Zkušenosti s ověřováním podmínek vzniku covid-19 pro účely posuzování nemoci z povolání během dvou let pandemie (stav k 31. 3. 2022)

Súhrn

Od roku 2020 je vyhlášena celosvětová pandemie vyvolaná RNA virem SARS-CoV-2. V souvislosti s ní došlo k výskytu onemocnění covid-19, které se stalo další možnou nemocí z povolání. Při ověřování podmínek vzniku onemocnění ze strany orgánu ochrany veřejného zdraví nastávají různé situace, jejichž příkladový výčet je podrobněji uveden v textu.

Klíčová slova:

COVID-19 – riziko nákazy – ověřování podmínek vzniku nemoci z povolání

ÚVOD

Viry odedávna působily utrpení a jako jedna z velkých hrozeb pro lidstvo mohou být vnímány i dnes. Takovou situaci zažívá i současná generace, kdy v souvislosti s šířením nového onemocnění covid-19 (coronavirus disease 2019), vyhlásila WHO dne 30. ledna 2020 stav globální nouze a následně dne 11. 3. 2020 toto šíření prohlásila za celosvětovou pandemii vyvolanou RNA virem SARS-CoV-2. Jednou ze souvisejících otázek spojenou s výskytem tohoto onemocnění je rovněž možný vznik nemoci z povolání.

PRÁVNÍ RÁMEC

Nemoc z povolání je pojmem medicínsko-právním. Český právní řád se zabývá otázkou nemocí z povolání v řadě předpisů, vlastní definici pojmu nemoci z povolání a jejich výčet pak uvádí nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění pozdějších předpisů. V příloze k tomuto nařízení v kapitole V jsou pak uvedeny jednotlivé položky, které blíže určují jednotlivé skupiny nemocí z povolání přenosných a parazitárních. Covid-19 může být zařazen jako nemoc povolání pod položku 1, kdy nemoci vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy. Dále může být zařazen pod položku 3, kdy nemoci vznikají při práci v epidemiologicky obtížných oblastech s rizikem nákazy.

Vlastní ověřování podmínek vzniku onemocnění pak náleží orgánu ochrany veřejného zdraví (dále jen „krajská hygienická stanice“). Ověřování krajská hygienická stanice provádí, je-li podezření na nemoc z povolání podloženo splněním podmínek klinické povahy podle posouzení střediskem uznávajícím nemoci z povolání a na základě jeho žádosti (§ 82 odst. 2 písm. g) zákona č. 258/2000 Sb., zákon o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů). K tomu, aby ověření krajská hygienická stanice provedla, musí také existovat důvodné podezření na profesionální etiologii šetřeného onemocnění, přičemž platí, že nemoci z povolání přenosné a parazitární vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy.

Pouze v případě, že nemoc z povolání vznikla v zahraničí, šetří podmínky vzniku onemocnění přímo poskytovatel, kterému bylo uděleno povolení Ministerstva zdravotnictví k uznávání nemocí z povolání (§ 62 odst. 3 písm. a) a c) zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů). COVID-19 JAKO

NEMOC Z POVOLÁNÍ

Bezprostředně po zaznamenání prvního případu onemocnění covid-19 v České republice dne 1. 3. 2020 byla Společností pracovního lékařství (25. 3. 2020, aktualizace ze dne 23. 2. 2021) [2] a následně Společností nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně (19. 5. 2020) [3] vydána stanoviska k podmínkám uznávání onemocnění covid-19 za nemoc z povolání ve smyslu nařízení vlády č. 290/1995 Sb. Byla v nich rekapitulována nutnost splnění tzv. klinických podmínek (tj. splnění diagnostických kritérií včetně tíže onemocnění, k čemuž se vyjadřují výlučně střediska uznávající nemocí z povolání) a tzv. hygienických podmínek (tzn. že se jedná o práci s rizikem nákazy. Ke splnění hygienických podmínek se vyjadřují krajské hygienické stanice, s výjimkou nemocí z povolání vzniklých při výkonu práce v zahraničí, viz výše.). V rámci šetření suspektní infekční nemoci z povolání není úkolem krajských hygienických stanic ověřovat diagnózu šetřeného onemocnění, ani zjišťovat či ověřovat konkrétní klinické příznaky onemocnění u posuzované osoby. To přísluší výhradně střediskům uznávajícím nemoci z povolání.

