Psychogenní porucha sluchu u dětí

Souhrn

Psychogenní poruchy sluchu jsou stavy subjektivně vnímané nedoslýchavosti různého stupně, které nejsou prokazatelné objektivními vyšetřovacími metodami. V článku je prezentován případ 16letého chlapce, který se dostavil na pracoviště Kliniky dětské otorinolaryngologie LF MU a FN Brno s oboustrannou těžkou nedoslýchavostí. Podezření na psychogenní poruchu sluchu bylo vysloveno až v souvislosti s praktickým vymizením symptomatiky po podání anxiolytické premedikace před zákrokem v celkové anestezii (zavedení Microwick oboustranně), kdy pacient začal reagovat na běžnou konverzační hladinu řeči. Objektivní metody vyšetření sluchu použité ambulantní cestou u toho pacienta selhaly pro nespolupráci během vyšetření (rozrušení, hyperventilace). V celkové anestezii byl potvrzen fyziologický práh sluchu na pravém uchu, lehká nedoslýchavost na uchu levém. Na psychogenní etiologii poukazují i indicie zjištěné v rámci psychiatrického vyšetření.

Klíčová slova:
pseudohypacusis, psychogenní nedoslýchavost, disociace

ÚVOD

Psychogenní porucha sluchu je stav subjektivně vnímaného úbytku sluchu různého stupně závažnosti, který není prokázán objektivními vyšetřovacími metodami, nebo tento nález plně nevysvětluje míru pacientova deficitu (1, 6). Po vyloučení organických příčin poruch sluchu, a tedy v případě podezření na neorganickou poruchu sluchu, je k otologickým vyšetřovacím metodám nutné přidat i pohled poněkud širší. Užít některý diagnostický model, který zohledňuje i psychosociální konsekvence. Nejstarší, intuitivní dichotomické dělení na poruchy záměrně předstírané a poruchy konverzní/disociační se dnes ukazuje jako prakticky nevyužitelný. Proto se snažíme v článku popsat a užít model autorek Austenové a Lynchové, který rozděluje kontinuum pacientů s psychogenními poruchami sluchu do minimálně tří odlišitelných skupin. Celé spektrum je však nadále chápáno jako spojité s plynulými přechody mezi jednotlivými kategoriemi. Incidence psychogenní sluchové poruchy u dětí je udávána v 2-7 % všech náhlých poruch sluchu. Častěji se objevuje u dívek. Nejobvyklejší věk výskytu je v době, kdy dítě přechází do povinné školní docházky, nebo na střední školu (1, 6). V literatuře jsou psychogenní poruchy sluchu nazývány mnoha různými názvy, které je možno chápat jako synonyma. Příklady synonym: funkční porucha sluchu, pseudohypacusis, neorganická porucha sluchu, konverzní hluchota (1, 2). V článku je prezentován případ pacienta s psychogenní poruchou sluchu, u něhož bylo vysloveno podezření na tuto poruchu až v anxiosedaci před zákrokem v celkové anestezii, objektivní metody vyšetření sluchu prováděné ambulantní cestou u tohoto pacienta selhaly.

KAZUISTIKA

V dubnu 2014 se dostavil na naše pracoviště 16letý chlapec s měsíc trvající oboustrannou nedoslýchavostí. Pacient byl velmi negativistický, choval se nedůvěřivě, z ambulance odcházel. Řečový projev by velmi hlasitý, překotný, stále opakoval, že vůbec nic neslyší. Anamnesticky rodiče uváděli opakované záněty středouší, většinou řešeny ATB terapií, pro odmítnutí paracentézy. Neprodělal žádné závažné onemocnění, před 4 měsíci měl příušnice, léky neužívá. Rodinná anamnéza negativní. Pacient navštěvuje střední odborné učiliště, dojíždí každý den 50 km, na internátu být nechce, odmítá spávat v cizím prostředí. V souvislosti s uváděnou poruchou sluchu má vytvořen individuální plán výuky. Studijní prospěch spíše špatný. Porucha sluchu se začala objevovat asi měsíc před vyšetřením na naší ambulanci. Byl vyšetřen na ORL pracovišti v místě bydliště s nálezem oboustranné středně těžké až těžké nedoslýchavosti při vyšetření tónovou audiometrií a tomu odpovídající slovní audiometrií. Z objektivních metod bylo použito vyšetření SSEP (ustálené evokované potenciály) s přibližně stejným výsledkem (dle maminky vyšetření trvalo velmi dlouho pro četné artefakty dané nespoluprácí.) Léčbu a další vyšetření odmítl. Na našem pracovišti měl pacient fyziologický otoskopický nález, pouze vápenaté inkrustace po prodělaných otitidách. Audiometrický nález oboustranné velmi těžké poruchy sluchu, s prahy  85-95 dB, tomu odpovídající i vyšetření slovní audiometrií (graf 1). Z objektivních metod bylo užito vyšetření otoakustických emisí s negativním výsledkem, ale vyšetření bylo rušeno velmi výraznou hyperventilací pacienta.  Byla nabídnuta  kortikoidní vazodilatační terapie, eventuálně možnost zavedení lokální kortikoidní terapie ve formě Microwick a další vyšetření (NMR, dle konzultace s Klinikou infekčních chorob lumbální punkce, serologie). Pacient vše odmítl, byl podepsán negativní revers. Následující den byl ochoten podstoupit zavedení Microwick v rámci jednodenní hospitalizace. Kontrolní audiometrické vyšetření se stejným výsledkem. Pacient byl přijat. Po užití premedikace (Midazolam, Prothazin) a při převozu na sál se jeho projev změnil, začal reagovat na běžnou konverzační hladinu řeči, přiléhavě odpovídal. V celkové anestezii byly proto nejprve změřeny sluchové evokované potenciály (click, tonebursty na 2 kHz) s výsledkem normálního sluchu na pravém uchu a s prahem sluchu 40 dB na uchu levém. Do levého ucha zaveden systém Microwick. Po probuzení z narkózy se pacient opět navrátil k původnímu hlasitému řečovému projevu. Naše podezření na psychogenní poruchu sluchu bylo sděleno pouze rodičům. Chlapec byl informován, že Microwick byl zaveden pouze na levou stranu. Od té doby se začal natáčet levým uchem, dle tónové audiometrie práh sluchu vpravo 65-90 dB, vlevo 80-110 dB (graf. 2). Psychiatrické vyšetření proběhlo po týdnu. Chlapec byl již informován rodiči o naší „pracovní“ diagnóze. S psychiatrickým vyšetřením zjevně nesouhlasil, přesto se na omezenou dobu pohovoru podrobil, opakovaně ale hrozil odchodem, prakticky po celé vyšetření byl „na nohou“ a nakonec, po asi 30 minutách rozhovoru, opravdu své výhružky splnil a odešel se slovy, že není blázen, i přesto, co vše o sobě řekl. Během tohoto relativně krátkého pohovoru se přes všechen odpor ukazuje řada pro chlapce konfliktních a konfliktogenních oblastí.  Pacient i implicitně připouští, že mu z role nemocného plynou jisté výhody. Dále se ukazuje, že pro rodinu je jako identifikovaný neslyšící pacient daleko přijatelnější než zdravý chlapec s podivným chováním, které mu prakticky znemožňuje zapadnout mezi vrstevníky. O samotném symptomu jako symbolickém vyjádření konfliktu zde může být řeč jen v rámci jisté spekulace, přesto je možné mu rozumět jako potřebě pacienta „být s“ a naslouchat svým vrstevníkům, a přesto je v mnoha ohledech „neslyšet“. Konkrétně se jedná o jakousi ochranu před podsunutím a skupinovým tlakem na přijetí pro pacienta nepřístojných myšlenek (nacistické a rasistické povahy) ze strany spolužáků a také obranou proti jejich snaze dosáhnout otevřeného stvrzení loajality k nim. Psychiatrické vyšetření končí krátkým pohovorem s babičkou, která formálně přijímá psychogenní etiologii obtíží. Při podrobnějším hovoru je ale nakonec zjevné, že babička pacienta hodlá dále potvrzovat v roli somaticky nemocného. Nadějnější se zprvu jeví pohovor s matkou, která sama považuje další spolupráci pacienta i rodiny v psychoterapii za nejlepší cestu ke zlepšení stavu nebo uzdravení. Nakonec ale nabídku spolupráce nereflektuje, na objednaný termín se do psychiatrické ambulance bez omluvy nedostavují. Na dalším pohovoru na ORL ambulanci, u příležitosti kontroly, rodiče udávají dlouhodobé problémy, prakticky od útlého dětství (fixace na stejné prostředí, nesnášenlivost změn, nyní problémy s rodiči, hlavně s maminkou). Psychoterapii i medikaci pacient odmítl. Na další psychiatrickou konzultaci se již nedostavil. Po 6 týdnech provedeno na naší žádost na jiném pracovišti vyšetření sluchu. Vyšetřením korových evokovaných potenciálů byl prokázán fyziologický sluch oboustranně (graf 3). Tónová audiometrie s výsledkem středně těžké až těžké nedoslýchavosti. Magnetická rezonance mozku patologii neprokázala. Poslední kontrola na našem pracovišti proběhla po 2 měsících, na začátku letních prázdnin. Pacient hovořil normální konverzační hladinou hlasitosti, reagoval na běžně mluvené slovo. Výsledek audiometrického vyšetření byl stejný, oboustranně středně těžká až těžká nedoslýchavost, ale toto vyšetření bylo v rozporu se slovní audiometrií do volného pole, která byla na hranici lehké až středně těžké nedoslýchavosti (graf 4). Po půl roce byla telefonicky kontaktována maminka, pacient pokračuje ve studiu na středním odborném učilišti, někdy je s ním obtížná domluva, jakoukoliv psychologickou pomoc odmítá. PLDD vysloveno podezření na poruchu autistického spektra.

