Hypersenzitivní pneumonitida jako nemoc z povolání

Hypersensitivity pneumonitis as an occupational disease

The article summarizes the etiopathogenesis and diagnosis of hypersensitivity pneumonitis, and also describes the case report of a patient who was treated at the Clinic for Occupational Medicine at the FN at St. Anna in Brno recognized hypersensitivity pneumonitis as an occupational disease.

Keywords:

diagnosis – occupational disease – etiopathogenesis – hypersensitivity pneumonitis

Autori: P. Malenka
Pôsobisko autorov: Klinika pracovního lékařství, FN u sv. Anny v Brně a LF MU Brno, přednosta prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 74, 2022, No. 1-2, s. 29-31.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

V článku je shrnuta etiopatogeneze a diagnostika hypersenzitivní pneumonitidy, dále je popsána kazuistika pacienta, kterému byla na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně uznána hypersenzitivní pneumonitida jako nemoc z povolání.

Klíčová slova:

diagnostika – etiopatogeneze – nemoc z povolání – hypersenzitivní pneumonitida

ÚVOD

Hypersenzitivní pneumonitida, též nazývaná exogenní alergická alveolitida, je onemocnění postihující plíce zpočátku především na úrovni alveolů. Vzniká jako důsledek poruchy imunoregulačních mechanismů u senzibilizovaných osob. Je způsobené inhalací organických prachů živočišného nebo rostlinného původu s následnou alergickou reakcí na cizorodý antigen [2, 3].

Uplatňuje se především humorální imunitní odpověď, ale i odpověď zprostředkovaná T lymfocyty. V případě humorální imunitní odpovědi antigeny převážně bílkovinného charakteru reagují s precipitující protilátkou za vzniku imunokomplexů. Podkladem je tedy reakce III. imunokomplexového typu. V menší míře, v případě granulomatózního charakteru onemocnění, se uplatňují reakce i IV. imunologického typu zprostředkované buňkami [6].

KLINICKÝ OBRAZ

Rozlišujeme akutní, subakutní a chronickou formu onemocnění.

1. akutní forma – má často charakter chřipkového onemocnění (horečka, zimnice, třesavka, malátnost, bolesti svalů, bolesti hlavy apod). Stav je charakterizován epizodou dušnosti, suchého kašle, tísní na hrudi, proto se onemocnění snadno zamění za jinou nemoc. Při fyzikálním vyšetření hrudníku může být krepitace při bazích. Potíže se objevují za 4–6 hodin po masivní expozici imunologicky ofenzivním škodlivinám.

2. subakutní forma – vzniká při opakované expozici malému množství antigenu. Projevuje se narůstajícím kašlem, dušností, únavou a může být i ztráta hmotnosti.

3. chronická forma – vzniká při prolongované a opakované intenzivní expozici antigenu. Projevuje se vznikem intersticiálního plicního procesu, může vést až ke vzniku cor pulmonale [4, 7].

Hypersenzitivní pneumonitida může probíhat pod obrazem tzv. farmářské plíce, kde antigenem jsou Micropollysporafaeni, Micropolysporavulgaris a Thermonospora viridis, přítomné v plesnivém senu, slámě či zrní.

U zaměstnanců sladoven, kteří jsou ve styku s plesnivějícím sladem a ječmenem, se vyskytuje tzv. sladovnická plíce, způsobené plísní Aspergilus fumigatus a Aspergilus clavatus.

Dále může být hypersenzitivní pneumonitida zjištěna i u chovatelů ptáků, kde je přítomna přecitlivělost na bílkoviny ptačího původu (proteiny séra, z exkretů a peří).

U pracovníků v dřevozpracujícím průmyslu mohou být zase prokázány precipitiny proti některým houbám a aktinomycetám.

Hypersenzitivní pneumonitida může vzniknout též u pracovníků ve výrobě mléčných výrobků a sýra, příčinou je nejčastěji Penicilium casei.

Vyskytovat se může i u pracovníků v papírenském průmyslu, v laboratořích, čističů odpadních vod aj.

Onemocnění mohou způsobovat i některé chemické látky, např. herbicidy na bázi paraquatu, ftalanhydrid, vinylchlorid nebo izokyanáty [2, 7, 8].

DIAGNOSTIKA

Pro diagnózu hypersenzitivní pneumonitidy je důležité myslet na správné odebrání pracovní anamnézy i s údaji o expozici potencionálnímu antigenu.

Při fyzikálním vyšetření může být nález na plicích v normě, anebo mohou být slyšitelné chrůpky až krepitus, zejména bazálně, někdy i spastické fenomény.

Hlavně v počátku onemocnění může být rentgen plic bez patologického nálezu, posléze bývají přítomny miliární až mikronodulární opacity (obraz mléčného skla), a to zvláštně v dolních dvou třetinách plic, kde mohou být i nehomogenní stíny. RTG nález se většinou za klinickou symptomatologií opožďuje.

U chronické formy zjišťujeme při funkčním vyšetření plic restrikční ventilační poruchu, dochází i ke snížení difuzní kapacity plic.

Z laboratorních nálezů u akutní formy bývá leukocytóza a zvýšená sedimentace. U akutní i chronické formy bývá pozitivita specifických sérových precipitinů – jedná se o průkaz expozice. Avšak negativita, zvláště u osob léčených kortikoidy, diagnózu hypersenzitivní pneumonitidy nevylučuje.

Při provedení bronchoalveolární laváže zjištujeme převahu lymfocytů a žírných buněk, dále je patrné zvýšení imunoglubulinů IgG, IgM a nález precipitujících protilátek, u chronických forem je někdy nutné provést biopsii plic [1, 3, 5].

