoři byli při hledání mutací EGFR u HNSCC neúspěšní i při zařazení poměrně velkého souboru pacientů (16), jiné studie je zachytily, avšak s velmi nízkou incidencí. Jejich výskyt se udává v rozmezí od 0-4 % u bělošské populace až po 7 % u asijské populace (12, 14, 15, 18). V našem souboru pacientů se nám podařilo detekovat až 14 % mutovaných případů. K tomuto úspěchu přispělo s největší pravděpodobností provedení laserové mikrodisekce, díky které lze zachytit i vzácnější mutace. Význam zachycených mutací může být klíčový pro odpověď HNSCC na EGFR inhibitory. Například u aktivující mutace tyrosinkinázové domény A839T byla u pacientů s adenokarcinomem plic prokázána dramaticky lepší odpověď na EGFR inhibici ve srovnání s případy nemutovanými (6).

Mutace genu k-ras

K-ras je jedním z klíčových přenašečů v EGFR signální cestě a při jeho mutaci dochází ke kontinuální aktivaci signální cesty nezávisle na aktivaci nebo inhibici samotného receptoru. Nemutovaný ras protein (tzv. wild-type) má schopnost inaktivace ze stavu GTP do GDP pomocí vlastní GTPázové aktivity. Bylo prokázáno, že aktivující mutace k-ras genu v exonu 1 (převážně v kodonu 12 a 13) snižují hydrolytickou aktivitu jeho GTPázy, což má za výsledek kontinuální aktivaci k-ras proteinu. Ras mutace byla nalezena u různých typů nádorů, např. plic, kolorekta, pankreatu nebo HNSCC. Tato mutace je u mnoha nádorů jedním z nejvýznamnějších negativních prognostických i prediktivních markerů, navíc prokazuje silnou korelaci s anamnézou kuřáctví (5). U HNSCC je tato mutace nalézána poměrně vzácně (15). V našem souboru byla zachycena pouze v jediném případě, avšak i přesto se jednalo o zajímavou kazuistiku, která by mohla potvrzovat její klinický dopad. Jednalo se o pacientku se spinocelulárním karcinomem hrtanu pT3N0M0, která podstoupila totální laryngektomii s revizí krční lymfatické oblasti a následnou radioterapii. Vzhledem k faktu, že se jednalo primárně o karcinom v oblasti glotis, navíc dobře diferencovaný a bez záchytu regionálních metastáz, očekávali bychom při komplexní léčbě dobrou prognózu. Ukázalo se však, že standardně volená léčba zde nebyla dostatečná. Do 8 měsíců po terapii se vyskytla regionální recidiva na krku a pacientka musela podstoupit její radikální resekci. Poté byla indikována chemoterapie, během které však došlo k úmrtí na rychlou diseminaci onemocnění.

ZÁVĚR

EGFR signální cesta sehrává významnou roli v časné fázi karcinogeneze a nejvyšší stupeň exprese receptoru byl pozorován právě u karcinomů hlavy a krku. Naše výsledky ukazují na významnost exprese EGFR proteinu s ohledem na celkové přežití pacientů, přičemž EGFR pozitivní nádory byly diagnostikovány v nižším klinickém stadiu. Pokud komplexní protinádorová léčba vedla ke kompletní remisi nádoru, pak EGFR pozitivní nádory měly vyšší pravděpodobnost recidivy. Rovněž jsme prokázali přítomnost klinicky významných aktivačních mutací tyrosinkinázové domény u karcinomů hlavy a krku, v jejichž hledání bylo mnoho studií neúspěšných. U případů pravé amplifikace EGFR genu jsme vysledovali korelaci s expresí proteinu. Jediný nalezený případ pacientky s mutací genu k-ras byl prognosticky nepříznivý, což potvrzují i jiné studie. Vzhledem k relativně nízké incidenci sledovaných mutací a současně finanční náročnosti metodiky nebylo možno dostatečně statisticky zhodnotit jejich prognostický význam, avšak byly vysledovány zajímavé trendy, které vybízejí k dalšímu výzkumu v této oblasti. Genetické alterace v EGFR signální cestě budou dle našeho názoru hrát v budoucnosti klíčovou úlohu při zvažování indikace EGFR cílené léčby u karcinomů hlavy a krku, obdobně jak tomu je v jiných klinických indikacích.

Poděkování

Práce na tomto projektu byla podpořena Interní grantovou agenturou Ministerstva zdravotnictví České republiky (NC 7602-3/2003) a Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy České republiky (MSM 6198959216, LC07017).

MUDr. Jarmila Neuwirthová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno