Chirurgická liečba rinofymy

Súhrn

Rinofyma je zriedkavá choroba postihujúca prevažne mužov od piatej do siedmej dekády života. Charakterizuje ju postupné hrubnutie kože nosa, ktorého výsledkom je zmena tvaru a konfigurácie vonkajšieho nosa. Pacient požaduje chirurgickú liečbu až pri výraznej deformácii vonkajšieho nosa a pri zhoršení dýchania cez nos. Klasická resekcia rinofymových más skalpelom, elektronožom a zastavenie krvácania bipolárnou elektrokoaguláciou je bezpečnou metódou na zachovanie spodnej vrstvy mazových žliaz, ktorá navodí spontánnu reepitelizáciu defektu bez tvorby jazvy. Autori uvádzajú súbor 18 pacientov liečených týmto spôsobom.

Kľúčové slová:
rinofyma, chirurgická liečba

ÚVOD

Termín rinofyma je zložený z dvoch starogréckych slov, rhis - nos a phyomai(e) - klíčiť. Patrí do nozologickej jednotky kožných chorôb typu rosacea ( ružovka). Choroba sa prejavuje začervenaním kože niektorých častí tváre, na lícach, brade či nose. Začervenanie sa vyprovokuje expozíciou tepla na tvár, napr. pobytom v saune, po opaľovaní, má na neho vplyv stres, užívanie liekov, alkohol a i. Svojmu nositeľovi spôsobuje trápenie práve pre nápadné prekrveenie kože s neskoršou tvorbou telengiektázií, pocitom svrbenia. Na vzniku ružovky sa podieľa množstvo faktorov ako sú genetická dispozícia, vaskulárna hyperaktivita, hypertenzia, zvýšená pohotovosť k zápalu a mikrobiálne vplyvy, najmä chronické infekcie Helicobacter pylori v zažívacom trakte alebo osídlenie kože roztočom Demodex folliculorum. Diagnostika rosacei je na podle uvedených príznakov ľahká. To sa, bohužiaľ, nedá povedať o liečbe. Miernejšie formy ochorenia dobre reagujú na lokálnu liečbu metronidazolom, kyselinou azelaovou alebo klindamycínom. Kortikosteroidné prípravky sú tu kontraindikované. Vedú síce spočiatku k zmierneniu začervenania, ale neskôr stav zhoršujú tvorbou rozšírených žiliek a nežiaducimi účinkami. Pri výraznom prejave choroby sa používa celková liečba antibiotikami, najmä tetracyklínového radu (doxycyklín, minocyklín) alebo metronidazol. U ťažkých, rezistentných foriem ružovky je účinný celkovo podávaný izotretinoín. Mechanizmus, akým antibiotiká pomáhajú, je nejasný, ale pravdepodobne len na báze protizápalového efektu. Americká spoločnosť akné a rosacei odporúča v prípade kontinuálneho začervenania a teleangiektázií ošetrenie laserom, ktoré je treba opakovať. Vyvinutú rinofýmu chirurgicky odstrániť (7).

Rozoznávajú sa 4 druhy rosacei podľa dominantných kožných prejavov na tvári (8):

• Erythematoteleangiektatická
• Papulopustulárna
• Phymatózna
• Okulárna

Liečba rosacei je v kompetencii dermatológa. Otorinolaryngológ sa zúčastňuje na chirurgickej liečbe len v prípade rozvinutej phymatóznej formy na tvári. Mužskí pacienti sa objavia na našej ambulancii zväčša bez vyšetrenia a liečby dermatológom. Dominantná je síce estetická požiadavka, ale nie je zriedkavosťou ani základná sťažnosť pacienta, že masy tkaniva zavadzajú pri jedení a pití a obmedzujú ventiláciu cez nos.

MATERIÁL

Sledovaný súbor tvoria pacienti liečení chirurgicky pre rinofymu v čase od 2010 do konca 2014 na ORL pracoviskách v Bratislave, Žiline, Považskej Bystrici a Prievidzi. Vyhodnocujeme 18 pacientov, 2 ženy a 16 mužov vo vekovom rozpätí 40 až 70 rokov, s priemerom 50 rokov. Výkon robilo 6 operatérov.

