Souhrn

Možná klinická role HPV-testu je diskutována ve shodě s klinickým průběhem HPV-infekce. Jeho hlavní role jako doplňkového testu je v třídění nerozhodných cytologických nálezů (ASC-US). Jsou prezentovány jiné možné aplikace v primárním screeningu, u žlázových lézí a v dalších indikacích.

Klíčová slova:
HPV-test – karcinom děložního hrdla – screening

Úvod

Úloha rizikových typů lidských papilomavirů (HR-HPV) v etiopatogeneze karcinomu děložního hrdla je již dostatečně známa. Typy 16 a 18 jsou považovány WHO za kancerogeny, typy 31, 33, 35, 39, 45 a další za pravděpodobné nebo potenciální kancerogeny. DNA těchto virů lze hybridizačními a PCR (polymerase chain reaction)-technikami (např. hybrid capture 2 – mikrodestičkový test, INNO-Lipa HPV-test aj.) detekovat v 99,7 % vzorků dlaždicobuněčného cervikálního karcinomu. 70 % případů invazivního karcinomu děložního hrdla je způsobeno HPV-typy 16 a 18 [1]. Zdálo by se proto, že začlenění testace na HR-HPV by mělo logicky nalézt místo ve screeningu tohoto karcinomu i v léčbě cervikálních lézí. Přesto je role HPV-testace v klinické praxi zatím spíše jen okrajová. Příčinou je, přes existenci relativně spolehlivé a levné metodiky (cytologické vyšetření), zejména charakter a průběh infekce lidskými papilomaviry.

Průběh infekce

Primoinfekce je zpravidla získána sexuálním stykem. Vstupuje do bazálních vrstev dlaždicového epitelu koitálními mikrotraumaty. Místem zvláště náchylným je metaplastický epitel nezralé transformační zóny v oblasti skvamokolumnární junkce. Prevalence infekce v populaci bez věkového rozčlenění se pohybuje mezi 14–35 % [2]. Mezi adolescenty a ve věku 18–25 let však dosahuje 45 % i více. Současně však low-grade léze mohou u těchto mladých žen ve vysokém procentu (až 70 %) regredovat. Naopak ve věku 35 let již klesá prevalence HPV-infekce na přibližně 3-5 %. Druhý vrchol prevalence se pak ještě objevuje po 50–55 letech věku [3,4]. Ve většině případů je charakter infekce tranzitorní – přechodný. Imunitou, zejména celulární, je infekce likvidována v tzv. clearingovém čase v trvání 8-12 (7-24) měsíců. Tak je tomu u 70-90 % adolescentek [5]. Jen asi ve 20 % přechází infekce do perzistující formy.

Zdá se, že hormonální antikoncepce může s touto imunitní likvidací HPV-infekce negativně interferovat. Známý další nezávislý rizikový faktor cervikálního karcinomu – kouření – rovněž oslabuje lokální imunitní odpověď. Skutečným rizikovým faktorem pro etiopatogenezu cervikálního karcinomu je tedy jen „perzistující infekce HR-HPV“ [6].

Většina klinicky používaných hybridizačních testů a PCR-metodik detekuje nejčastější HR-HPV typy skupinově či jednotlivě. Dosavadní studie významu polyinfekce více typy HR-HPV a studie významu velikosti virové nálože přinášejí zatím kontroverzní výsledky. Slibné se naopak jeví nové testy detekující mRNA HR-HPV.

Klinické využití HPV-testu

Přes uvedené skutečnosti existují oblasti či indikace, v nichž přináší HPV-test klinicky využitelnou informaci. Patří sem následující využití:

1. HPV test jako doplňkový a třídící test nerozhodných cytologických nálezů (ve screeningu i v léčbě cervikálních lézí).
2. HPV-test jako primární screeningový nástroj v rozvojových zemích.
3. Kontrola perzistence viru po léčbě high-grade lézí.
4. Využití HPV-testu u žlázových lézí.
5. Predikce progrese nálezu u imunokompromitovaných osob.

