Faktory ovlivňující vaginální eumikrobii

Souhrn

Vaginální ekosystém je komplexní a složitě regulovaný sytém, který citlivě re aguje i na minimální změny endogenních nebo exogenních podmínek. Slo uží na ochranu pochvy před vstupem infekce. K jeho základním komponentům patří poševní sliznice, slizniční imunitní systém, hormonální hladiny menstru ačního cyklu, endogenní poševní flóra a kyselé poševní pH. Studi e se zaměřují především na zko umání faktorů, které se podílí na poruše poševního prostředí a samy nebo v kombinaci vedo u ke vzniku poševních infekcí. Nepříznivě působí špatný celkový zdravotní stav, celková nebo lokální aplikace různých léčiv, hormonální nerovnováha v průběhu menstru ačního cyklu a nesprávné hygi enické návyky. Na hladině významnosti p = 0,001 bylo jasně prokázáno, že porucha vaginální mikroekologi e nezávisle so uvisí s ko uřením, sexu ální promiskuito u, opakovaným nechráněným pohlavním stykem, vaginálním stykem po análním styku, sexu ální praxí s mužem bez cirkumcize, nedostatkem H₂O₂ produkujících laktobacilů a přítomností HSV- 2 sérových protilátek [15]. Hormonální orální kontracepce a po užívání prezervativů signifikantně snižují výskyt bakteri ální vaginózy. V protikladu aplikace IUD vede k jejímu signifikantnímu nárůstu [16]. Porušení ekologické rovnováhy poševního prostředí vede k přemnožení patogenních mikro organismů. Výsledkem je zánět pochvy, který je jedním z nejčastějších onemocnění sexu álně aktivních žen. Zásadním problémem gynekologi e zůstávají recidivující a komplikované vaginální infekce, které mívají vážné zdravotní následky s dopadem na plodnost a kvalitu života postižených žen. Patomechanismus těchto stavů spočívá ve zhro ucení fungování poševní mikroekologi e. K vyřešení tohoto zásadního problému gynekologi e je nutný komplexní pohled na fungování vaginálního ekosystému, důsledná di agnostika jeho disturbence a po přeléčení akutní infekce navržení optimální dlo uhodobé terapi e, která opětovně obnoví fungování poševního mikroprostředí jako přirozené bari éry vzniku infekce a přelomí již vytvořený circulus viti osus. Dlo uhodobá lokální aplikace nízkých dávek estrogenů v kombinaci s lokálním podáním živých probi otických kmenů laktobacilů přináší první výsledky [5]. Výzkum vaginálního ekosystému s cílem klinického zhodnocení optimální kombinace probi otických kmenů z pohledu vitality po lyofilizaci individu álních kmenů a v symbi óze a zko umání jejich individu álních vlastností by měl vést k vytvoření optimálního probi otického preparátu na obnovu a stabilizaci poševního prostředí, od kterého lze očekávat snížení morbidity a zkvalitnění života žen v reprodukčním věku.

Klíčová slova:
vaginální ekosystém –  poševní mikroprostředí –  endogenní poševní flóra –  estrogen –  lactobacillus acidophilus –  kyselé pH –  vaginální diskomfort –  bakteri ální vaginóza –  vulvovaginální kandidóza –  probi otika

Úvod

Vaginální ekosystém představuje přirozeno u ochranu genitálního ústrojí ženy před rozvojem a rozšířením zánětlivého onemocnění [1]. Je vytvářen vícerými komponentami, které jso u v dynamické rovnováze. Jestliže se změní jeden faktor systému, jso u ovlivněny i zbývající so učásti. K základním so učástem poševního ekosystému patří [1] (tab. 1):

1. poševní sliznice a slizniční imunitní systém
2. hormonální hladiny menstru ačního cyklu
3. endogenní poševní flóra
4. kyselé poševní pH

Základním konceptem pro pochopení mikroekologi e je, že kolonizovaná tkáň vytváří prostředí pro kolonizující mikrobi ální flóru. Druhové složení a hustota populace mikrobi ální flóry je obrazem fyzikálních a chemických vlastností kolonizované tkáně. Z tohoto konceptu vyplývá, že změna existujících podmínek tkáně vyústí v alteraci flóry ve smyslu množství a druhového zasto upení. Další stupeň tvoří vztahy, které vznikají při vstupu exogenních organismů do hostitelské tkáně. Exogenní mikro organismy vlastně so utěží s endogenními mikroby o setrvání na sliznici. Vstupují do kontaktu s poševní sliznicí jino u cesto u, která je pro ně charakteristická. Pro objasnění těchto vztahů je důležité pochopit jejich podstatu na buněčné a molekulární úrovni [2]. Vaginální ekosystém je rovněž pod vlivem řady vari abilních faktorů, které patří k exogenním nebo endogenním mechanismům. Jso u to především věk, výživa, rasa, parita, hygi enické návyky, sexu ální praxe a aktivita, počet sexu álních partnerů, způsob antikoncepce, hormonální a imunitní stav organismu, lokální nebo celková aplikace léků, škodlivé návyky (ko uření, alkohol, drogy), přítomnost sexu álně přenosných mikro organismů, patologické změny na čípku a mnoho dalších dosud nezjištěných aspektů [3]. Porušení ekologické rovnováhy poševního prostředí vede k přemnožení patogenních mikro organismů schopných adherovat na epitelové buňky poševní sliznice nebo mezi její vrstvy pronikat. Výsledkem je zánět pochvy, který je jedním z nejčastějších onemocnění sexu álně aktivních žen a vůbec nejčastějším důvodem návštěvy gynekologické ambulance [1]. Problematice fungování a citlivé regulace poševního ekosystému je proto v so učasnosti věnována celosvětově velká pozornost.

So učásti vaginálního ekosystému (tab. 1):

Poševní sliznice a slizniční imunitní systém

Poševní epitel není po uze ne utrální půdo u, na které nacházíme hojno u komplexní flóru. Vytváří nejen podmínky pro mikrobi ální kolonizaci, ale je sám zpětně ovlivňován bakteri ální flóro u a dalšími zevními faktory. Poševní sliznice je tvořena vícevrstevným dlaždicovým epitelem, který je obnovován dělením se buněk bazální vrstvy. Buňky povrchové vrstvy se odlučují do lumina pochvy i s přichycenými mikro organismy. Vlastnosti epitelu –  tlo ušťka a odlučování superfici ální vrstvy –  závisejí na hormonální, především estrogenní stimulaci [2]. Poševní epitel funguje v poševním ekosystému jako zdroj živin, které vstupují do bakteri ální buňky v solubilní formě. Proto škrob, který je uložen uvnitř buněk, musí být rozsáhle degradován, aby mohl být využit pro bakteri ální růst. Dalším zdrojem živin moho u být odlo učené poševní epiteli e, které podléhají enzymatické degradaci spíše než intaktní epitel. Bakteri e moho u získat živiny z poševního transudátu, menstru ační krve nebo sekretu endocervikálních žlázek. Byla studována úloha koncentrace cukrů, aminokyselin a bílkovin v poševním prostředí, které jso u hlavním zdrojem uhlíku a dusíku pro růst bakteri í. Prokázalo se, že koncentrace těchto živin hraje při kolonizaci pochvy spíše vedlejší roli [2]. Mnohem větší význam pro bakteri ální růst mají koncentrace stopových prvků, vitamínů a dalších esenci álních látek. Laktobacily, které jso u hlavní so učástí fyzi ologické vaginální flóry, spotřebují pro svůj růst velké množství esenci álních živin, které pak nejso u dostupné pro jiné bakteri e. Důležitým stopovým prvkem je železo, které je so učástí důležitých enzymů zvyšujících virulenci různých mikro organismů. Železo se jeví jako důležitý limitující faktor růstu bakteri í, protože kromě období mens­tru ace je ho nedostatek [2].

Poševní sliznice spolu se žlázkami děložního hrdla a endometri a jso u rovněž so učástí specifického slizničního imunitního systému ženského reprodukčního traktu, který hraje důležito u roli v obraně organismu proti patogenním mikro organismům a v reprodukci. Specifické imunitní mechanismy regulují rozvoj imunitní obranné re akce proti infekci a zároveň zajišťují imunitní toleranci vůči nepatogenním antigenům (např. antigeny spermi í, embrya, fyzi ologické poševní flóry), a tím umožňují reprodukci [4]. Ve sliznici ženského reprodukčního traktu nejso u přítomné organizované lymfo idní folikuly, které by strukturo u odpovídaly „induktivním‘‘ oblastem slizničního imunitního systému (jako jso u např. Payerovy plaky střeva). Přesto je možné indukovat limitovano u specificko u lokální imunitní odpověď v slizničních tkáních ženského reprodukčního traktu. Pro ženský reprodukční trakt jso u specifické lymfo idní agregáty lokalizované v stratum basalis endometri a. Tyto lymfo idní struktury jso u pravděpodobně pod hormonálním vlivem, o čemž svědčí jejich změny v průběhu menstru ačního cyklu a jejich nepřítomnost u postmenopa uzálních žen. Skládají se převážně z CD8 pozitivních T lymfocytů, které exprimují charakteristické markery aktivace (CD69), a paměťových buněk (CD45RO), dále z B lymfocytů a makrofágů [4]. Produkce imunoglobulínů v ženském reprodukčním traktu závisí jednak na systémových vlivech (zejména ne uroendokrinní faktory) a jednak na lokálních vlivech (např. zánětlivá re akce, lokální produkce cytokinů a hormonů). Hladiny pohlavních hormonů v jednotlivých fázích menstru ačního cyklu výrazně ovlivňují množství a izotypové spektrum protilátek ve slizničních tkáních ženského reprodukčního systému. Tato hormonální závislost není na ostatních sliznicích vyjádřena tak významně jako právě v sliznicích ženského reproduk­čního traktu. Místem největší produkce protilátek je čípek. Čípek je rovněž hlavním místem sekrece specifického polymerového SIgA. Syntézu SIgA výrazně zvyšuje estradi ol, zatímco progesteron tento efekt estrogenu blokuje [4]. Cervikální sekret s vysokým obsahem imunoglobulinů stéká spolu s le ukocyty, lymfocyty a maktrofágy do pochvy, kde vytváří s místním transudátem cervikovaginální sekret, jehož význam ve fungování poševního ekosystému a specifické obraně vůči infekcím je nenahraditelný [1] (tab. 2).

Hormonální hladiny menstru ačního cyklu

V normálním fungování vaginálního ekosystému hraje významno u roli estrogenní stimulace. Mnohé studi e prokázaly, že kolonizace pochvy laktobacily je závislá na estrogenním efektu na poševní sliznici [2]. Hladina estrogenů v prepubertálním období je velice nízká (vliv mateřských estrogenů mizí do tří týdnů po porodu), poševní stěna má jen minimální tlo ušťku, poševní pH je spíše alkalické a nenacházíme laktobacily. Situ ace se mění nástupem cyklické produkce estrogenů. Pod vlivem estrogenů proliferuje vaginální sliznice a zvyšuje se tvorba glykogenu v epiteli ích. Estrogeny dále podporují cyklické odlupování se povrchových vrstev epitelu a podporují i tvorbu enzymů štěpících glykogen na glukózu a fruktózu, což jso u substráty pro laktobacilární fermentaci na kyselinu mléčno u. Přítomnost kyseliny mléčné vede k sto upání kyselosti poševního prostředí, čímž je zpětně podpořena kolonizace pochvy laktobacily. Po menopa uze pochva svo u hormonální ochranu ztrácí, sliznice atrofuje, laktobacily mizí a pH dosahuje spíše ne utrálních hodnot [1]. Řada mikrobi ologických studi í prokázala, že změny hladin estrogenu v průběhu menstru ačního cyklu vedo u k zásadním změnám v bakteri álním osídlení i v samotném průběhu menstru ačního cyklu. V průběhu cyklu se může vaginální flóra pomnožit až 10 000krát. Bylo zjištěno, že tato výrazná změna může nastat i v průběhu 24 hodin. Hormonální změny ne ovlivňují vaginální flóru po uze ve smyslu kvantitativním, ale i kvalitativním. Schopnost ně­kte­rých organismů osídlit pochvu je závislá právě na těchto změnách [2]. Při menstru aci je hladina estrogenu nejnižší, dochází k náhlému snížení obsahu glykogenu. Nízká nabídka substrátů pro fermentaci spolu s přítomností menstru ační krve vede k nárůstu hodnot poševního pH. Vytvářejí se podmínky pro rozvoj aerobní flóry (enterokoky, stafylokoky). Po menstru aci vedo u sto upající hladiny estrogenu k poklesu poševního pH a v ekosystému jso u vysoce aktivní streptokoky, baktero idy a koliformní bakteri e. Uprostřed cyklu je poševní pH nejnižší, celý systém je optimálně vyvážen a mikrobi ální flóře dominují laktobacily. V premenstruu pokles hladiny estrogenu vede k opětovnému zvýšení pH. Rizikovými organismy jso u nyní stafylokoky, enterokoky, Gardnerella vaginalis, E. coli a kvasinky. Během menstru ace prevalence všech mikro organismů sto upá [1]. Změnami složení bakteri ální flóry v průběhu cyklu lze vysvětlit i vyšší procento infekčních komplikací po gynekologických operacích v různých fázích cyklu [2]. Z výše uvedeného plyne, že hormonální regulace má zásadní vliv na fungování celého ekosystému. I diskrétní porucha hormonální regulace může vést k porušení rovnováhy ekosystému a dává prostor ke vzniku mnohých vaginálních infekcí (tab. 3).

Endogenní poševní flóra

Dřívější studi e, často po užívající k di a­gnostice jenom barvené nátěry vaginálních sekretů, se zaměřovaly většino u na detekci Döderleinova laktobacilu, o němž se předpokládalo, že jako jediný konstituuje normální vaginální flóru. Takový předpoklad vedl k logickému závěru, že po uze přítomnost laktobacilů ve vagině je fyzi ologická –  nález jiných mikro organismů byl již hodnocen jako porušení vnitřního prostředí pochvy. Se zkvalitněním a rozšířením kultivačních metod a taxonomi e mikrobů se postupně objevovaly v dalších studi ích četné druhy bakteri í, klasifikované jako běžné so učásti flóry a dolního genitálního traktu (tab. 4) [3]. Můžeme zde nalézt aerobní bakteri e grampozitivní, gramnegativní, anaerobní i fakultativně anaerobní bakteri e. Zdravá žena má v pochvě 6– 9 druhů různých bakteri í, které jso u ve vzájemné rovnováze a které slizniční imunitní systém v pochvě toleruje. Složení endogenní poševní flóry je u každé ženy individu ální a závisí mimo jiné na exogenních a endogenních vlivech (hladina estrogenů, sexu ální aktivity, celkový zdravotní stav ženy, antibi otická léčba apod.). V 1 g poševního sekretu najdeme asi 10 mili onů bakteri í, přičemž komenzály od patogenů nelze spolehlivě odlišit [5]. Bežné kultivační vyšetření nám odhalí jenom ty bakteri e, jejichž koncentrace v 1 ml sekretu je vyšší než 10³. To však ještě neznamená, že právě tyto bakteri e jso u zdrojem potíží ženy. Vyvážený vzájemný vztah poševních mikro organismů je jedno u z nejdůležitějších podmínek zachování fyzi ologických funkcí pochvy [5].

Dohled nad endogenní poševní flóro u mají laktobacily [6]. Jso u to nepohyblivé tyčky (v nativním nátěru mají právě tyčky převažovat nad koky), kterých dnes známe přes 80 druhů. Ně­kte­ré z nich se podílejí již na cytolýze odlupujících se epitelových buněk z povrchu poševních stěn [5].

Hlavními úkoly vaginálních laktobacilů jso u [5] (tab. 5):

• a) fermentace glukózy na kyselinu mléčno u –  štěpení glukózy je zdrojem energi e laktobacilů, a proto je tato bi ochemická kaskáda pro ně nenahraditelná; pH kyseliny mléčné jako finálního produktu štěpení je 3,0– 3,5.
• b) produkce peroxidu vodíku –  ve vyšších koncentracích je pro ně­kte­ré bakteri e toxický a zastavuje jejich růst. Z fyzi ologického poševního prostředí byly získány peroxid produkující laktobacily, zatímco v zánětlivém terénu většino u chyběly a převažovaly laktobacily peroxid neprodukující [6,7].
• c) produkce bakteri ocinů –  tyto látky bílkovinné povahy mají baktericidní účinek, ale aktivně působí po uze na povrchu laktobacilů. Mimo ně jso u téměř neúčinné.

Dalším důležitým aspektem endogenní poševní flóry jso u komplexní interakce mezi hostitelem a mikro organismem a interakce mezi jednotlivými bakteri álními druhy, jak endogenními, tak exogenními. Ně­kte­ré z těchto interakcí jso u významné při vzniku poševních infekcí. Interakce mezi mikrobi álními druhy moho u být synergické nebo antagonické (tab. 6).