DISKUSE

Psychogenní porucha sluchu je definována jako stav, kdy se objektivními metodami změřený práh sluchu pacienta a práh sluchu udávaný pacientem liší a ve sluchovém aparátu není nalezena žádná, udávanému zhoršení sluchu, odpovídající patologie. Takto definovanou poruchu sluchu lze označit za psychogenní v širším smyslu. Ještě jednoznačně nevyjadřuje, zda se jedná o záměr nebo zcela neuvědomovanou nezáměrnou expresi symptomů. Psychogenní poruchy jsou často špatně diagnostikovány, jsou poddiagnostikovány, zvláště pokud vyšetřující pracoviště není vybaveno objektivními vyšetřovacími metodami sluchu. Důvodem, jak se domníváme, je povětšinou jakési upnutí se specialistou na konkrétní příznak z oblasti jeho odborného zájmu, a tím zúžení pohledu, což vede k přehlédnutí v širším kontextu zjevných indícií svědčících pro psychogenní etiologii. Existují i testy speciálně určené pro diagnostiku agravace, simulace (Stengerova zkouška, Lombardova zkouška). Běžně se u dětí ale neprovádí. Hosoi ve své studii uvádí jednoduchou metodu na diagnostiku psychogenní vady sluchu – audiometrie se sugescí, placebem. Dítěti je změřen tónový audiogram, poté mu je přiděleno nefunkční naslouchadlo a vyšetřující pacientovi sdělí, že tato pomůcka mu sluch zlepší. Se sluchadlem je znovu provedeno audiometrické vyšetření a následně i po odložení sluchadla. Ve většině případů pacienti s již diagnostikovanou psychogenní sluchovou vadou pomocí objektivních vyšetřovacích metod udávali při vyšetření se sluchadlem výrazně lepší sluchové prahy než bez sluchadla (4). Základem pro diagnostiku psychogenní vady sluchu přesto zůstávají objektivní vyšetřovací metody, vyšetření otoakustických emisí a vyšetření kmenových, event. korových sluchových potenciálů. V prezentované kazuistice však i tyto testy selhávají, nejspíše pro nespolupráci během vyšetření. V těchto případech je vhodnější pacienta vyšetřit v sedaci nebo celkové anestezii. Při vyšetření sluchu subjektivními metodami je zapotřebí mít vysokou míru podezření na psychogenní vadu sluchu zvláště tehdy, pokud dítě imponuje jako disharmonicky se vyvíjející osobnost (např. úzkostně stažené, zaujaté, provokativně nepodrobivé, infantilní či nezralé apod.). Rozumí-li dítě běžné konverzační řeči a při vyšetření udávaná nedoslýchavost je horší, neodpovídá-li konverzační hladině hlasitost, nebo je-li rozpor mezi subjektivními vyšetřeními sluchu (v čase, tónová vs slovní audiometrie). Odhalení psychogenní poruchy u dítěte je obyčejně snazší než u dospělého. Dítě oproti dospělému pacientovi má (zvláště v případě vědomé simulace či agravace) nižší schopnost udržet míru exprese příznaků na stejné úrovni a reprodukovat stejné výsledky u opakovaných vyšetření, např. slovní audiometrie neodpovídá tónové audiometrii. Je vždy ovšem nutné ujistit se, že dítě zadání daného vyšetření správně rozumí.  Existují určitá data v anamnéze pacienta se suspektní  psychogenní vadou sluchu, které by měly vzbudit u vyšetřujícího podezření, že se může jednat o tento typ postižení. Jsou to problémy s učením, ve škole např. bylo vysloveno podezření na specifické poruchy učení (dyslexie, dysgrafie), specifická rodinná patologie, např. velké nároky rodičů a zároveň neporozumění jeho potřebám. Konflikty v societě dítěte – nepřijetí mezi vrstevníky, potíže v adaptabilitě na nové situace a podobně. Dítě v minulosti mohlo trpět přechodnou poruchou sluchu, nebo mělo jiný problém se sluchovým ústrojím, utrpělo úraz hlavy, má ve své blízkosti sluchově postiženého jedince (3, 5). Mimo zátěžové situace se může takové dítě projevovat normální komunikační schopnosti, v zátěžových  testovacích podmínkách potom uvádí výrazně horší výsledky  Často se v audiometrických nálezech nachází plochá křivka, oboustranně symetrická kolem 40-80 dB, mnohdy je rozpor mezi tónovou audiometrií