KAZUISTIKA

Dělník v rostlinné výrobě, u kterého se objevily dechové potíže. Dotyčný pracovník pracoval jako řidič s manipulátorem, během práce docházelo ke kontaktu se senem, slámou, obilím, močůvkou apod. Zpočátku byly jeho dechové potíže uzavírány jako recidivující bronchitidy, později pro přetrvání potíží byl vyšetřen na plicní ambulanci, kde bylo vysloveno podezření na astma bronchiale. Bez toho, aby byl dále došetřován, mu byla nasazena inhalační kortikoterapie. Jelikož práci s nasazenou terapií zvládal, zůstal pracovat na stejné pracovní pozici.

Pro opětovné zhoršení dechových potíží musel být hospitalizován na plicním oddělení, kde byl řádně dovyšetřen. Bylo mu provedeno HRCT plic, kde byl zjištěn nespecifický intersticiální plicní proces.

Pacientovi bylo provedeno také funkční vyšetření plic, kde byla zjištěna lehká restrikce a lehké snížení plicní difuze. Doplněna byla i bronchoskopie se zjištěním mírných zánětlivých změn na sliznici až středně těžkého stupně. Také byla provedena bronchoalveolární laváž, kde byla zjištěna lymfocytóza.

Pacient byl zaléčen bolusem kortikoidů. S týdenním odstupem mu bylo provedeno kontrolní HRCT plic s mírným ústupem nálezu. Protože anamnesticky uvedl kontakt se zemědělským prachem, bylo správně myšleno na diagnózu hypersenzitivní pneumonitidy. Pacient byl zaléčen intravenózně kortikoidy, na léčbu velmi rychle zareagoval a klinický stav se zlepšil.

Na Kliniku pracovního lékařství byl pracovník odeslán k posouzení profesionality. Hygienické šetření pracoviště potvrdilo pracovní kontakt s biologickým materiálem – senem a slámou, který byl kontaminován spory plísní (Aspergillus sp.), hub či bakteriemi a jejich sporami (aktinomycety). Respirabilní prachové frakce tohoto potenciálně kontaminovaného materiálu se nacházely v dýchací zóně pracovníka. U pacienty tedy bylo ověřeno, že byly splněny podmínky vzniku nemoci z povolání, mohla mu být uznána hypersenzitivní pneumonitida za nemoc z povolání.

Zaměstnavatel se však proti posudku o uznání nemoci z povolání odvolal. Krajský úřad zamítl odvolání zaměstnavatele a napadený lékařský posudek potvrdil. Zaměstnavatel nakonec pracovníka přeřadil na pozici opraváře, kde je bez kontaktu s organickými noxami.

DISKUSE

Počet případů hypersenzitivní pneumonitidy uznaných jako nemoc z povolání je malý. Je to způsobeno tím, že se na toto onemocnění málo myslí a často probíhá pod jinou diagnózou – v akutním stadiu nejčastěji jako akutní infekt (klasické horečnaté onemocnění, bronchitida, astma bronchiale aj.), v chronickém stadiu jako jiný intersticiální plicní proces (plicní fibróza jiné etiologie, sarkoidóza, pneumokonióza, disseminovaná tuberkulóza plic, postižení plic při systémovém onemocnění aj.) [1, 3, 5].

Prognóza nemocných s exogenní alergickou alveolitidou je variabilní. U nemocných s akutní formou mívá choroba po zamezení expozice inhalačnímu antigenu průběh příznivý, u pacientů s chronickou formou může v některých případech dojít k progresi, navzdory zamezení dalšímu kontaktu s inhalačním antigenem [6, 8].

ZÁVĚR

U každého pacienta je důležité odebrání i pracovní anamnézy. U našeho posuzovaného sice zpočátku nebyly dechové potíže řádně došetřeny, ale nakonec po zhoršení stavu pacienta bylo i vzhledem k expozici zemědělskému prachu na diagnózu hypersenzitivní pneumonitidy pomyšleno, proto mohl být řádně zaléčen a posléze i odškodněn.

Je také třeba upozornit na trvalé vyřazení pacienta z expozice vyvolávající noxy a také vyloučit práci v prostředí známých ofenzivních alergenů, dráždivých plynů, par a aerosolů.

Do redakce došlo dne 15. 6. 2022.
Do tisku přijato dne 15. 6. 2022.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Petr Malenka, Ph.D.
Klinika pracovního lékařství
FN u sv. Anny v Brně a LF MU
Pekařská 53
656 91 Brno

e-mail: petr.malenka@fnusa.cz

Zdroje

Beckett, W. S. Occupational Respiratory Diseases. N. Engl, J. Med., 2000, 20, 4, s. 338–343.
Kolektiv lékařů Pracovní lékařství. Základy primární pracovnělékařské péče. Brno: NCO NZO 2005, 388 s.
Lacasse, Y., Selman, M., Costabel, U. et al. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, 168, s. 952–958.
4. Musil, J., Petřík, F., Trefný, M. et al. Pneumologie. Nakladatelství Karolinum 2007: s. 119–123.
Ohshimo, S., Guzman, J., Costabel, U., Bonella, F. Differential diagnosis of granulomatous lung disease: clues and pitfalls. Eur. Respir. Rev. 2017, 26, 170012.
Quirce, S., Vandeplans, O. et al. Occupational hypersensitivity pneumonitis: an EAACI position paper. Allergy 2016, 71, s. 765–779.
Schwarz, M. I. Interstitial Lung Diesease, New York, 2003, 70 s.
Vasakova, M., Morell, F., Walsh, S. et al. Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis and Management. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2017; 196, s. 680–689.