Mezi základní antagonické vztahy patří kompetice o výživu, kompetice o buněčné receptory a produkce bakteri ocinů a metabolitů, které ovlivňují růst ostatních mikro organismů [2]. Aby se projevila virulence slizničních patogenů, tak prvním krokem musí být adherence na vnímavý epitel. To předpokládá přítomnost receptoru na poševní sliznici. Příkladem je schopnost C. albicans vázat se na receptor, který obsahuje fosfolipid a fibronektin. Prokázalo se, že ne všechny ženy mají stejný výskyt těchto receptorů. Proto ně­kte­ré ženy moho u být vnímavější k infekci, a naopak. Adherence C. albicans je rovněž výrazně potencována účinkem estrogenů na poševní epitel. Estrogeny zvyšují procento glykoproteinových komplexů, které slo uží jako receptory pro blastospory. Z toho plyne, že kandidová vulvovaginitis je vzácná u hypoestrinních stavů, jako je premenarche a postmenopa uza. Na druhé straně těhotenství nebo hormonální kontracepce s vysokým obsahem estrogenů zvyšují šanci kandid adherovat. To je příčino u vyššího procenta symptomatických infekcí při těchto stavech. Na základě těchto údajů můžeme říci, že symptomatická mykotická infekce je hormonálně dependentní (estrogen dependentní) onemocnění [2]. Dalším důležitým antagonistickým vztahem mezi mikro organismy poševní flóry je kompetice s laktobacily o receptory. Přítomnost laktobacilů a jejich shlukování zabraňují a blokují adhezi patogenů na povrchové receptory. Redukce normální poševní flóry může vyvolat nerovnováhu, jejímž důsledkem je vznik infekce [2]. Další možno u vlastností patogenních bakteri í je tvorba toxických produktů, které moho u poškodit tkáň nebo porušit ně­kte­ré funkce. Moho u to být ně­kte­ré konečné metabolické produkty nebo makromolekulární toxiny, které mají specificko u účinnost na ně­kte­ré cílové struktury hostitelské tkáně [2]. Typickým příkladem je hemolysin, který vytváří G. vaginalis. Předpokládalo se, že porušuje membránu červených krvinek a způsobuje jejich destrukci. Mnohem důležitější roli bude mít hemolysin při vzniku bakteri ální vaginózy. Byl studován jeho vliv na le ukocyty. Důvodem výzkumu je fakt, že při bakteri ální vaginóze nejso u přítomny le ukocyty. Prokázalo se, že právě hemolysin je schopen destruovat le ukocyty. Při nižší koncentraci je příčino u strukturálních a funkčních změn le ukocytů, inhibuje přímo u le ukotaxi a způsobuje edém buněk. Studi e funkce le ukocytů ovlivněných přítomností hemolysinu gardnerel možná vysvětlují, proč u paci entek s bakteri ální vaginózo u nenalézáme výrazno u le ukocytární infiltraci, která je typická pro většinu vaginálních infekcí [2]. Hemolysin však není jedino u příčino u nepřítomnosti le ukocytů. Prokázalo se, že i ně­kte­ré metabolity, jako například kyselina jantarová, inhibují chemotaktické vlastnosti le ukocytů. Kyselina nejspíš působí sy­nergicky s hemolysinem. Kyselinu jantarovo u produkují Bactero ides speci es, jejichž množství se výrazně zvyšuje při bakteri ální vaginóze [2].

Synergické vztahy se uplatňují ve smíšené flóře, když například metabolický produkt jednoho bakteri álního druhu slo uží jako růstový substrát pro další. Obdobné synergické působení se uplatňuje mezi organismy, které vyžadují určité okolní podmínky. Příkladem je spotřebování kyslíku jedním druhem bakteri í, což umožní růst bakteri ím vyžadujícím nižší tenzi kyslíku. Jiným příkladem jso u bakteri e produkující betalaktamázu (jedna z příčin vzniku rezistence k laktámovým ATB), která ochrání i ty bakteri e, které nejso u schopny ji tvořit. Obdobným příkladem je sekrece prote áz, které destruují slizniční IgA protilátky v ženském genitálním traktu. Je jasné, že synergické re akce musí existovat i mezi bakteri emi, které vyvolávají polymikrobi ální infekci. Většino u tyto infekce dobře odpovídají na léčbu antibi otiky, i když ne všechny bakteri e vyvolávající onemocnění jso u na ně citlivé [2]. Dalším důležitým synergickým vztahem je přítomnost živin. Bylo zjištěno, že ně­kte­ré bakteri e, které nejso u schopné štěpit proteiny, rosto u po uze ve smíšené kultuře s bakteri emi, které jso u toho schopné. Aminokyseliny jso u nejspíše důležitým zdrojem uhlíku a dusíku. Podobně bakteri e, které štěpí glykogen, poskytují glukózu bakteri ím, které toho nejso u schopné. Podobné vztahy lze najít i mezi anae­-robními bakteri emi. Například Bactero ides produkují kyselinu jantarovo u, ktero u dále využívají Veillonella a Propi onibacteri um [2].

Je nutné si uvědomit, že existuje celá řada interakcí a naše poznatky jso u zatím značně omezené. I na základě so učasných poznatků teprve začínáme chápat, proč za ně­kte­rých podmínek moho u bakteri e, které jso u so učástí normální flóry, vyvolat infekci, a proč za ně­kte­rých podmínek poševní flóra, která má chránit svého hostitele, tyto vlastnosti ztrácí [2].

Kyselé poševní pH a oxidačně redukční potenci ál

Dalším důležitým aspektem, který ovlivňuje hustotu a složení poševní flóry, je oxidačně redukční potenci ál a kyselé poševní pH. Nejčastěji citován je názor, že hlavním mechanismem, který zajišťuje stabilní kyselé poševní pH, je kontinu ální štěpení glykogenu na kyselinu mléčno u. Jak již bylo uvedeno, v průběhu menstru ačního cyklu dochází vlivem kolísání hladin estrogenu ke kolísání pH, a tím ke zvýšenému riziku vzniku poševních infekcí v různých fázích cyklu [5]. V pochvě je rovněž nízký oxidačně redukční potenci ál, který upřednostňuje anaerobní bakteri e. Příčina nízkého oxidačně redukčního potenci álu není dosud zcela objasněna [2]. Jedním z možných faktorů je složení mikroflóry. V pochvě jso u přítomny obligátní i fakultativní anaeroby. Bakteri e, které jso u schopny využívat kyslík, jako jso u stafylokoky, streptokoky nebo E. coli, ochudí prostředí o kyslík natolik, že umožní dominantní růst anaerobním mikrobům [2].

