Nastavování zvukových procesorů u pacientů s kochleárním implantátem na Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN

Souhrn

Příspěvek shrnuje některé zkušenosti z nastavování zvukových procesorů, komplikace a první zkušenosti dospělých pacientů s poslechem s kochleárním implantátem (CI). Od 1. 1. 2005 začali být nastavováni na Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN dospělí pacienti s CI od australské společnosti Cochlear a o 2 roky později pacienti s CI od rakouské společnosti MED-EL. Do poloviny roku 2012 bylo na klinice od počátku nastaveno celkem 100 pacientů.

Klíčová slova:
kochleární implantát, nastavování, zvukový procesor.

ÚVOD

Program kochleárních implantací byl na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK zahájen koncem 80. let minulého století. Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN je od počátku součástí programu implantací u dospělých a je diagnosticko-rehabilitační částí 1. centra kochleárních implantací pro dospělé. Probíhá zde předoperační diagnostika a indikace k operaci na základě foniatrického a audiologického vyšetření. Pro velký nárůst zájmu dospělých pacientů o kochleární implantace došlo od roku 2012 k rozšíření diagnostiky z 1 na 2 dny v týdnu.

Nárůst počtu dospělých pacientů s kochleární neuroprotézou, u nichž nastavování procesorů zajišťovali původně technici Laboratoře elektronických smyslových náhrad FEL ČVUT, vedl k zahájení nastavování zvukových procesorů na foniatrické klinice od 1. 1. 2005. Nejprve bylo započato s nastavováním procesorů australské společnosti Cochlear a o dva roky později s procesory rakouské společnosti MED-EL. Na foniatrické klinice probíhá následná foniatrická péče, audiologická vyšetření, rehabilitační logopedická péče pacientů z Prahy (mimopražským pacientům je zprostředkován kontakt na péči v místě bydliště).

CÍL

Článek si klade za cíl prezentovat zkušenosti získané s nastavováním zvukových procesorů u dospělých pacientů s kochleárním implantátem v centru kochleárních implantací. Jsou uvedeny první zkušenosti dospělých pacientů s kochleárním implantátem (CI), výsledky a komplikace, s nimiž je možno se setkat.

KOCHLEÁRNÍ IMPLANTÁT A ZVUKOVÝ PROCESOR

Kochleární implantát je zařízení, které obchází nefunkční vnitřní ucho. Přímou stimulací sluchového nervu elektrickými impulzy jsou vyvolávány sluchové vjemy. Rozumění řeči závisí na počtu zachovaných nervových vláken a především na schopnostech CNS nové vjemy interpretovat (1).

Kochleární implantáty se skládají z přijímače-stimulátoru a svazku elektrod vloženého do kochley. Pro svou funkčnost potřebuje mít implantát vnější část – zvukový procesor, který snímá okolní zvuk jedním či dvěma mikrofony a provádí další zpracování signálu. Přenos informace ze zvukového procesoru k implantátu se uskutečňuje pomocí vysílací cívky a datových paketů. V datových paketech je uložena informace o tom, jakým proudem mají být stimulovány jednotlivé elektrody. Vzhledem k tomu, že implantát nemá v sobě zabudován zdroj energie, pro svou funkčnost si odebírá energii z radiového signálu datových paketů. Vysílací cívka je fixována na hlavě pomocí páru magnetů - jeden se nachází ve vysílací cívce a druhý ve voperované přijímací části implantátu. V případě vyšetření MRI by měl být voperovaný magnet většinou vyjmut (obr. 1).

Měření při operaci

První měření za pomoci implantátu probíhají již při vlastní operaci na sále na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FNM – měří se funkčnost implantátu po vložení elektrodového svazku do kochley, impedance jednotlivých elektrod elektrodového svazku. Vyhodnocuje se elektricky evokovaný stapediální reflex, kdy operatér sleduje pohyb třmínku v mikroskopu při stimulaci elektrickým proudem na dané elektrodě. Jedná se o ekvivalent třmínkového reflexu u tympanometrického vyšetření při užití intenzivního zvukového podnětu. Významnou novinkou posledních let je měření elektricky evokovaného složeného akčního potenciálu periferního sluchového nervu (NRT - Neural Response Telemetry, fy Cochlear; resp. ART - Auditory nerve Response Telemetry, fy MED-EL). Kochleární implantát funguje jako obousměrný telemetrický systém, což umožňuje elektrický záznam změn napětí z odezvy kochley na elektrickou stimulaci. Vyhodnocení je obdobné jako u vyšetření sluchových evokovaných potenciálů v audiologii, vyhodnocení odezev a stanovení prahů probíhá automaticky. Výsledek koreluje se subjektivním sluchovým prahem. Výsledky lze použít např. při nastavování malých dětí. Všechny tyto informace slouží k ověření správné funkčnosti kochleární neuroprotézy, dokumentují výsledek operace a jsou dále předávány k dalšímu nastavování zvukového procesoru.