1. HPV test jako doplňkový a třídící test nerozhodných cytologických nálezů

Podkladem pro toto využití jsou dostupná data srovnávající senzitivitu a specifitu cytologického vyšetření a HPV-testu. HPV-test předčí cytologii svojí senzitivitou pro záchyt CIN2/3/ca, naopak cytologie má oproti HPV-testu vyšší specifitu [3]. Limitace samotné cytologie (falešná pozitivita i negativita) je dána omyly vzorku i omyly interpretace. Zlepšit její validitu lze 3 způsoby:

• využitím automatické cytologie (AutoPap, PapNet aj.), tzv. liquid-based (monolayer) cytologií (ThinPrep aj.)
• a/nebo doplňkovým testem jako je HPV-test
• eventuálně jinými metodikami (polar elektroda aj.).

HPV-test má pozitivní prediktivní hodnotu jen cca 66 %, ale má velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu – 93,5 % podle Ferenczyho. Podle Schiffmana konvertuje 50-65 % HR-HPV-pozitivních žen s normální cytologií do 4 let do některého stupně skvamózní intraepiteliální léze (SIL) [8]. Za 2 roky je kumulativní incidence CIN u HR-HPV-negativních 3%, u HR-HPV-pozitivních 28% [9]. Až 60 % nálezů s perzistující HR-HPV-infekcí progreduje do high-grade léze [10]. HR-HPV-pozitivita v 35 letech má podle Meijera 116krát a podle Bosche 125krát vyšší riziko vývoje CIN nebo karcinomu [11]. Podle Cuzicka je perzistence HR-HPV-infekce lepším prediktorem budoucí HG léze než aktuální přítomnost CIN 1.

Hlavní indikací pro HPV-test jsou nerozhodné cytologické nálezy, především ASC-US dle Bethesda-klasifikace novelizované v r. 2001. U 5-17 % dospělých s ASC-US-nálezem se během dalšího vyšetřování odhalí CIN2- nebo CIN3-léze [12]. HPV-test je v tomto případě alternativou opakování cytologie po 6 měsících, nebo okamžitého kolposkopického vyšetření. V ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) studii NCI (National Cancer Institute) mělo rameno s HPV-testem stejný záchyt high-grade lézí – 11,4 % a bylo levnější než ostatní ramena [13]. Pozitivní výsledek je indikací ke kolposkopickému vyšetření, negativní výsledek umožňuje prodloužit interval na 12 měsíců. Vzhledem k věkovému maximu prevalence má test smysl jen u žen nad 30 let věku a smysluplné je také testování jen rizikových typů HPV.

Výhodný se jeví zejména tzv. paralelní (double, zpětný - reflexní) test provedený z uchovaného zbytku vzorku liquid-based-cytologie – HPV-test je proveden při cytologickém nálezu ASC-US do 3 týdnů z uskladněného zbytku vzorku. Provedení testu tak nevyžaduje druhou návštěvu ženy. Negativní prediktivní hodnota tohoto double testu dosahuje až 99,9 % a umožňuje prodloužit interval screeningu na 3-5 let [14].

Tab. 1 uvádí vnitřní guidelines NCI a Americké společnosti pro kolposkopii a cervikální patologii (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology - ASCCP) pro management žen nad 30 let kombinovaným užitím HPV-testu a cervikální cytologie v primárním screeningu [15].

Cytologické nálezy ASC-H, LSIL, a zejména HSIL jsou již spojeny s vysokou, až 80% pozitivitou na HR-HPV a testace proto nemá v tomto případě praktický význam. Určitý význam může mít HPV-test jen při „unsatisfactory“ kolposkopii – neviditelné skvamokolumnární junkci. V doporučení ASCCP (z r. 2002) je při LSIL-cytologii a neuspokojivé kolposkopii nebo při ověřeném CIN1-nálezu doporučen HPV-test po 12 měsících jako alternativa 2 cytologických stěrů opakovaných po 6 měsících.

Otázka začlenění HPV-testu přímo do screeningových programů je předmětem diskuse, v současné době se jako primární nástroj screeningu většinou neuplatňuje. Místo však může mít, jak je uvedeno výše, v třídění (triage) nerozhodných nálezů. Podle Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (International Agency for Research on Cancer - IARC) lze dokonce uvažovat o změně ve smyslu obrácení těchto kroků ve screeningovém programu: HPV-testaci zkoušet jako primární screening, následovaný cytologickým odběrem jako třídícím testem pro HR-HPV pozitivní ženy.