Koncentrace H⁺ byla dlo uho považována za hlavní kontrolní mechanismus, který řídí osídlení pochvy. Protože pH pochvy u žen v reprodukčním období se nejčastěji pohybuje v rozmezí 3,8– 4,5, předpokládalo se, že tento stupeň acidity pochvy striktně limituje flóru na acidofilní a acidurické druhy, jejichž typickým příkladem jso u laktobacily. Přesto tento koncept nevysvětluje přítomnost různých druhů bakteri í v pochvě s různo u tolerancí pH. Je možné, že pH má mnohem komplexnější úlohu než po uhé vytvoření kyselého prostředí, které je nevhodné pro určité druhy mikro organismů. Mnoho z nich je schopno žít a replikovat se v širokém rozmezí pH, ale ně­kte­ré jejich funkce moho u být závislé na určitém pH. Dalším příkladem kontroly je, že rozpustnost ně­kte­rých živin, hlavně kovů, je ovlivněna různým pH. Mnohé enzymatické systémy jso u také ovlivněny kyselostí prostředí. Proto ně­kte­ré druhy laktobacilů jso u schopny štěpit škrob po uze při nízkém pH a při vyšším pH je tato funkce inhibována [2].

Zdroj nízkého pH, které je typické pro lidsko u pochvu, dosud nebyl jasně vyřešen. Je prokázáno, že pH pochvy děvčátek je nízké, i když pochva dosud není kolonizována mikroby [2]. To vyvrací vše obecně přijímaný názor, že bakteri ální produkce kyselin je jediným zdrojem poševního pH. Na základě podrobného výzkumu u krys, kde bylo dlo uhodobě měřeno pH v pochvě, se prokázalo, že v průběhu cyklu docházelo k výrazným změnám bakteri álního osídlení s minimálními změnami pH [2]. Závěr těchto studi í lze obtížně hodnotit, protože u krys je pH pochvy o něco vyšší a laktobacily se u nich prakticky nevyskytují. Přesto se na základě takových studi í můžeme domnívat, že pH pochvy určuje spíš osídlení, než že osídlení určuje pH. Tato domněnka, že pH je příčino u, a ne důsledkem osídlení pochvy laktobacily, však musí být ještě ověřena v lidské studii [2] (tab. 7).

Faktory ovlivňující vaginální ekosystém

Vaginální ekosystém je komplexní a složitě regulovaný systém, který citlivě re aguje i na minimální změny endogenních nebo exogenních podmínek. Porušení ekologické rovnováhy poševního prostředí vede k přemnožení patogenních mikro organismů. Výsledkem je zánět pochvy, který je jedním z nejčastějších onemocnění sexu álně aktivních žen a vůbec nejčastějším důvodem návštěvy gynekologické ambulance [1]. V absolutní většině se jedná o infekčně podmíněný stav, který se projevuje kombinací poševního fluoru a různých negativních senzací v pochvě a vulvě (svědění, pálení, zarudnutí, bolestivost, dyspare uni e apod.). Klinické příznaky jso u ovšem často zcela atypické a nelze podle nich stanovit eti ologii a navrhno ut adekvátní léčbu. Zásadním problémem gynekologi e zůstávají ovšem recidivující a komplikované infekce, které moho u mít vážné zdravotní následky s významným snížením kvality života postižených žen. Problematice fungování a citlivé regulace poševního ekosystému je proto v so učasnosti věnována celosvětově velká pozornost. Studi e se zaměřují především na zko umání faktorů, které se podílí na poruše poševního prostředí a samy nebo v kombinaci vedo u ke vzniku poševních infekcí [14– 19].

K nejdůležitějším faktorům ovlivňujícím vaginální ekosystém patří:

• Věk a hormonální stav organismu ženy
• Hygi enické návyky
• Lokální nebo celková aplikace léků
• Celkový zdravotní stav (imunitní, celkové onemocnění, výživa)
• Sexu ální praxe a aktivita
• Počet sexu álních partnerů
• Způsob antikoncepce
• Ko uření
• Přítomnost sexu álně přenosných onemocnění
• Patologické změny na čípku

Věk a hormonální stav organismu ženy

Pro normální fungování vaginálního ekosystému hraje významno u roli estrogenní stimulace. Mnohé studi e prokázaly, že kolonizace pochvy laktobacily je závislá na estrogenním efektu na poševní sliznici [2]. Hladina estrogenů v prepubertálním období je velice nízká (vliv mateřských estrogenů mizí do tří týdnů po porodu), poševní stěna má jen minimální tlo ušťku, poševní pH je spíše alkalické a nenacházíme laktobacily. Situ ace se mění nástupem cyklické produkce estrogenů. Pod vlivem estrogenů dochází v reprodukčním období, zvláště během gravidity, k výraznému zvýšení kolonizace pochvy laktobacily. Po menopa uze pochva svo u hormonální ochranu ztrácí, sliznice atrofuje, laktobacily mizí, pH dosahuje spíše ne utrálních hodnot a přibývá anaerobních bakteri í [1]. Během menopa uzy rovněž dochází v důsledku nedostatečné estrogenní stimulace také ke snížení přirozené vlhkosti v pochvě. Tato ztráta se může projevit vedle pocitu suchosti i pálením v pochvě. Suchost vaginy může vést k bolestem při sexu ální stimulaci, takže se žena může cítit méně vzrušená. Také při sexu může docházet k drobným poraněním, což narušuje přirozené prostředí poševní sliznice a napomáhá přemnožení různých bakteri í a následnému vzniku infekcí. Tyto infekce se nemusí omezit po uze na poševní oblast, ale moho u se rozšířit i do močových cest a močového měchýře. K podobné situ aci jako při menopa uze dochází rovněž vždy, kdy je nutné odstranění adnex. Jak již bylo uvedeno, přímo hormonálně dependentní jso u i ně­kte­rá zánětlivá onemocnění, např. symptomatická myko­tická vulvovaginitis.