Pooperační péče

Po obdržení informace o provedené operaci distributor kontaktuje pacienta za účelem upřesnění barvy procesoru, vysílací cívky a ohledně případného pořízení dodatečného příslušenství, které je nad rámec zdravotního pojištění.

Zapojení procesoru dospělých pacientů probíhá 4-6 týdnů po operaci při zpravidla 3-5denní hospitalizaci na foniatrické klinice. Zde se uskutečňuje první sluchový trénink, logopedická péče, audiometrické vyšetření a foniatrická péče. Hospitalizace umožňuje s pacientem probrat veškeré aspekty týkající se následné péče a pacienta maximálně seznámit s novým zařízením, jeho údržbou a zkusit několik různých nastavení programů. Další ambulantní kontrola je po jednom měsíci. Kumulativní počet pacientů v letech 2005 - 2011 je vyobrazen na grafu 1.

Od roku 2005 se používají již 3 generace kochleárních implantátů obou výrobců. Tabulka 1 shrnuje počet pacientů s jednotlivými typy implantátů a procesorů. Technologie implantátu Nucleus Hybrid (Cochlear) umožňuje jak elektrickou tak akustickou stimulaci. Pomocí zvukového procesoru implantátu Hybrid je možné nastavit obě komponenty (akustickou a elektrickou) na jednom uchu.

V prvním roce po implantaci provádíme v průměru 7,7 nastavení na pacienta, ve druhém roce v průměru 2 nastavení. V dalších letech pacientům doporučujeme, aby docházeli ke kontrolám nastavení 1x ročně. Podle našich výsledků dochází ke změnám v nastavení i po řadě let používání CI. Není možné učinit závěr, že již není nezbytné kontroly nastavení provádět. Nejčastějším důvodem návštěvy klienta v pozdějších letech je však závada na zvukovém procesoru. V současnosti provádíme přibližně 200 nastavování ročně a jedna kontrola zabírá cca 2 hodiny, včetně administrativy.

Nastavování zvukového procesoru

Postup nastavování procesorů obou výrobců (Cochlear a MED-EL) se liší v některých bodech, ale v principu je obdobný. Rozdíly v neuroprotézách, procesorech a nastavování jsme publikovali již dříve (4) a postup nastavování je uveden ve firemních manuálech a podkladech (5, 6, 7). Podle našich zkušeností a zkušeností ze zahraničí dosahují nejlepší uživatelé CI srovnatelných výsledků. Jsou schopni zvládat i ty nejtěžší poslechové situace, tj. telefonovat s jakoukoliv osobou a poslouchat hudbu.

Ukázka nastavovacího prostředí programu Custom Sound 3.2 (fy Cochlear) je na obrázku 2, ukázka nastavovacího programu MAESTRO 4.0 (fy MED-EL) je na obrázku 3.

Při nastavování se stanovují na jednotlivých elektrodách 2 úrovně: T-level (threshold), tj. nejnižší hladina proudu, která vyvolá vjem slyšení (Cochlear), a C-level (comfort level), tj. hladina přijemného poslechu. U společnosti MED-EL je T-level nastavena do úrovně, kde pacient již nemá sluchový vjem (implantáty obou firem používají odlišný způsob stimulace).

Úrovně T-level a C-level určují dynamický rozsah slyšení klienta na dané elektrodě a postup je ekvivalentní tomu, jako bychom pořizovali tónový audiogram pacienta, ovšem na větším počtu frekvencí (Cochlear – 22 elektrod, MED-EL – 12 elektrod). Dále probíhají dílčí úpravy nastavení (frekvenční rozsah, dynamické parametry, algoritmy pro předzpracování signálu apod.), kdy pacient sám udává, co mu je nejpříjemnější.

U dospělých pacientů je jasná verbální odezva již při nastavování, a tudíž je možné stanovit prahy na všech elektrodách implantátu. Často lze při nastavování vycházet z výrobcem doporučených přednastavených hodnot. Přesto existují výjimky, kdy pacientovy reakce na stimulaci pro stanovení prahů (prahový vjem, příjemná hlasitost) jsou nejisté. Existují pacienti, u kterých nelze použít doporučené postupy a nezbývá než experimentálně měnit různá nastavení parametrů.

Časem se zvyšuje citlivost sluchového nervu, což se projeví snížením úrovně T-prahů. Dochází k přizpůsobení na hlasitější úrovně a naopak se zvyšují úrovně C. Tím dochází k rozšíření dynamického rozsahu slyšení, zlepšuje se rozumění řeči a vnímání okolních zvuků.