2. HPV test jako primární screeningový nástroj v rozvojových zemích

V oblastech a zemích s nedostatečnou nebo chybějící sítí cytologických laboratoří, erudovaných odborníků a omezenými finančními zdroji byl HPV-test zkoušen jako nástroj primárního screeningu. Odběr se provádí technikou poševních samovýplachů (self-washing). Studie probíhaly např.v Jihoafrické republice a v Zimbabwe. Hamiltonská studie uvádí pro tento self-test 75% senzitivitu pro záchyt CIN2/3 a karcinomu. Vyšší záchyt prekanceróz a karcinomu byl dosažen kombinací s další metodou, např. s vizuální inspekcí čípku po aplikaci kyseliny octové (VIA) [16].

3. Kontrola perzistence viru po léčbě high-grade lézí

Přítomnost cervikální léze do 6 měsíců po ošetření léze některou excizní nebo destrukční technikou znamená perzistenci, později recidivu léze. Procento selhání léčby cervikálních lézí se pohybuje okolo 10 % s maximem výskytu do 2 let. Pozitivita HR-HPV-testu detekuje (nebo predikuje) perzistenci či recidivu léze lépe než samotná cytologie [17].

4. Využití HPV-testu u žlázových lézí

Oproti spinocelulárnímu karcinomu je u adenokarcinomů děložního hrdla jejich HR-HPV-pozitivita o něco nižší – 56-94% [17,18]. Na druhé straně v Kaiser-studii detekoval hybrid capture 2 (HC2) test všechny nálezy adenocarcinoma in situ. Pro rutinní doporučení testace není zatím dostatek dat. U cytologické kategorie AGC-NOS, opakuje-li se 2krát, je HPV-test možnou indikací – jeho pozitivita indikuje bioptické ověření, zpravidla cylindrickou disekcí endocervixu, negativita indikuje doplnit ultrazvukové vyšetření korporálního endometria.

V případě nálezu adenokarcinomu endocervixu a nejasnosti o jeho původu v děložním hrdle či těle, může HPV-test pomoci v jejich rozlišení. Primární endometrioidní adenokarcinom endometria (carcinoma corporis uteri) je zpravidla HR-HPV-negativní.

5. Predikce progrese nálezu u imunokompromitovaných osob

Obvyklý vývoj HR-HPV-pozitivních lézí do high-grade-CIN a karcinomu je záležitostí mnoha let až desetiletí. U osob imunokompromitovaných je však tato progrese výrazně rychlejší, a obvyklé intervaly kontrol u nich tak mohou být nedostatečné. Jsou to např. HIV-pozitivní nemocní, ale i osoby na dlouhodobé imunosupresivní léčbě, např. po transplantacích. Pozitivní HPV-test zde vyžaduje frekventnější kontroly a aktivnější přístup v managementu těchto lézí.

Závěr

Přes rozhodující roli rizikových typů lidských papilomavirů v etiopatogenezi karcinomu děložního hrdla je role HPV-testace v klinické praxi a ve screeningu zatím spíše okrajová. V uvedených indikacích se však uplatňuje jako vhodný doplňkový test. Dosud tedy neznamená zásadní změnu screeningové mentality.

Informace o pozitivitě testu na „vysoce rizikové typy lidských papilomavirů“ je často provázena anxiozitou pozitivně testovaných žen. Provedení HPV-testu proto vždy vyžaduje poskytnout testované ženě srozumitelné vysvětlení jeho významu i jeho limitací.

Nepochybnou roli má HPV-testace nadále v epidemiologických a geografických studiích, ve výzkumu asociací HPV-infekce s HLA-systémem a dalších výzkumných projektech. Její role poroste v souvislosti se zaváděnou profylaktickou HPV-vakcinací. Ta může změnit jak dosavadní roli HPV-testace, tak i samotné screeningové programy.

doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha