Hodnotenie prínosu BAHA implantátu u pacientov s jednostrannou hluchotou

Souhrn

Kostný vibrátor ukotvený do lebky je dnes najrozšírenejšou rehabilitačnou pomôckou u pacientov s jednostrannou hluchotou.

Od roku 2009 sme rehabilitovali 12 pacientov pomocou BAHA systému pre jednostrannú hluchotu. V súbore je 5 pacientov s kongenitálnou hluchotou, 1 pacient s kochleárnou formou otosklerózy, 1 pacient po úraze – zlomenina spánkovej kosti , 1 pacient s hluchotou po predchádzajúcej chirurgickej liečbe choroby stredného ucha a 4 pacienti s hluchotou po translabyrintnom odstránení vestibulárneho schwanómu.

V práci vyhodnocujeme prínos BAHA systému v rehabilitácii jednostrannej hluchoty pomocou Bernského dotazníka spokojnosti. Dosiahnutý počet bodov v našom súbore bol v rozmedzí od 29 do 45 bodov, s bodovým priemerom pri kongenitálnej hluchote 38 a pri získanej hluchote 41 bodov. Pacienti ohodnotili pomôcku ako najmenej prínosnú pri lokalizácii zvukov a počúvaní hudby. Rehabilitácia bola pacientmi najviac cenená pri porozumení reči v konverzácii s jednou osobou. Všetci pacienti hodnotili celkový prínos BAHA maximálnym počtom bodov.

Kľúčové slová:
BAHA, jednostranná hluchota, rehabilitácia poruchy sluchu.

ÚVOD

Jednostranná hluchota bola roky podceňovaným problémom, ktorý sa väčšinou stretol s nezáujmom viacerých odborníkov. Po stanovení diagnózy a vyslovení známych odporúčaní pre pacientov - sedieť vpredu a natáčať hlavu - zdravé ucho, smerom k zdroju zvuku, sa s pacientom nerobilo vôbec nič. Je pravdou, že mnohí pacienti s vrodenou jednostrannou hluchotou si na túto skutočnosť časom aj zvyknú a nepociťujú potrebu rehabilitácie.

Inak môže vnímať svoj stav pacient s náhlou stratou sluchu, ktorý veľmi intenzívne pociťuje stratu binaurálneho počutia a popisuje problémy s lokalizáciou zvukov, narušenú orientáciu v priestore či zhoršenie porozumenia reči zo strany postihnutého ucha. Títo pacienti si veľmi citlivo uvedomujú svoj komunikačný a sociálny hendikep. Niektorí sa s novou situáciou časom vyrovnajú, iní trpia ďalej a neraz sa pridruží úzkosť a depresia. Takýto pacient stále hľadá možnosti kompenzácie a rehabilitácie sluchu.

Donedávna preferovaná rehabilitácia pacienta s jednostrannou hluchotou pomocou konvenčného načúvacieho aparátu či CROS pomôcky môže byť nedostatočná, resp. neúčinná, alebo pacientom zle tolerovaná. Dnes nám paletu možnosti ponúkaných pre pacienta významne rozšírila implantológia (3, 6, 7).

V súčasnosti je najviac rozšírenou možnosťou rehabilitácie jednostrannej hluchoty systém kostného vibrátora ukotveného do kosti. BAHA funguje ako tzv. transkraniálny CROS systém. Zvuky zachytené BAHA systémom sú prenášané do funkčnej kochley kontralaterálne - cez lebku - pomocou kostného vedenia. V princípe teda nejde nadobudnutie stereo počutia, ale o elimináciu tzv. tieňového efektu hlavy (6).

Menej využívanou rehabilitáciou, no pre veľkú finančnú nákladnosť, dnes u nás nepodporovanú z finančných zdrojov zdravotných poisťovní, je kochleárna implantácia. Štúdie zamerané na výsledky rehabilitácie v tejto skupine porúch sluchu sú veľmi optimistické a zdôrazňujú rehabilitáciu práve binaurálneho počutia (1).