Audiologické vyšetření

Při nastavování se vychází z objektivních audiologických vyšetření. Samotné výpovědi pacientů jsou subjektivně velmi rozdílné, počínaje od pacienta, který s implantátem telefonuje, a přesto je s poslechem poměrně nespokojený, a na opačném konci spektra je pacient, kterému implantát pomáhá jen při odezírání a je z implantátu nadšený. Provádí se jednak tónová audiometrie ve volném poli a dále vyšetření rozumění řeči – začíná se s dětským percepčním testem, při němž pacient vybírá 1 z 10 slov zobrazených na obrázku. Až tento úkon zvládne bez problémů, provádí se dětská slovní audiometrie bez pomocných obrázků. Po zvládnutí tohoto úkonu se přechází na dospělou slovní sestavu a na rozumění vět v šumu.

První zkušenosti dospělých pacientů po 1. zapojení

Výhodou dospělých pacientů oproti prelingválně neslyšícím dětem je, že dříve slyšeli (jinak by ani implantace neměla pro dospělého pacienta přínos) a jsou schopni popsat své sluchové vjemy a spolupracovat při úpravách nastavení. První zkušenosti pacientů spadají do několika kategorií:

• a) Pacienti, kteří rozumí řeči od prvního nastavení, udávají, že řeč slyší s ozvěnou nebo s určitým zpožděním, že je řeč plechová, nebo že ji vnímají jako robotickou, nebo jako řeč kreslené postavičky ve filmu pro děti. Tyto jevy se samovolně upravují a zpravidla během několika dnů postupně mizí.
• b) V další kategorii jsou pacienti, kteří rozumí jenom části slov. Udávají, že řeč je tzv. zpřetrhaná. To lze částečně řešit nastavením v programu. Část však musí vykonat sluchový analyzátor ve sluchovém centru, což vyžaduje určitý čas. Poslech s CI můžeme přirovnat k procesům při učení se cizímu jazyku, a tak to i pacientům vysvětlujeme.
• c) Pokud pacient řeči v prvních dnech nerozumí, ale slyší melodii místo řeči, tak tento jev zpravidla do 1-2 měsíců mizí a pacienti postupně začínají rozumět řeči. Hudba, která reprezentovala v prvním období řečový signál, tím současně i vymizí.
• d) Někdy pacienti slyší v prvních dnech velmi nepříjemný intenzivní tón na 1 frekvenci. Vnímají opakovací frekvenci, kterou je stimulován sluchový nerv. Jev některým pacientům vymizí během 1 týdne, některým pacientům přetrvává až 1 měsíc. Teprve potom je možno začít s postupným vylepšováním nastavení programů.
• e) Pokud pacient vnímá pouze změny intenzity zvuku, nepozná rozdíl mezi zvuky s nízkou a vysokou frekvencí, bude mu implantát jen pomáhat při odezírání. Pokud nedojde ani později ke změně, tak pouze na vjemu změn intenzity zvuku není možné vybudovat rozumění řeči.

Výsledky pacientů 2005 – 2011

Pokrok různých pacientů s poslechem přes CI je různý a různě rychlý. Mají různou startovací úroveň a mez, které mohou dosáhnout. Výsledky závisí na etiologii (např. senzorineurální vada vs. meningitida a léze na centrální úrovni) a délce hluchoty, dále na věku pacienta a výsledku implantace (elektrody ve scala tympani – lepší výsledky vs. scala vestibuli – horší výsledky (3)). U některých pacientů se zbytky sluchu na jedné straně a využívajících zde sluchadlo, je možné zaimplantovat druhé, déle neslyšící ucho, což samo o sobě vede k pomalejší adaptaci a o něco horšímu výsledku, ale umožní pacientovi využívat bimodální stimulace.

Již dříve byly publikovány dosažené výsledky dospělých pacientů s kochleárním implantátem zahrnující roky 2000 - 2005. Tehdy nebylo nastavování prováděno na foniatrické klinice (2). V této práci jsou prezentovány výsledky z let 2005 - 2011.

Ke zlepšování rozumění řeči dochází minimálně v průběhu prvního roku a i později. Věkové rozpětí v době operace bylo 18-67 let. Pro hodnocení efektu kochleární implantace v osmistupňové Nottinghamské škále u pacientů, kteří používají kochleární implantát alespoň jeden rok, jsou následující výsledky našich klientů (N=85): stupeň 7 - používá telefon 28 %, stupeň 6 - rozumí řeči bez odezírání 36 %, stupeň 5 - rozumí běžným frázím bez odezírání 26 %, stupeň 4 - diskriminace zvuků řeči bez odezírání 6 %. Dva klienti pouze vnímají existenci zvuků, ale řeči nerozumí. V jednom případě nedochází k detekci zvuků. Tato pacientka neslyšela na implantované ucho přes 30 let (graf 2).

