Tumor malé pánve u gynekologické pacientky – raritní případ benigního nádoru apendixu: kazuistika

Tumor in small pelvis in a gynecological patient – rare case of benign appendix tumor: case report

Aim:
Rare case of benign appendix tumor of suspected gynecological origin in a patient with tumor in small pelvis.

Name and location of clinic:
Obstetrical Gynecological Clinic, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno.

Case report:
66-year-old patient with history of myomatous uterus and subsequent abdominal hysterectomy with left side adnexectomy. 13-cm tumor of small pelvis with neoplastic markers elevation was diagnosed at our clinic. Diagnostic laparotomy was performed due to suspected ovarian process with finding of tumor in typical appendix localization. Appendectomy and right side adnexectomy was performed. Histological examination confirmed appendiceal adenoma, right ovarium was without malignant changes. Further oncogynecological follow-up was not indicated.

Conclusion:
Above-described case was a good example of necessity to include appendiceal pathology on a differential list of diagnostics of tumors in small pelvis, especially in right side localization based on topographic anatomy.

Key words:
appendix – tumor in small pelvis – diagnostic laparotomy

Autori: MUDr. Denisa Petrovová; MUDr. Luboš Minář; MUDr. Radan Doubek
Pôsobisko autorov: LF MU a FN Brno ; Gynekologicko-porodnická klinika
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2006; 10(2): 69-70

Súhrn

Cíl:
Prezentace raritního případu výskytu benigního nádoru apendixu u pacientky s tumorem malé pánve s předpokladem gynekologického původu.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno.

Kazuistika:
Pacientkou byla 66letá žena s anamnézou předchozí abdominální hysterektomie s levostrannou adnexektomií pro myomatózní dělohu. Na našem pracovišti byl diagnostikován tumor malé pánve vpravo velikosti do 13 cm s elevací nádorových markerů. Pro podezření na ovariální proces byla provedena probatorní laparotomie s nálezem tumorózního útvaru v klasické lokalizaci apendixu. Byla provedena apendektomie a pravostranná adnexektomie. Dle histologického závěru se jednalo o benigní mucinózní adenom apendixu, pravé ovarium bez známek malignity. Další onkogynekologická dispenzarizace nebyla vzhledem k onkologicky negativnímu nálezu indikována.

Závěr:
Na popsaném případu jsme prezentovali nutnost myslet v diferenciální diagnostice tumoru malé pánve, zejména při jeho pravostranné lokalizaci, i na možnost přítomnosti patologie apendixu, vzhledem k topograficko-anatomickým souvislostem.

Klíčová slova:
apendix – tumor malé pánve – probatorní laparotomie

Úvod

Nádory apendixu tvoří 0,4 % nádorů gastrointestinálního traktu (GIT), tj. 1 z 250 nádorů GIT [1]. Apendikální tumory dělíme na 3 skupiny:

mukokéla
karcinoid
epiteliální tumory (pseudomyxom, adenom, adenokarcinom).

Nejčastěji se jedná o karcinoid (66 %), méně často o adenokarcinom (10 %). Klinicky se benigní nádory v této lokalizaci většinou projevují symptomy apendicitidy - bolest v pravém podbřišku, nauzea, zvracení, subfebrilie. Maligní tumory apendixu se navíc často prezentují peritoneálním rozsevem maligních buněk s ascitem [4]. Diseminace do lymfatických uzlin a sleziny je neobvyklá. Terapeutickým řešením je v závislosti na stadiu onemocnění apendektomie, eventuálně pravostranná hemikolektomie, cytoredukční chirurgie a intraperitoneální chemoterapie.

Samotné benigní nádory apendixu patří mezi zcela raritní onemocnění. Mucinózní cystadenom apendixu tvoří 0,3 % apendikálních onemocnění [3]. Jedná se o epiteliální tumor s mucinózním obsahem. Může dosahovat značné velikosti, tím utlačuje a dislokuje důležité struktury a orgány v malé pánvi a vede k poruchám jejich funkce [4]. Primární diagnostická rozvaha se opírá o vyšetření nádorových markerů – CA 19-9, CEA a CA 125 [5], dále sonografii břicha včetně malé pánve, počítačovou tomografii a rentgenkontrastní vyšetření střeva (eventuálně kolonoskopii). Nejdůležitějším bodem v diagnostice i rozhodování o dalším postupu je však až peroperační zhodnocení nálezu [2]. I když se jedná o benigní charakter nemoci, mohou vzniknout komplikace související s rupturou apendixu, mechanickým útlakem okolních orgánů a rekurencí [3]. Chirurgické odstranění je často velmi obtížné. Někdy není možné tumor totálně odstranit. Pro tyto tumory je typická také vysoká frekvence relapsů. Za terapeutickou metodu volby je v těchto případech považována pravostranná hemikolektomie.

V souvislosti s tumorem apendixu, při jeho obvyklé poloze v malé pánvi, existuje spousta chyb v diagnostice a následné terapii [1]. Častá je možná záměna zejména s tumory ovaria. Největší chyby v diagnostice a terapii pak vznikají u žen s karcinomem ovaria, který je však ve skutečnosti až sekundárním postižením v důsledku perforace primárního mucinózního tumoru apendixu [1].