Cieľom práce je vyhodnotiť prínos systému BAHA u našich pacientov rehabilitovaných pre jednostrannú hluchotou pomocou Bernského dotazníka spokojnosti.

MATERIÁL A METODIKA

Doteraz sme pomocou BAHA systému rehabilitovali 12 pacientov s jednostrannou hluchotou. V súbore sú tri ženy a deväť mužov, štyri deti a osem dospelých. Najmladší pacient v čase rehabilitácie BAHA systémom mal 5 rokov, najstarší pacient 60 rokov. Jedenásť pacientov podstúpilo implantáciu, 1 pacient - najmladší, užíva BAHA čelenku (tab. 1).

Pacienti zo súboru spĺňali nasledovné audiologické kritéria, a to: jednostranná hluchota, alebo ťažká percepčná porucha sluchu s maximálnou diskrimináciou 30 % a normálny, alebo takmer normálny sluch na strane druhej (PTA – frekvencia 500, 1000, 2000 a 3000 Hz do 30 dB).

Etiológia jednostrannej hluchoty u pacientov bola: vestibulárny schwannóm (stav po exstirpácii translabyrintným prístupom) - 4, kochleárna forma otosklerózy - 1, kongenitálna - 5 (v jednom prípade ako súčasť vrodenej vývojovej chyby ucha), iatrogénna - 1, potraumatická (zlomenina spánkovej kosti ) - 1 (tab. 2).

Rečový procesor bol pridelený po osteointegrácii titánového implantátu 3 mesiace po implantácii u 8 pacientov s procesorom BAHA Intenso a 6 týždňov po implantácii u 3 pacientov s rečovým procesorom BAHA BP 100.

V čase kontrolného vyšetrenia a vyplnenia dotazníka pacienti užívali Baha pomôcku najmenej 4 mesiace a najviac 45 mesiacov. Pri kontrolnom vyšetrení sme zopakovali slovnú audiometriu v šume a vyhodnotili odovzdaný Bernský dotazník spokojnosti, ktorý bol pacientom vopred zaslaný poštou.

Dotazník pozostával z 10 otázok: (obr. 1) Obrázek 1 je ke stažení zde [PDF]

1. Rozhovor s jednou osobou v tichom prostredí.
2. Porozumenie TV a rádia.
3. Počúvanie hudby.
4. Rozhovor s inou osobou pri jej vzdialenosti 5m alebo viac.
5. Rozhovor s inou osobou v hluku.
6. Rozhovor s inou osobou pri riadení auta.
7. Porozumenie reči v miestnosti, kde je odraz zvuku, veľké vstupné haly alebo kostol.
8. Ak prebieha rozhovor v skupine 3 a viacerých osôb.
9. Lokalizácia zdroja zvuku, ako trúbenie, resp. klaksón auta.
10. Celkovo moje počutie.

Odpovede sa hodnotili 10-bodovou škálou od -5 do +5. Bodovému ohodnoteniu sú pridelené aj slovné odpovede, a to: je to lepšie bez pomôcky, bez pomôcky trocha lepšie, je to rovnaké s aj bez pomôcky, trochu lepšie s pomôckou, oveľa lepšie s pomôckou.

VÝSLEDKY

Testovania sa zúčastnili 11 pacienti. Z nich bolo 1 dieťa (vek v čase vypĺňania dotazníka 7 rokov), za ktoré dotazník vyplnili rodičia na základe sledovania udávaných situácií a komunikácie s dieťaťom. Jeden adolescent bol zo súboru vyradený, keďže po troch dňoch odmietol užívanie BAHA systému a odmietol aj vyplniť nami odoslaný dotazník.