Na grafu 3 jsou vyneseny výsledky pacientů po dotazu, jak moc si dopomáhají odezíráním při rozhovoru v tichém prostředí a na kolik používají sluch (min. 1 rok používání implantátu, N=85).

Ve světě dále narůstá počet bilaterálních implantací, které mají jednoznačně přínos – zlepšuje se směrová lokalizace zdroje zvuku a rozumění v šumu. U nás byli dva dospělí klienti operováni bilaterálně. Udávají, že lépe rozumí řeči na ucho, na které vždycky lépe slyšeli, a bilaterální poslech je lepší než jen poslech prostřednictvím 1 kochleárního implantátu. Pokud mají jen jeden zvukový procesor, tak je pro ně situace nezvyklá a nevyhovuje jim. To odpovídá zkušenostem ze zahraničí.

Komplikace

V případě, že pacient potřebuje na některých elektrodách vysoké stimulační proudy, dochází kromě stimulace sluchového nervu ke stimulaci i dalších nervových zakončení. Byly zaznamenány závratě, zvracení, záškuby v obličeji nebo slzení (u nás 10 pacientů ze 100 s různými obtížemi). Situaci je možno řešit jiným postupem při nastavení programů (např. vypnutím problematických elektrod nebo změnou šířky pulzů proudu).

Někdy si pacienti stýskají, že cítí nepříjemný tlak v místě implantátu (že „implantát cítí“). U implantátů fy Cochlear je to možné někdy řešit vypnutím jedné z extrakochleárních elektrod (implantáty mají 2 zemnící extrakochleární elektrody, u nás 5 případů ze 100). V komplikovanějších situacích je nutno požádat o technickou spolupráci výrobce, např. při ověření funkčnosti implantátu - u nás jsme zaznamenali dva případy ze sta (v jednom případě částečné selhání funkčnosti implantátu), nestandardní odezva pacienta na stimulaci - u nás jeden případ ze sta.

V implantovaném uchu se po elektrické stimulaci zpravidla snižuje tinnitus. Přetrvává však tinnitus na kontralaterální straně, někdy velmi výrazný. U jedné pacientky dokonce vznikl výrazný tinnitus na kontralaterální straně až po operaci a objevuje se pravidelně v nočních hodinách.

Často si pacienti stěžují na bolesti hlavy při celodenním nošení používání procesoru a na únavu z poslechu. Je podstatný rozdíl mezi normálním sluchem a poslechem přes implantát. S implantátem lze poměrně dobře rozumět řeči, pokud pacient hovoří s jednou osobou. Pokud probíhá současný rozhovor několika osob nebo je přítomen hluk a šum, dochází k rozbití řeči a efektu, jako by byl pacient vystaven hluku. Pacienti s CI jsou více ovlivněni hlukem než osoby bez implantátu. Vyšší únavu vykazují pacienti, kteří si výrazněji dopomáhají při poslechu řeči odezíráním, způsobuje to další zátěž a únavu.

ZÁVĚR

Cílem článku bylo shrnutí některých zkušeností získaných z centra kochleárních implantací za posledních několik let. Tyto zkušenosti nejsou odborné veřejnosti jiným způsobem k dispozici.

Nebyla diskutována indikační kritéria, která jsou v ekonomicky silnějších státech volnější než v ČR, ani výběr implantátu nebo řada technických vylepšení, včetně virtuálních elektrod, které umožňují rozšířit fyzický počet elektrod na výrazně větší počet, a tím lépe neslyšícím zprostředkovat svět okolních zvuků.

Problémem, na který si pacienti často stěžují a není nikde zmiňován, jsou náklady spojené s provozem kochleárního implantátu a zejména náklady na pozáruční servis, který je pro pacienty ekonomicky náročný, někdy vyžadující finanční podporu jiných subjektů.

Kochleární implantát je kompenzační pomůcka indikovaná pro určitou skupinu pacientů, nikoliv prostředek navracející normální sluch. S kochleární implantací jsou spojena velká očekávání neslyšících pacientů i jejich okolí. Úkolem specialistů, s nimiž přichází kandidát kochleární implantace do kontaktu, je kromě výběru vhodných pacientů i nutnost poupravit často nerealistická očekávání založená na mediální prezentaci nejlepších CI uživatelů. Nicméně i průměrný výsledek CI dává pacientovi šanci na diskriminaci řeči bez odezírání, což ve srovnání s jinými postupy ve zdravotnictví je mimořádně vysoká úspěšnost. Dokladem je minimální množství pacientů, kteří CI nepoužívají.

Jak dokládají i naše výsledky, je kochleární implantace v dnešní době standardní léčebnou metodou umožňující vhodnému kandidátovi návrat do světa verbální komunikace.

Dr. Ing. Jan Vokřál

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN

Žitná 24

120 00 Praha 2

e-mail. jan.vokral@lf1.cuni.cz