a slovní audiometrií (1). Prezentované rozdělení psychogenních poruch sluchu se zakládá na modelu vytvořeném Austenovou a Lynchovou  (1). V tomto modelu se autorky snaží rozdělit spojité spektrum psychogenních poruch sluchu, které je zjevně kontinuum a nelze v něm tedy diskrétně vymezit přesně ohraničené skupiny podle dvou faktorů, které by se s přijatelnou mírou zjednodušení daly nazvat psychosociální či motivační. Prvním faktorem je stupeň záměru či úmyslu, druhým pak typ zisku od zisků vnějších (dosažení určitého cíle nebo naopak vyhnutí se) až po zisky vnitřní  itrapsychické, (např. jako v našem případě, vytěsnění palčivého nepřijatelného intrapsychického konfliktu mimo vědomí). Důsledkem tohoto modelu je pak vcelku praktické rozdělení kontinua psychogenních poruch sluchu na tři dobře odlišitelné skupiny (1, 2). První skupinou je simulování – záměrné a zcela vědomé zhoršování nebo úplné vytváření příznaků poruchy za účelem vnějšího zisku (např. finanční motivace, přídavky sociální péče, invalidní důchod, v minulosti vyhnutí se vojenské službě, předpis léků) se vyskytuje více u dospělých, u dětí minimálně. Druhou skupinou je z psychických důvodů vyvolaná porucha nebo zhoršování stávajícího onemocnění, u níž je zisk pro pacienta víceméně vnitřní, intrapsychický, záměrem je stát se osobou v submisivním postavení, osobou, která zaslouží, aby se jí dostávalo pomoci, o kterou bude pečováno. Zjednodušeně řečeno ne zcela vědomě jaksi vymění své částečné zneschopnění za bezpečnou roli nemocného (např. po narození sourozence se dítě cítí být přehlíženo). Za tímto účelem je v extrémních případech pacient ochoten podstoupit i řadu vyšetření a operací. Týká se jak dětí tak i dospělých. Třetí skupinou je konverzní/dissociativní porucha sluchu – v tomto případě se jedná o složitý proces, o kterém se toho ještě mnoho neví, výsledkem je však pro pacienta uspokojivější stav fungování psychiky s nižší tenzí. Zisky jsou na intrapsychické úrovni, nejčastěji ve formě právě redukce tenze plynoucí z existujícího událostmi indukovaného intrapsychického konfliktu. Pomáhá redukovat tenzi tím, že pomůže s vytěsněním mimo vědomí.  Vyvolávajícím momentem bývá jak jednorázová konfliktní situace, v níž hrozí, že se pudová přání ohledně agrese vymknou kontrole. Stejně tak to může být i osobou nepřiměřeně vnímaný chronický tlak okolí, kdy opět hrozí, že by se pro pacienta nepřijatelná pudová přání vymkla kontrole a realizoval je. V tomto případě je pro pacienta přijatelnější pro zachování své psychické integrity omezit své fungování genezí příznaku, v udávaném případě ztrátou sluchu. Často se jedná o konflikty pramenící z okruhu vztahů, střety s autoritami, podrobení se skupinovému vlivu hrozící ztrátou svébytné identity a podobě. Symptomy se často rozvíjejí v těsném časovém vztahu k nepříjemným životním událostem, konfliktům. Pacienti (rodiče) velmi obtížně přijímají diagnózu nemoci z psychických příčin. Často vyžadují přes opakovaně negativní výsledky další vyšetření. Nezřídka je lékař označen za neschopného a pacient vyhledává další pomoc na jiném pracovišti (7). Naopak ale, je-li podezření na psychogenní poruchu sluchu, k vyřešení mnohdy postačí pohovor s rodiči, objasnění situace, vysvětlení pojmů (týká se především první a druhé skupiny dle Austenové a Lynchové). V případě konverzní poruchy sluchu je namístě předat dítě do péče psychiatra a psychologa a indikovat dlouhodobou psychoterapii.

ZÁVĚR

Chybně určená diagnóza může vést ke zbytečnému zatížení dítěte kortikoidní terapií, zdlouhavými vyšetřovacími metodami, drahými zobrazovacími vyšetřeními a v neposlední řadě neodhalení základního psychického problému.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Dagmar Hošnová

Klinika dětské ORL LF MU a FN

Černopolní 9

613 00  Brno

e-mail: dagmarp@email.cz