Test větné srozumitelnosti v hovorovém šumu u osob s vadou sluchu

Súhrn

Vyšetření rozumění řeči může být provedeno prezentováním testovacího materiálu ve formě vět za přítomnosti rušivého šumového signálu. Vytvořili jsme český test větné srozumitelnosti v šumu. Sdělení demonstruje výsledky vlivu hovorového šumu (babble noise) na větnou srozumitelnost u posluchačů s vadou sluchu. Jsou to a) pacienti bez sluchadla, b) se sluchadlem, c) s bilaterální korekcí sluchadly. Jsou rozděleni na normálně slyšící, s lehkou, středně těžkou a těžkou vadou sluchu. Podáváme předběžné výsledky našeho testování. Vývojem řečového testu v šumu se rozšířila možnost vyšetření sluchu za ztížených akustických podmínek.

Klíčová slova:
větná srozumitelnost v hovorovém šumu, pacienti s vadami sluchu.

ÚVOD

Prof. Seeman se intenzivně věnoval rozvoji audiologických metod v českém jazyku. Je autorem české slovní audiometrie z r. 1960 (7). O tuto slovní audiometrii se opírá vyšetření v českém jazyku do dnešních dní. Později byly vypracovány v rámci českého jazyka další testy řečové audiometrie (5): Sedláček v 60. letech - test pro vyšetření indexu vnitřní informace řeči, Novák A. v 80. letech - percepční test pro děti a vyšetření indexu vnitřní informace řeči u dětí, Malčík v 60. letech - letecká slovní audiometrie, Novotný a Novák M. začátkem 90. let - test větné srozumitelnosti, který nebyl prakticky používán; Dlouhá od r. 2004 používá centrální sluchové dichotické testy pro děti.

Vnímání řečového signálu je určitým způsobem porušeno a vychází se z předpokladu, že zdravý jedinec dokáže poruchu srozumitelnosti překonat a chybějící informační obsah doplnit. Schopnost užití kompenzačních strategií (redundance), vycházejících ze sluchového vědomí, z dlouhodobé paměti a asociačních schopností konkrétního jedince se zhoršuje při prezentaci řečového signálu na pozadí šumu. Syntaktická a sémantická struktura větných stimulů má vliv na vnímání řeči. Audiologická literatura (9, 10) nedává přímou odpověď, zda k vyšetření srozumitelnosti řeči je lepší užívat jednotlivá slova či věty. Věty představují více realistický podnět pro hodnocení percepce plynulé řeči. Nevýhodou ale bývá délka vět – při vyšetření na pozadí šumu se zvláště u starších lidí podílí na percepci komplex kognitivních schopností, které mohou být v rámci CNS oslabeny (8). Použití souborů jednoslabičných slov při testování bývá často kritizováno pro ztrátu přirozené dynamiky řečového projevu. Studiu kortikálních mechanismů řečové percepce v šumu se věnoval zejména Wong (11). Sledoval funkční hemodynamické změny (fMR) při identifikaci jednoduchých slov v tichu a v babble šumu u mladých a starých osob. Odvodil, že zpracování mluvené řeči v hlučném prostředí je ve vztahu k věku. Hovorový šum (babble noise) se v časových charakteristikách podobá lidskému hlasu, a proto tento šum výrazněji maskuje na centrální úrovni než náhodné ustálené šumy (3, 4). Český test větné srozumitelnosti jsme vytvořili na Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN a používáme ho ve sluchové protetice (2).

METODIKA A MATERIÁL

Test k určení větné srozumitelnosti v hovorovém šumu v českém jazyku zahrnuje 3 dekády vět, které jsme vybrali jako nejsrozumitelnější z vyzkoušených 10 dekád (vyzkoušeno na audiologicky normálních probandech). Délka vět je 1,6 s až 3,5 s. Pauza mezi větami je nastavena 6,5 s. Věty byly vytvořeny obsahově z oblasti běžných životních situací s přihlédnutím k fonetické vyváženosti. Materiál byl namluven profesionálním řečníkem a nahrán digitálně za studiových podmínek. Průměrná intenzita všech dekád vět byla normalizována na stejnou úroveň podle normy EN ISO 8253-3:1998.

Všichni pacienti prošli základním audiologickým vyšetřením (tónová audiometrie, tympanometrie, slovní audiometrie ve volném poli). Pak následovala šumová řečová audiometrie: poslech v audiometrické komoře z volného pole; 2 reproduktory vzdálené 1 m od posluchače v azimutu 45 stupňů; prezentace vět na hladině 65 dB SPL a hovorového šumu na hladinách 65 a 70 dB SPL skupině pacientů s vadou sluchu.

Porovnávali jsme výsledky s kontrolními skupinami audiologicky normálních osob, které prošly obdobnými vyšetřeními; jejich výsledky jsme prezentovali v předešlé informaci o konstrukci nového testu v publikaci (2). Uvádíme pro přehlednost.

U skupiny probandů ve věku 18-25 let při S/N=0 dB je 100% větná srozumitelnost; při šumu o 5 dB silnějším je větná srozumitelnost 98,1% +/-2,3%.

U skupiny probandů ve věku 30-55 let je též při S/N=0 dB 100% větná srozumitelnost, pokud je šum silnější +5 dB, srozumitelnost vět poklesla na 93,2 % +/-7,9 %.

U skupiny probandů ve věku 56 - 72 let je též při S/N=0 dB 100% větná srozumitelnost; pokud je šum silnější +5 dB, srozumitelnost vět poklesla na 91,3 % +/-6,4 %.

Z výsledků je patrné, že s vyšším věkem i u normálně slyšících probandů se schopnost diferencovat řeč oproti pozadí zesíleného šumu o 5 dB snižuje.

Probíhalo testování několika skupin pacientů s lehkou, středně těžkou a těžkou vadou podle výsledku slovní audiometrie, hodnoty SRT (speech reception treshold). Rušivý signál hovorového šumu byl prezentován ve dvou úrovních: 1. na stejné úrovni jako věty (65 dB SPL); 2. na úrovni o 5 dB vyšší než věty (70 dB SPL). Dále byli pacienti rozděleni podle vyšetření bez sluchadla, se sluchadlem nebo se sluchadly, podle korekce sluchových vad. Protože jsme předpokládali, že výsledky starších pacientů významně ovlivní výsledky u mladších, tak jsme vyčlenili skupiny 20-65letých posluchačů.

Způsob hodnocení srozumitelnosti vět: bezchybné zopakování věty - 1 bod (10 % v dekádě vět), zopakování poloviny věty 1/2 bodu (5 % v dekádě vět), při větší odchylce - 0 bodů.

VÝSLEDKY

1. Věkové složení vyšetřovaných pacientů (graf 1)

Celkem je znázorněna skupina 316 pacientů. Nápadné je převažující zastoupení vyšších věkových kategorií. Ze zkušeností a z našich pozorování zjišťujeme, že mladší pacienti přicházejí nejčastěji s lehkou vadou sluchu a starší věkové kategorie vyšetření odkládají. Adaptace na sluchadlo může být ovlivněna i tímto faktorem.

2. Větná srozumitelnost s hovorovým šumem - pacienti bez rozlišení věku a bez sluchadla (graf 2)

Pacienti bez rozlišení věku (celkem 229) – výsledky jsou ovlivněné věkovým složením probandů. Odlišení mladších pacientů bude vidět pro srovnání v dalších grafech. Pacientům se spíše daří diferencovat věty oproti hovorovému šumu na stejné hladině 65 dB SPL.

3. Větná srozumitelnost s hovorovým šumem – pacienti bez rozlišení věku se sluchadlem (graf 3)

Pacienti se sluchadlem (celkem 100) – zde vzhledem k věkově široké skupině není prakticky patrný pozitivní efekt sluchadla. Moderní sluchadla dokáží odstranit ustálený šum a zvýraznit řečový signál, ale hovorový šum, který je nestacionární a má charakter řečového signálu, nedokáží potlačit.

4. Větná srozumitelnost s hovorovým šumem – pacienti ve věku 20 – 65 let se sluchadlem (graf 4)

Tato skupina mladších pacientů se sluchadlem i v nižším počtu ale už vykazuje významnější efekt ve větné srozumitelnosti v zátěžovém testu se sluchadlem. Efekt sluchadla se dá odečíst i u středně těžkých a těžkých vad sluchu.

5. Větná srozumitelnost v hovorovém šumu – pacienti s binaurální korekcí (graf 5)

U 54 pacientů je zisk v rozumění větám ve volném poli na pozadí rušivého hovorového šumu znatelně lepší. Pacienti se pomocí výsledků testu lépe přesvědčují k pořízení 2. sluchadla.

6. Příklady vyšetření efektu sluchadla testem větné srozumitelnosti v hovorovém šumu (grafy 6a, 6b).

V těchto případech vidíme výsledky u jednotlivých pacientů bez a se sluchadlem; věty jsou prezentované úrovni 65 dB SPL, šum na úrovni 65 dB SPL a 70 dB SPL. Posluchače nelze vzhledem k rozdílným typům sluchadel sdružovat do skupin – spíše si všímáme konkrétní adaptace na elektroakustickou pomůcku. V některých případech je výsledný efekt ve srozumitelnosti řeči pěkný i u těžkých vad sluchu. V grafech a, b jsou zahrnuti vždy pacienti jedné firmy s různými typy sluchadel podle stupně vady sluchu.

ZÁVĚR

Z popisovaných poznatků v úvodu podporujeme názor (1, 6), že věty představují více realistický podnět pro hodnocení percepce plynulé řeči. Srozumitelnost řeči se může zjišťovat pouze jazykovými prvky, jež mají smysl (např. u slabikových zkoušek nejde o srozumitelnost řeči). V prezentaci vět na pozadí šumu ve volném poli je realizována snaha o navození přirozenější situace testování i v audiometrické komoře.

Během čtyř let, kdy testy používáme v klinické praxi, jsme vyšetřili řadu osob s normálním sluchem, ale hlavně řadu pacientů s konkrétní sluchovou vadou. Z dosavadních zkušeností je zřejmé, že nemá význam test větné srozumitelnosti v hovorovém šumu používat u těžkých vad sluchu. V rámci naší metodiky je nejpřínosnější vyšetření testem řeč/šum na stejné intenzitě 65 dB. I u lehkých vad sluchu působí zátěž hovorovým šumem, zvýšená oproti řeči o 5 dB, pacientům velké obtíže ve srozumitelnosti řeči. Snažíme se posoudit efekt adaptace na sluchadlo (či sluchadla) porovnáním vstupních výsledků s výsledky po adaptaci na sluchadlo(-a) s odstupem 6 týdnů a pak provádíme další porovnání, nejčastěji po jednom roce. Tyto postupy vyšetření se nám osvědčily a přinesly pacientům pozitivní zkušenost - mohou si vyzkoušet sluchadlo za ztížených podmínek, které imitují hluk hovoru např. ve společnosti více mluvčích. Při testování pacientů s binaurální korekcí máme možnost využít testy pro odůvodnění lepšího rozumění řeči při binaurálním poslechu. Využití testů k odlišení centrální složky poruchy sluchu je odůvodněné. Mezi pacienty stejného věku vidíme obecně v rozumění řeči velké rozdíly, které se potvrzují testem větné srozumitelnosti v hovorovém šumu – pacienti s centrální složkou sluchové vady nejsou schopni ani v případech lehké nedoslýchavosti základní test zvládnout. Jsou u nich evidentní latence v rámci poruchy zpracování řečového signálu. Víme, že u těchto pacientů je korekce sluchové vady velice obtížná a problematická. Většina starších pacientů již nedokáže v podmínkách našeho testování diferencovat řeč oproti pozadí zesíleného hovorového šumu o 5 dB. Tato schopnost se evidentně zhoršuje s věkem nejen ze sluchových důvodů (vliv paměti, soustředění). Vývojem testů řečové srozumitelnosti v hovorovém šumu došlo k rozšíření možnosti audiologického vyšetření o další testy, které v češtině chyběly. Během používání nového testu se snažíme vytvořit normy podle věkových dekád. Zatím jsme neprováděli statistické hodnocení výsledků pacientů pro kvantitativní nesourodost skupin ve věkových kategoriích a zejména kvalitativní nejednotnost v případech použití sluchadel různých typů.

Doc. MUDr. Olga Dlouhá, CSc.

Foniatrická klinika 1.LF UK a VFN

Žitná 24

120 00 Praha 2

e-mail: olga.dlouha@lf1.cuni.cz