Hygi enické návyky

Sporadické epidemi ologické studi e nacházejí statisticko u vazbu mezi opakovanými kvasinkovými vaginitidami a po užíváním běžných mýdel s odds rati o (OR) 2,2 a vaginálními výplachy vodo u OR 1,8 [8]. Nevhodnost poševních výplachů prokazuje i studi e sledující vymizení kmenů Lactobacillus produkujících peroxid vodíku u žen s bakteri ální vaginózo u s OR 2,5 pro vaginální výplachy [9]. Poševní výplachy vodo u, či dokonce vodo u s mýdlem jso u u asymptomatických žen zcela nevhodné pro riziko narušení poševního prostředí. Naproti tomu příznivé výsledky přináší výplachy roztokem benzydamidu v léčbě akutních a v prevenci recidivujících vulvovaginitid [10]. Dermatologické studi e srovnávají vliv prostředků pro hygi enu na kůži s vlivem čisté vody. I mytí vodo u mění kožní povrch, ale užití běžných mýdel s pH až 11, fungujících jako detergenty tuků, vede k rozpo uštění tuků i ve stratum corne um. Snížení obsahu tuků vede k snížení hydratace pokožky, která tak ztrácí svoji přirozeno u elasticitu a obranyschopnost [11]. Zásaditost mýdel, která jso u sodnými nebo draselnými solemi triglyceridů nenasycených masných kyselin, lze snížit nahrazením sodíku či draslíku bifunkčními ligandami. Emulze, které ne obsahují mýdlo, s pH 5,5 mají ve srovnání s vodo u jen mírný vliv na hydrataci, pH a obsah tuků v kůži [12]. Obecně převládá názor, že nadměrná hygi ena spíše narušuje přirozené prostředí pochvy i hráze. Dalším rizikovým faktorem je dlo uhodobé zavedení menstru ačních tamponů, které moho u být vodičem infekce (po vlákně a díky tomu, že tampon je cizí materi ál v pochvě, může po něm přejít infekce jako po „vodiči“ zvenčí do pochvy až k děložnímu hrdlu), ale i menstru ační či jen slipové vložky je nutné často měnit. Vlhké a zapařené prostředí nahrává kvasinkám. Hygi ena odívání klade důraz na nošení bavlněného prodyšného spodního prádla, těsné kalhoty a silonové materi ály negativně ovlivňují správno u kyselost pochvy [13].

Lokální a celková aplikace léků

Typickým příkladem ovlivnění poševní flóry aplikací léků je podávání antibi otik. Jednorázová profylaktická aplikace antibi otika poševní flóru ne ovlivňuje. Při dlo uhodobé aplikaci cefalosporinových nebo penicilinových antibi otik se zvyšuje prevalence pse udomonád a enterokoků, které jso u rezistentní na cefalosporiny. Důležitým prvkem stability poševní flóry je, že mikro organismy, které kolonizují tkáň, jso u velmi dobře adaptované na toto prostředí. Dojde‑li k narušení ekosystému, jso u schopny tkáň rekolonizovat. Jmenovaný jednoduchý fenomén může hrát důležito u roli. Jestliže přítomnost endogenní flóry zabraňuje vstupu exogenních bakteri í, pak schopnost rekolonizovat je jedno u z možností, jak hostitel obnovuje rovnováhu osídlení po ně­kte­rých alteracích. Typickým příkladem exogenního zásahu je již zmiňovaná dlo uhodobá aplikace antibi otik, která potlačí normální osídlení pochvy, což může mít negativní následky, např. kandidovo u infekci jako následek antibi otické léčby. Pokusy o resta uraci poševní flóry s preparáty obsahujícími laktobacily moho u být neúspěšné. Endogenní bakteri e kolonizují pochvu svým obvyklým způsobem. Exogenní bakteri e nemusí být adaptovány na dané poševní mikroprostředí, což může být důvodem neúspěšné rekolonizace [2].

Celkový zdravotní stav

Celkový zdravotní stav organismu ženy má výrazný dopad i na správné fungování poševního ekosystému. Typickým příkladem je infekce HIV, kde oslabený imunitní systém není schopen adekvátně re agovat na infekční podněty a paci enti jso u ohroženi smrtelno u infekcí způsobeno u jinak běžnými komenzály. Dalším stavem, kdy je zvýšená incidence bakteri álních a kvasinkových infekcí, je di abetes mellitus. Zvýšená hladina glukózy v poševní sliznici a poševním sekretu sníží jejich kyselost, a tedy obranyschopnost vůči výše zmiňovaným infekcím. Rozlično u prevalenci vaginální kandidózy u žen s DM 1. typu a 2. typu sledovala dlo uhodobá studi e michiganské univerzity. Kolonizace kandidami byla 3× častěji prokázána u di abetiček 1. typu (p = 0,04) [14]. Vše obecně možno říct, že jakékoliv oslabení organismu –  a uto imunitní onemocnění, nádorové bujení, obezita, kardi ovaskulární poruchy, chronické infekce nebo dlo uhodobá deprivace živin –  může vést k narušení poševního prostření a vzniku infekce.