METÓDY

Prevažná časť výkonov sa robila v celkovej anestézii. Len lokálnu anestéziu sme použili na žiadosť pacienta v štyroch prípadoch. Aj pri operácii v celkovej anestézii sa lokálne aplikoval 1% Mesocain s Adrenalinom na redukciu krvácania. U všetkých pacientov sa odstránili hyperplastické masy tkaniva skalpelom, nožnicami a elektrolauterom (obr. 1). Traja pacienti boli operovaní len elektrokauterom (obr. 2). Jeden operatér použil aj shaver na odstránenie veľkej masy tkaniva a dorovnanie okrajov. S tým istým zámerom sa použila plochá frézka, alebo rašpľa, ktorou sa mechanicky vyhladilo  a zarovnalo zvyšné tkanivo (obr. 3). Ako oporu operatér vloží prst do nosového vestibula. Krvácanie počas výkonu sa zastavilo bipolárnou elektrokoagulačnou pinzetou. Hĺbka preparácie sa dodržovala tak, aby sa zachovali spodné 2 mm tkaniva  nad nosovými chrupkami, mäkkým trojuholníkom, aspoň 0,5 cm kože v oblasti nozdier a kolumely s cieľom nepoškodiť uvedené štruktúry a zachovať konfiguráciu nosa. Histopatologické vyšetrenie všetkých odstránených tkanív verifikovalo rinofýmu. Na krytie operačnej rany sa použil mastný tyl, alginát hydrocolloid,  framykoinová masť, preväzy sa robili v priemere každý 3. deň (obr. 4).  Vytvorenie  nového kožného krytu trvalo približne 1 mesiac.

VÝSLEDKY

U všetkých osemnástich pacientov možno hodnotiť dlhodobé výsledky estetické ako dobré (obr. 5 - obr. 14). Len raz bola potrebná reoperácia v lokálnej anestézii za účelom dorovnania zvyškového tkaniva rinofymy. Viacerí pacienti s veľkou prevísajúcou rinofymou udávali aj  zlepšenie ventilácie cez nos, hoci v predoperačnom období sa na zlé dýchanie nesťažovali.

DISKUSIA

Rinofyma  sa považuje za posledné štádium rozvoja rosacei. Je charakterizovaná zväčšením a rozšírením mazových žliaz, fibrózou, folikulárnou hyperpláziou a teleangiektáziami. Princípom chirurgickej liečby je tangenciálne znesenie nadbytočného tkaniva až po vrstvu chrupky a kosti nosa s ponechaním pilosebaceóznych apendixov, z ktorých sa vydiferencuje nová koža. Nemá zmysel kryť celý defekt kožným transplantátom, pretože sa nedosiahnu lepšie estetické výsledky. Navyše pod transplantátom sa môžu vytvárať retenčné cysty z reziduálnych kožných adnex na spodine. Tie deformujú transplantát a nie je zanedbateľná ani jazva v mieste jeho odberu. Súhlasíme s autormi (1, 3, 4), že použitie skalpela, elektronoža je bezpečné,  účinné, jednoduché a lacné riešenie najmä pokročilej rinofymy. Takéto vybavenie má každá operačná sála. Rovnaký záver sme uviedli aj v predchádzajúcich publikáciách (2, 6).

Pozornosť treba venovať ošetreniu okrajov resekátu. Prechod medzi  patologicky zmeneným tkanivom a zdravou kožou treba zarovnať. Ide najmä o okraj nozdry a kolumelu, kde je vonkajší nos pri tlaku skalpela či elektronoža poddajný. Na vyrovnanie povrchu oboch oblastí sa osvedčilo vloženie prsta operatéra do nosového vestibula a precízne odstránenie alebo obrúsenie zvyškov rinofymy. Chirurg pracuje ako sochár, ktorý má z beztvarej hmoty vyformovať kontúry vonkajšieho nosa. Vyvarovať sa treba poškodeniu kože priamo na okraji nozdry. Pri dôslednom odstraňovaní hubovitých más rinofymy sa môže skalpelom porezať koža nozdry. Následná koagulácia krvácajúcej rany bipolárnou pinzetou poškodí tkanivo. Vytvorí sa viditeľná jazva retrahujúca nozdru.

Celé tkanivo resekovanej rinofymy posielame na histologické vyšetrenie. Koincidencia epidermoidného karcinómu a rinofymy je známa (5). Podozrivé sú rastové zmeny, ktoré vedú k ulcerácii a nekróze tkaniva s akcelerovaným nepravidelným rastom a zapáchajúcim exsudátom. Ako príklad uvádzame pacienta s rinofymou, ktorý sa posledný rok pred stanovením definitívnej diagnózy liečil na dermatologických, otorinolaryngologických ambulanciách viacerých zdravotníckych zariadení, bol vyšetrený aj plastickým chirurgom s diagnózou abscedujúcej rinofymy. V tkanive rinofymy sa vytvoril skvamocelulárny karcinóm, ktorý  prakticky deštruoval vonkajší nos (obr. 15).

ZÁVER

Pacient s rozvinutou rinofymou je v ambulancii zriedkavý. K určeniu diagnózy stačí anamnéza rosacei s následným  postupným rastom hubovitých más na nose v priebehu rokov, ktoré vedú k typickému vzhľadu pacienta. Chirurgická liečba je efektívna a nevyžaduje si zvláštny tréning. Histologické vyšetrenie odobratého tkaniva je potrebné pre možnosť koincidencie s epidermoidným karcinómom  kože.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc., mim. prof.

ORL oddelenie NsM

Cesta na Červený most 1

833 31  Bratislava

Slovenská republika

e-mail: Dolpavel@gmail.com