Výše uvedená stanoviska a v té době dostupné informace byly také využity při tvorbě Základních informací k ověřování podmínek vzniku onemocnění covid-19 jako nemoci z povolání z června 2020, které v rámci metodického usměrnění připravilo Ministerstvo zdravotnictví pro krajské hygienické stanice [4].

Pro úplnost uvádím, že v souladu s nařízením vlády č. 467/2020 Sb., účinném od 24. 11. 2020, byl původce onemocnění covid-19 (SARS-CoV-2) zařazen mezi biologické činitele skupiny 3 (viz příloha 7, část A k nařízení vlády č. 361/2007, kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, ve znění pozdějších předpisů). Poznámka: Biologické činitele se člení podle míry rizika infekce do skupin. Skupina 3 zahrnuje biologické činitele, které mohou způsobit závažné onemocnění člověka a představují závažné nebezpečí pro zaměstnance i nebezpečí z hlediska možnosti rozšíření do prostředí mimo pracoviště; účinná profylaxe nebo léčba případného onemocnění jsou obvykle dostupné.

Příkladové situace

Obecně lze konstatovat, že v návaznosti na ověřování podmínek vzniku onemocnění v konkrétním případě, lze splnění podmínek vzniku nemoci z povolání předpokládat zejména u: 

zdravotnických pracovníků (lékaři, zdravotní sestry, sanitáři/ošetřovatelé, laboratorní pracovníci, záchranáři a další) poskytujících zdravotní péči v jakékoliv formě, např. ambulantní, jednodenní, lůžkovou či ve vlastním sociálním prostředí pacienta;

pracovníků v sociálních službách, ať už v institucionálních zařízeních či v domácím prostředí klienta;

studentů v souvislosti s nařízenou pracovní povinností k zajištění poskytování zdravotních a sociálních služeb;

pracovníků úklidových služeb a prádelen ve zdravotnictví a v sociální oblasti;

pracovníků manipulujících s potenciálně kontaminovaným biologickým odpadem z těchto zařízení;

učitelů, vychovatelů, speciálních pedagogů, zejména v případech práce se zdravotně znevýhodněnými skupinami s obtížnější schopností obecně dodržovat hygienická pravidla, lze rovněž uvažovat o splnění podmínek vzniku onemocnění [4].

Zde je namístě uvést, že do gesce krajských hygienických stanic obecně nespadá ověřování podmínek vzniku onemocnění u zaměstnanců Policie České republiky, příslušníků Hasičského záchranného sboru České republiky či armády. Ani u těchto zaměstnanců však nelze zcela jednoznačně vyloučit přenos infekce při rizikovém kontaktu při výkonu jejich práce. Kompetentní k ověření podmínek vzniku onemocnění je v těchto případech oddělení ochrany veřejného zdraví příslušného rezortu, tj. Ministerstva vnitra a Ministerstva obrany (v rámci Ministerstva obrany je uznávacím střediskem Ústřední vojenská nemocnice v Praze) [4].

U kterých profesí se naopak splnění podmínek vzniku nemoci z povolání nepředpokládá?

Zde můžeme zařadit různé administrativní pozice na úřadech, v bankách, na pobočkách pošty, v pojišťovnách apod., a to včetně pracovníků na přepážkách. Dále prodavače, pokladní, řidiče z povolání, pracovníky v gastronomii, v restauracích, při výrobě potravin, pracovníky v průmyslu, ve stavebnictví, v hornictví, energetice, lesnictví či zemědělství apod. [4]. Podmínku existence rizika nákazy, čímž se rozumí vyšší pravděpodobnost přenosu nákazy při vlastním výkonu práce než v jiném obvyklém kontaktu s jinými osobami, tito pracovníci nesplňují. Pracovní činnosti s existencí rizika nákazy, které by vyplývaly přímo z podstaty jejich práce, tito pracovníci nevykonávají [1, 5].

RŮZNÉ SITUACE PŘI OVĚŘOVÁNÍ PODMÍNEK VZNIKU ONEMOCNĚNÍ

Dosud nejpočetnější skupinou, žádající o posouzení možné nemoci z povolání jsou zdravotničtí pracovníci a pracovníci v sociálních službách. Závěr šetření potvrzuje splnění podmínek vzniku nemoci z povolání, neboť práce zdravotníka i sociálního pracovníka s sebou nese riziko nákazy při práci, tedy vyšší pravděpodobnost přenosu nákazy při vlastním výkonu práce než v jiném obvyklém kontaktu s jinými osobami, a to i v období epidemického výskytu onemocnění. Součástí pracovní náplně bývá péče o pacienty, manipulace s potenciálně kontaminovaným biologickým materiálem, osobními ochrannými pracovními prostředky apod., kdy přenos etiologického agens formou kapének, aerosolu či přímým kontaktem nelze vyloučit, a to ani za důsledného používání všech odpovídajících osobních ochranných pracovních prostředků.

Možnou otázkou, se kterou se v praxi setkáváme, je situace, kdy zdravotník, eventuálně sociální pracovník nebyl očkován proti covid-19, ač toto očkování již bylo v dané době dostupné. Vycházíme-li z platného Seznamu nemocí z povolání, popř. výkladových stanovisek obou odborných společností ČLS JEP, očkování není zmíněno jako podmínka uznání/neuznání nemoci z povolání. Není tomu tak ani u jiných profesionálních infekcí. Navíc se ukázalo, že očkování proti covid-19 chrání před těžkým průběhem onemocnění, nákaza tímto onemocněním je však i po absolvování kompletního očkování možná [6, 7].

Další, početně nemalou skupinou, je skupina zdravotnických pracovníků, pracujících na dispečinku zdravotnické záchranné služby apod. Jejich pracovní náplní je přijímání tísňových výzev pro zdravotnickou záchrannou službu, získávání dostupných informací k události a zajištění kontaktu na volající osobu, vysílání výjezdové skupiny, předávání výzev jiným složkám integrovaného záchranného systému apod. Pro hodnocení možného rizika nákazy je rozhodné, že tito pracovníci nepřicházejí v rámci výkonu své práce do osobního kontaktu s pacienty, osobami vyžadujícími lékařskou pomoc či s potenciálně infikovaným biologickým materiálem. Podmínky vzniku onemocnění proto nebývají splněny, i když se jedná o zaměstnance zdravotnického zařízení.

Splnění podmínek vzniku onemocnění lze konstatovat, jak již bylo zmíněno, u pedagogických pracovníků, zejména učitelů, vychovatelů, speciálních pedagogů a asistentů pedagogů, a to zejména v situacích, kdy pracují se zdravotně znevýhodněnými skupinami s obtížnější schopností obecně dodržovat hygienická pravidla.

Další možnou situací, se kterou je potřeba se v rámci ověřování podmínek vzniku vypořádat, je skutečnost, že posuzovaná osoba pracuje současně u více zaměstnavatelů. V takových případech platí, že krajská hygienická stanice ověřuje podmínky vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání u všech zaměstnavatelů, u kterých je důvodné podezření na profesní etiologii šetřeného onemocnění (nemoc z povolání).

Poněkud rozdílnou situací, se kterou se lze setkat, je námitka zaměstnavatele, že posuzovaná osoba byla rizikovým vlivům exponována rovněž v předchozím zaměstnání. V praxi provádí ověřování podmínek vzniku onemocnění krajská hygienická stanice u zaměstnavatele, u kterého posuzovaná osoba pracovala naposledy za podmínek, za kterých vzniká posuzovaná nemoc z povolání. V situaci ověřování podmínek vzniku covid-19 tato varianta nenastává vzhledem k relativně krátké inkubační době onemocnění. Je spíše charakteristická pro onemocnění s delší dobou latence, např. u onemocnění nádorových, pneumokonióz, ale i některých infekčních onemocnění.

OTÁZKY BEZPEČNOSTI A OCHRANY ZDRAVÍ PŘI PRÁCI V SOUVISLOSTI S NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ

Z častých námitek, které vídáme v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění a případně i v rámci podaného návrhu na přezkoumání lékařského posudku, je otázka dodržování zásad bezpečnosti a ochrany zdraví při práci ze strany zaměstnance.

Jaké jsou tedy základní povinnosti zaměstnance a zaměstnavatele v této oblasti?

Podle § 102 odst. 1 zákona č. 262/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, je zaměstnavatel povinen vytvářet bezpečné a zdraví neohrožující pracovní prostředí a pracovní podmínky vhodnou organizací bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a přijímáním opatření k předcházení rizikům.

Podle § 104 odst. 1 zákoníku práce je zaměstnavatel povinen poskytnout zaměstnancům osobní ochranné pracovní prostředky.

Kontrola dodržování zásad bezpečnosti a ochrany zdraví při práci je pak zcela na zaměstnavateli, neboť má dostatek právních nástrojů k jejich vymáhání ze strany podřízených pracovníků.