Sexu ální praxe a aktivita, počet sexu álních partnerů, přítomnost sexu álně přenosných onemocnění

Existuje vícero studi í, které sledují výskyt poševních infektů v závislosti na sexu álních praktikách, promiskuitě, frekvenci styku a přítomnosti sexu álně přenosných onemocnění. Jedno u z nejdůslednějších studi í je multivari abilní logistická regresní analýza faktorů asoci ovaných se vznikem bakteri ální vaginózy (Multivari able logistic regressi on analyse of the factors associ ated with acquisiti on of bacteri al vaginosis by Gram stain evalu ati on of vaginal sme ars) [15]. V letech 1998– 2001 bylo do studi e zařazeno 773 žen, které při první návštěvě nevykazovaly příznaky bakteri ální vaginózy. Paci entky byly sledovány v 4měsíčních intervalech v průběhu jednoho roku. Při každé návštěvě byl vyplněn dotazník tázající se na demografické údaje, sexu ální aktivitu a abusus. Rovněž byly provedeny poševní stěry na bakteri ální kultivace pro průkaz bakteri ální vaginózy a bylo testováno sérum na detekci infekce herpes simplex virus typu 1 (HSV- 1) a typu 2 (HSV- 2). Získané údaje byly statisticky zpracovány. Na hladině významnosti p = 0,001 bylo jasně prokázáno, že bakteri ální vaginóza nezávisle so uvisí s černo u raso u, ko uřením, opakovaným nechráněným pohlavním stykem, vaginálním stykem po análním styku, sexu ální praxí s mužem bez cirkumcize, sexu ální promiskuito u, nedostatkem H₂O₂ produkujících laktobacilů a přítomností HSV- 2 sérových protilátek při první návštěvě (tab. 8) [15].

Ko uření

Předchozí studi e i obdobná studi e Melbo urnské univerzity [15,17] jednoznačně prokazují, že ko uření představuje další rizikový faktor, který může zásadně ovlivnit poševní prostředí (p = 0,001). Patomechanismus škodlivého působení cigaretového ko uře na vaginální ekosystém spočívá v průniku toxických látek, jako např. nikotinu a kotininu, do cervikálního sekretu kuřaček. Důsledkem jeho toxického působení dochází k změnám složení vaginálního ekosystému a k jeho náchylnosti ke vzniku infekcí [17].

Způsob antikoncepce

Důležito u otázko u je, zda ně­kte­ré způsoby antikoncepce moho u vést k poruše vaginálního mikroprostředí. Na hledání odpovědi na tuto otázku se zaměřil II. institut gynekologi e a porodnictví „La Sapi enza“ univerzity v Římě. V roce 2000 zahrnul do svojí populační studi e 1314 žen. Byl analyzován vztah jednotlivých typů antikoncepce ke vzniku vaginálních infekcí. Paci entky užívající antikoncepci byly srovnávány s paci entkami bez kontracepce. Na statisticko u analýzu byl po užit chi(2) test a t‑test. Výsledkem bylo zjištění, že hormonální orální kontracepce a po užívání prezervativů signifikantně snížily výskyt bakteri ální vaginózy. V protikladu aplikace IUD vedla k signifikantnímu nárůstu výskytu bakteri ální vaginózy [16].

Studi e Pittsburghské univerzity prokázala jenom minimální ovlivnění poševní flóry při dlo uhodobém po užívání spermicidní kontracepce obsahující Nonoxynol- 9 [18]. Studi e Washingtonské univerzity prokázala navození dlo uhodobého hypoestrinismu při aplikaci depomedroxyprogesteronových injekcí. Depomedroxyprogesteron acetát tím asoci uje s poklesem H₂O₂ produkujících laktobacilů a redukuje tlo ušťku poševního epitelu. Takové změny usnadňují přelomení přirozené vaginální bari éry a vznik infekce [19].

Patologické změny na čípku

V diferenci ální di agnostice porušeného poševního prostředí je třeba vždy myslet na možnost cervikálního původu genitálního fluoru. K hypersekreci cervikálních žlázek dochází za přítomnosti ektropi a, ektopi a nebo jiných cervikálních lézí. K nadměrné činnosti cervikálních žlázek může dojít i při jejich chronickém mechanickém dráždění v důsledku přítomného polypu nebo tumoru. Hnisavý cervikální fluor je typický pro chlamydi ovo u nebo gonokokovo u endocervicitidu [20]. Nevyhnutelno u so učástí vyšetření žen s chronickým vaginálním fluorem nebo opakujícími se poševními infekcemi je proto vyšetření v gynekologických zrcadlech a provedení kolposkopi e (nativní i rozšířené).

Diskuse

Nejčastějším důvodem návštěv gynekologické ambulance jso u různé poruchy poševního prostředí vyúsťující ve vulvovaginální infekci. Klasicky se projevují výtokem, svěděním a pálením zevních rodidel, v chronické formě následně úporným fluorem, dyspare uni í a pocitem poševního diskomfortu. Nejčastěji di agnostikované klinické jednotky jso u vulvovaginální kandidóza, bakteri ální vaginóza, trichomoni áza, atrofická vaginitida, herpes genitalis a nově taky poševní laktobacilóza. Vždy je nutné vylo učit onemocnění, která moho u mít velmi podobno u symptomatologii, jako jso u ně­kte­ré dermatózy, prekancerózy nebo nádorová onemocnění. Většina paci entek s vulvovaginální infekcí vyžaduje po uze jednoduché vyšetření a léčbu. Zásadním problémem gynekologi e zůstávají ovšem recidivující a komplikované infekce, které moho u mít vážné zdravotní následky s významným snížením kvality života postižených žen. U těchto paci entek je nutný komplexní pohled na fungování vaginálního ekosystému, důsledná di agnostika jeho disturbence a navržení optimální dlo uhodobé terapi e, která přelomí již vytvořený circulus viti osus.

Při vyšetřování poševních výtoků se di agnostika přeso uvá z laboratoří do ambulancí. Hodnocení tzv. mikrobního obrazu poševního (MOP) dává falešně negativní nebo neúplno u informaci [21]. U 26 % postižených žen vyhodnocení MOP nedi agnostikuje patologický poševní výtok [2]. V di agnostice vaginálních infekcí má nezastupitelné místo nativní mikroskopi e [21]. Mikroskopické vyšetření nativního preparátu spolu s pečlivým klinickým zhodnocením, stanovením poševního pH a provedením testu KOH (aminový test na průkaz bi ogenních aminů typických pro bakteri ální vaginózu) umožňuje i v podmínkách ambulantní praxe rychlo u a přesno u di agnostiku onemocnění s možností zahájit okamžito u a cíleno u terapii [2, 21] (obr. 1).