Kazuistika

Popisuje se případ 66leté pacientky s negativní rodinnou a osobní anamnézou. V roce 1987 prodělala abdominální hysterektomii s levostrannou adnexektomií pro myomatózní uterus. gynekologická anamnéza je jinak bez pozoruhodností, menzes měla od 13 let, poslední měsíčky v roce 1987 před odstraněním dělohy, rodila jednou v roce 1962, spontánně bez komplikací. Pacientka byla odeslána registrujícím gynekologem pro nález cystického útvaru v malé pánvi vpravo velikosti asi 8 × 6 cm. Vaginální ultrazvuk popisoval středně echogenní tumorózní útvar v oblasti pravé adnexální krajiny velikosti 97 × 67 cm, nehomogenního vzhledu, neostře ohraničený, dle ultrazvukových kritérií onkologicky suspektní. Byla provedena stagingová vyšetření. Tumor markery CA 19-9 (49,9), CA 72-4 (6,9) a CEA (14,5) byly elevovány, hodnota CA 125 byla v normě. Ultrazvuk dutiny břišní ukazoval na solidní expanzi v malé pánvi velikosti 8 × 6 cm. CT-břicha prokázalo v malé pánvi paramediálně vpravo cystoidní, ostře ohraničený útvar velikosti 115 × 69 × 72 mm s nepravidelně zesílenou stěnou ve své dolní části, v kraniální části s jemnými opacifikujícími septy a s negativními lymfatickými uzlinami. RTG-hrudníku, irigografické vyšetření a vylučovací urografie byli negativní. Na základě výsledků stagingových vyšetření jsme vyslovili podezření na ovariální proces. Proto bylo indikováno provedení probatorní laparotomie s výkonem dle nálezu. Peroperační nález zahrnoval: dutinu břišní bez výpotku, adheze omenta do oblasti poševního pahýlu, z oblasti ileocekálního přechodu v klasické lokalizaci apendixu vystupující bělavý vakovitý útvar velikosti 130 × 90 × 90 mm, na povrchu s pruhem tukové tkáně. Při histologickém peroperačním zpracování byla popsána hyalinizace stěny tohoto tumoru (tloušťky 3mm) a hustý hlenovitý obsah. Na vnitřním povrchu se nacházely vícečetné nepravidelné kulovité prominence tvořené homogenní tuhou tkání. Peroperační histologický nález patolog uzavřel jako tumor benigního charakteru (obr. 1,2). Pravé ovarium bylo drobné a zcela intaktní (pouze v blanitých adhezích k pánevní stěně), stejně tak bez patologického makroskopického nálezu byla i játra a omentum. Námi provedený výkon zahrnoval laváž dutiny břišní, apendektomii a adnexektomii vpravo. Dle definitivního histologického vyšetření se potvrdil benigní mucinózní cystadenom apendixu, ovarium vpravo ve stadiu fibrózní transformace, onkologicky negativní. Cytologie z laváže dutiny břišní byla také onkologicky negativní. Vzhledem k benignímu charakteru nádoru byla pacientka odeslána zpět k registrujícímu gynekologovi bez nutnosti další onkogynekologické dispenzarizace.

**Obr. 1. Benigní mucinózní adenom apendixu.**

Závěr

Tumory apendixu, zejména benigní nádory patří mezi raritní onemocnění. Pomocná vyšetření v diagnostice jsou nádorové markery, sonografie malé pánve i břicha, počítačová tomografie, irigografie a endoskopické metody.

Nejdůležitější je zhodnocení nálezu během operace s posouzením jeho makroskopického vzhledu a peroperačním histologickým kryo-vyšetřením preparátu. V literatuře jsou často popisovány chyby v diagnostice. Lze je vysvětlit blízkou anatomickou lokalizací apendixu a pravého ovaria. Je proto vždy potřeba v diferenciální diagnostice tumoru v malé pánvi na tuto eventualitu myslet.

MUDr. Denisa Petrovová

MUDr. Luboš Minář

MUDr. Radan Doubek

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc.

Zdroje

1. Esmer-Sanchez DD, Martinez-Ordaz JL, Roman-Zepeda P et al. Appendiceal tumors: Clinicopathologic review of 5,307 appendectomies. Cir Cir 2004; 72(5): 375–378.

2. Garcia Garcia MA, Trivez Boned MA, Oliva Encina J et al. Appendix mucinous cystadenoma. Actas Urol Esp 2002; 26(2): 139–142.

3. O’Brien GC, Nzewi E, Deasy J. Mucinous neoplasm of the appendix with elevated carcinoembryonic antigen. Ir Med J 2005; 98(8): 240–241.

4. Pay RK, Longacre TA. Appendiceal mucinous tumors and pseudomyxoma peritonei: histologic features, diagnostic problems and purpose classification. Lancet Oncol 2006; 7(1): 69–76.

5. Yamaguchi S, Fujii S, Ike H. Laparoscopic reduction of appendicocecal intussusception due to mucinous cystadenoma in an adult. JSLS 2004; 8(3): 279–282.

6. Yap WM, Tan HW, Goh SC. Appendiceal gastrointestinal stromal tumor. Am I Surg Pathol 2005; 29(11): 1545–1547.

7. Zagrodnik DF jr, Kose DM. Mucinous cystadenoma of the appendix: diagnosis, surgical management and follow up. Curr Surg 2003; 60(3): 341–343.