Maximálny možný dosiahnuteľný počet bodov v dotazníku bol 50. Plným počtom bodov prínos BAHA pomôcky neohodnotil ani jeden pacient. Bodové ohodnotenie našich pacientov bolo v rozmedzí od 29 do 45 bodov. Bodový priemer z vyplneného dotazníka skupine pacientov s kongenitálnou hluchotou bol 38 a v skupine získanej hluchoty bol 41 bodov. Najviac získaných bodov bolo v otázkach 1, 5 a 10. Najmenej bodov získali pacienti v otázkach číslo 2, 3 a 9. Všetci pacienti , ktorí sa testovania zúčastnili, ohodnotili celkový prínos BAHA maximálnym počtom bodov.

DISKUSIA

Anders Tjellstrom a jeho kolegovia z Gottinbergu v roku 1977 ako prví implantovali BAHA (Bone anchored hearing aid) systém u troch pacientov. Bezpečnosť a účinnosť systému presvedčili odborníkov a BAHA sa stala veľmi účinnou alternatívou rehabilitácie sluchu u pacientov s prevodovou a kombinovanou poruchou sluchu (3, 4).

Neskôr, v roku 2000, Vaneclo ako prvý implantoval BAHA systém pre jednostrannú hluchotu u prvých dvoch pacientov a o rok neskôr prezentoval výsledky implantácie v súbore 29 pacientov (4, 6). Efekt rehabilitácie bol pacientmi veľmi pozitívne hodnotený a jednostranná hluchota sa stala ďalšou indikačnou skupinou pre rehabilitáciu sluchu BAHA implantátom (6). My sme prvýkrát BAHA systém implantovali u pacienta s jednostrannou hluchotou v roku 2009. Od tohto obdobia BAHA rehabilitáciu podstúpilo 12 pacientov.

Etiológia hluchoty môže byť rôzna - tumory v mostomozočkovom uhle (najčastejšie vestibulárny schwanóm), infekcia (vírusová, bakteriálna) aj cievne poškodenie. Hluchota môže vzniknúť pri chorobách vnútorného ucha (Menierova choroba, otoskleróza), alebo ako súčasť inej základnej choroby – metabolickej, hormonálnej, systémovej a inej. Nie zriedkavá je príčina traumatická (zlomeniny spánkových kostí, bázy lebky, barotrauma, akutrauma a iné), no môže byť i iatrogénna (pooperačná). Osobitou skupinou je skupina kongenitálnej jednostrannej hluchoty, či už idiopaticke, alebo ako súčasť jednostrannej vývojovej chyby.

V našom súbore implantovaných pacientov pre jednostrannú hluchotu bolo najviac po exstirpácii vestibulárneho schwanómu translabyrintným prístupom. Pacienti z tejto skupiny sa zvyčajne najviac zaujímajú o možnosti rehabilitácie vzniknutého hendikepu a pri testovaní najpozitívnejšie vnímajú sluchový zisk z pomôcky .

Rovnako veľkú skupinu predstavujú pacienti s kongenitálnou hluchotou. Rodičia detí v období vývoja reči veľmi pozitívne oceňujú možnosť rehabilitácie aj takejto poruchy sluchu. No veľkým prekvapením bolo pozitívne rozhodnutie dvoch adolescentov s idiopatickou kongenitálnou jednostrannou hluchotou o BAHA implantácii. Jeden z nich ale pomôcku po troch dňoch odmietol. Dôvodom bola jeho veľmi intenzívna športová aktivita, ktorej mal podriadený aj denný režim.

Pacienti sú pred implantáciou vyšetrovaní štandardne - pomocou slovnej audiometrie vo voľnom poli v šume, a to bez a s testerom. Druhá časť skúšky je zameraná na normálne životné situácie, keď má pacient pomôcku zapožičanú počas hospitalizácie na 48 hodín alebo pri ambulantnej práci na určité časové obdobie (hodinu, dve hodiny) niekoľko dní za sebou (podľa potrieb pacienta). Ideálnou možnosťou by bolo (tak ako je to na pracoviskách v zahraničí) zapožičať tester domov .