Na straně zaměstnance, má podle § 106 zákoníku práce zaměstnanec právo, ale i povinnost podílet se na vytváření bezpečného a zdraví neohrožujícího pracovního prostředí, a to zejména uplatňováním stanovených a zaměstnavatelem přijatých opatření a svou účastí na řešení otázek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Každý zaměstnanec je povinen dbát podle svých možností o svou vlastní bezpečnost, o své zdraví i o bezpečnost a zdraví fyzických osob, kterých se bezprostředně dotýká jeho jednání, případně opomenutí při práci. Znalost základních povinností vyplývajících z právních a ostatních předpisů a požadavků zaměstnavatele k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci je nedílnou a trvalou součástí kvalifikačních předpokladů zaměstnance. Dále platí, že podle § 106 odst. 2 zákoníku práce je zaměstnanec oprávněn odmítnout výkon práce, o níž má důvodně za to, že bezprostředně a závažným způsobem ohrožuje jeho život nebo zdraví, popř. život nebo zdraví jiných fyzických osob. Takové odmítnutí není možné posuzovat jako nesplnění povinnosti zaměstnance.

Nedodržování podmínek ochrany zdraví při práci ze strany zaměstnance, kdy tento například nenosí respirátor, však nemůže být faktorem, který vede ke konstatování nesplnění podmínek vzniku nemoci z povolání. Zároveň je vybavení zaměstnance OPP povinností zaměstnavatele, a přestože zaměstnavatel tuto povinnosti plní, opět to nemůže být faktorem, který vede ke konstatování o nesplnění podmínek vzniku nemoci z povolání. Uvedené souvisí i se zařazením SARS-CoV-2 do skupiny 3 biologických činitelů (viz výše), neboť ani dodržováním všech opatření se infekce zcela neeliminuje.

OPTIMALIZACE EFEKTIVITY POSTUPU PŘI OVĚŘOVÁNÍ PODMÍNEK VZNIKU NEMOCI Z POVOLÁNÍ

Mimořádná situace s vysokým množstvím žádostí postižených o posouzení možné nemoci z povolání a mimořádné vytížení zaměstnanců krajských hygienických stanic dalšími souvisejícími úkoly s sebou přineslo i jistou standardizaci postupu v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění covid-19, který je níže stručně zmíněn.

Krajská hygienická stanice vždy informuje zaměstnavatele i posuzovanou osobu o zahájení ověřování podmínek vzniku onemocnění a zasílá jim seznam požadovaných údajů. Po jejich obdržení je zapracuje do protokolu, který následně odesílá posuzované osobě a pověřenému zástupci zaměstnavatele. Po podpisu všech zúčastněných (zaměstnanec, zástupce zaměstnavatele a pracovník KHS) následně krajská hygienická stanice zpracuje eventuálně zaslané připomínky a závazné odborné vyjádření odesílá žádajícímu středisku nemocí z povolání.

Šetření na místě samém není výše uvedeným postupem vyloučeno. Z principu povahy onemocnění covid-19, jehož podmínky vzniku se ověřují, vyplynulo a praxe to ukázala, že místní šetření není často nutné. ZÁVĚR Podle údajů z Národního registru nemocí z povolání jsou nemoci z povolání přenosné a parazitární dlouhodobě hlášeny očekávaně nejčastěji u osob pracujích ve zvýšeném riziku nákazy, tedy z odvětví zdravotních a sociálních služeb. Tento vývoj potvrzuje i situace u covid- 19.

V roce 2020 bylo hlášeno 150 nemocí z povolání s diagnózou covid-19 (z celkem 294 všech nemocí z povolání infekčních a parazitárních podle kapitoly V). V roce 2021 pak 5 369 nemocí z povolání (z celkem 5 473 všech nemocí z povolání infekčních a parazitárních – podle kapitoly V). K datu 31. 3. 2022 přibylo dalších 1 204 případů hlášených nemocí z povolání s diagnózou covid-19. Většina hlášených případů spadala do obou výše uvedených odvětví [8, 9].

Tento trend zatím nekončí, většina dosud podaných žádostí o posouzení možné nemoci z povolání dosud čeká na zpracování a pandemie covid-19 ještě neskončila.

Podpořeno grantem: IGA_LF_2022_005.

Do redakce došlo dne 9. 7. 2022.
Do tisku přijato dne 14. 7. 2022.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Markéta Holubová
Ministerstvo zdravotnictví
Odbor ochrany veřejného zdraví
Palackého nám. 4
128 00 Praha 2

e-mail: marketa.holubova@mzcr.cz