Všetci pacienti boli implantovaní v celkovej anestézii štandardnou technikou, odporúčanou firmou Cochlear, v jednej operačnej dobe. O 3 mesiace po osteointegrácii titánovej skrutky im bol pridelený rečový procesor BAHA Intenso, alebo o 6 týždňov procesor BAHA BP 100.

Kontrolné audiologické testy opakujeme 3 mesiace, o pol roka a o rok po pridelení rečového procesora. Aj napriek výsledkom audiologických testov nie je možné len podľa nich ohodnotiť skutočný úžitok či spokojnosť pacienta.

Výsledky benefitu zo systému BAHA sú hodnotené hlavne pomocou dotazníka spokojnosti od roku 2004. V priebehu niekoľkých rokov bolo vytvorených viacero dotazníkov (2, 5, 6, 7). Pre našu prácu, ktorá prvý krát komplexne hodnotí výsledky implantácie BAHA, sme si zvolili jeden z najjednoduchších dotazníkov - a to Bernský dotazník. Dotazník používa 10-bodovú škálu na hodnotenie 10 otázok zameraných na komunikačné schopnosti pacienta v rozličných situáciách, kvalitu porozumenia reči či schopnosť identifikácie pohybujúceho sa zvuku (4).

Z celkového počtu 50 možných bodov pacienti po vyplnení dotazníka dosiahli minimálne 29 a maximálne 45 bodov. Priemerný dosiahnutý počet bodov v skupine s kongenitálnou stratou sluchu bol 38 a v skupine získanej straty bol 41. Najmenší počet bodov získal práve 7-ročný chlapec s kongenitálnou stratu sluchu a najväčší počet bodov pacient po exstirpácii vestibulárneho schwanómu z pontocerebellárneho uhla. Martin (4) zistil väčší benefit z BAHA pomôcky u pacientov s kongenitálnou hluchotou v porovnaní so získanou stratou sluchu. Priemerný počet bodov získaný v dotazníku u našich pacientov bol v oboch skupinách bez výraznejšieho rozdielu.

Najmenšia spokojnosť, teda aj bodové ohodnotenie, dosiahla pomôcka v situácii lokalizácie zvukov a pri počúvaní hudby. Naše zistenia korelujú aj s výsledkami iných autorov, ktorí nezistili prínos BAHA pomôcky v lokalizácii zvukov. Naopak pacienti ohodnotili výrazný benefit rehabilitácie pri konverzácii s jednou osobou. Veľmi významnou skutočnosťou ale ostáva, že všetci pacienti, ktorí sa zúčastnili hodnotenia pomocou dotazníka, veľmi pozitívne ohodnotili celkový vplyv pomôcky na počutie.

ZÁVER

Hodnotenie prínosu BAHA systému v rehabilitácii sluchu jednostrannej hluchoty pomocou dotazníka spokojnosti je veľmi prínosné aj napriek tomu, že odpovede na jednotlivé otázky sú mnohokrát ovplyvnené celkovou spokojnosťou, alebo nespokojnosťou pacienta. U pacientov sme pomocou dotazníka zistili zlepšenie porozumenia a komunikácie vo viacerých životných situáciách, no bez zlepšenia lokalizácie prichádzajúcich zvukov.

Pri sledovaní výsledkov v našom súbore sme nezistili výraznejšie rozdiely v spokojnosti pacientov s ohľadom na pohlavie, vek či etiológiu poruchy sluchu. Pozorovali sme však vyššiu spokojnosť pacientov užívajúcich pomôcku viac ako rok. Správny výber pacienta je najdôležitejší faktor ovplyvňujúci výsledok implantácie. Tento výber je v skupine jednostrannej hluchoty časovo veľmi náročný, vyžaduje opakované vyšetrenia a konzultácie s pacientom.

MUDr. Silvia Krempaská, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku LF UPJŠ a UNLP

Tr. SNP 1

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: silviakrempaska@yahoo.com