U paci entek s chronickými a recidivujícími obtížemi a také u paci entek špatně odpovídajících na standardní léčbu je nutné rozšířit di agnostiku i o nové metody. Důležitá je rozšířená kultivace na speci álních kultivačních médi ích, která umožní průkaz plísní, ně­kte­rých ojedinělých aerobních a anaerobních bakteri í či gardnerel. Možno využít i nekultivační metody, které jso u založeny na průkazu přítomnosti bakteri álních antigenů (přímá imunofluorescence a enzymo imuno analýza –  DFA a EIA) a nukle ových kyselin (hybridizační a amplifikační metody). Jino u možností je stanovení přítomnosti bakteri álních metabolitů v poševním sekretu (stanovení putrescinu, kadaverinu, kyseliny jantarové) [2].

Po důsledném di agnostickém zhodnocení vyvstává otázka vhodné terapi e. Léčba nekomplikovaných bakteri álních, mykotických a parazitárních infekcí je lehko zvládnutelná řado u běžných, celkově nebo lokálně aplikovatelných antibi otik (bakteri ální vaginóza –  klindamycin, metronidazol), antimykotik (vulvovaginální kandidóza –  flukonazol, clotrimazol) a chemoterape utik (trichomoni áza –  metronidazol, ornidazol) [2]. Problémem v léčbě opět zůstávají paci entky s chronickými a recidivujícími obtížemi. Jak bylo uvedeno výše, je nezbytné identifikovat a vylo učit všechny predispoziční faktory. To předpokládá podrobný pohovor s paci entko u, zaměřený na zjištění celkového zdravotního stavu, užívání jiných léků, důležitý je dotaz na její hygi enické návyky, způsob antikoncepce, sexu ální aktivitu, ko uření atd. Po vylo učení možných spolupodílejících se faktorů a přeléčení akutní infekce stojí v popředí otázka obnovení a stabilizace poševního prostředí.

Z dosavadního textu vyplýva, že vaginální ekosystém je velice komplexní a složitě regulovaný systém, který citlivě re aguje i na minimální změny endogenních nebo exogenních podmínek. Dominantními složkami podílejícími se na vyváženém poševním prostředí jso u především estrogeny a laktobacily [5]. Nepřítomnost nebo nedostatek jednoho z nich vede k blokádě obranyschopnosti pochvy a k rozvratu poševního prostředí sexu álně aktivních žen. V nepřítomnosti laktobacilů jso u estrogeny málo účinné a bez estrogenů chybí laktobacilům zdroj výživy. Není důležitá sérová hladina estradi olu, ale lokální přítomnost ně­kte­rého z aktivních metabolitů estrogenů v pochvě. Proto jedno u ze zko ušených terape utických možností je dlo uhodobá lokální aplikace nízkých dávek estrogenů v kombinaci s lokálním podáním živých probi otických kmenů laktobacilů. Povzbudivé výsledky v tomto směru přináší studi e doc. Unzeitiga z roku 2006. Do studi e bylo zařazeno 100 žen s recidivujícím vaginálním diskomfortem. Po 3 měsících lokální aplikace laktobacilů a estradi olu v přesně stanoveném schématu udaly 2/ 3 dosud neúspěšně léčených žen výrazné zlepšení a 1/ 5 pak zlepšení dílčí [5]. Tyto ženy jso u nyní dlo uhodobě sledovány [5].

Komplexní problematika poševního prostředí a přetrvávající terape utické rozpaky při léčbě žen s chronicky porušeným poševním prostředím jso u podnětem pro Ministerstvo průmyslu a obchodu ČR k dotaci výzkumného záměru studi a vaginálního ekosystému s cílem klinického zhodnocení optimální kombinace probi otických kmenů (ve spolupráci s Gynekologicko‑porodnicko u kliniko u MU a FN Brno a Valosun a. s.) [22]. Cílem tohoto projektu je klinické hodnocení kombinace probi otických kmenů z pohledu vitality po lyofilizaci individu álních kmenů a v symbi óze, baktericidní a kandidacidní aktivity, produkce kyseliny mléčné, peroxidu vodíku, adherence k VEC, odolnosti vůči ATB, imunomodulačních vlastností individu álních kmenů a v symbi óze. Dle získaných výsledků následně vytvoření nového optimálního probi otického preparátu k obnovení a stabilizaci poševního mikroprostředí.

Závěr

Zásadním problémem gynekologi e zůstávají recidivující a komplikované vaginální infekce, které mívají vážné zdravotní následky s dopadem na plodnost i kvalitu života postižených žen. Patomechanismem těchto infekcí je chronická porucha ve fungování komplexního vaginálního ekosystému. Předpokladem vyřešení daného problému je důsledné pochopení principů křehké rovnováhy poševní mikroekologi e. Na základě so učasných poznatků teprve začínáme chápat, proč za ně­kte­rých podmínek moho u bakteri e, které jso u so učástí normální flóry, vyvolat infekce, a proč za ně­kte­rých podmínek poševní flóra, která má chránit svého hostitele, tyto vlastnosti ztrácí [2]. Vaginální ekosystém je vytvářen vícerými komponentami, které jso u v dynamické rovnováze. Jestliže se změní jeden faktor systému, jso u ovlivněny i zbývající so učásti. Vzniklý nerovnovážný stav poševního mikroprostředí favorizuje přemnožení patogenních nebo potenci álně patogenních kmenů poševní flóry, tím usnadňuje přelomení přirozené vaginální bari éry, důsledkem čehož je vznik infekce. Pokud po přeléčení akutní vaginální infekce dojde k opakovanému působení vyvolávajícímu inzultu, celý patomechanismus se opakuje. Výsledkem je postupné uzavírání circulus viti osus vzniku poševní infekce a zhro ucení fungovaní poševního ekosystému.

K di agnostice a léčbě žen s chronickým vaginálním diskomfortem a recidivujícími ataky poševních infekcí musíme bezpodmínečně přistupovat komplexně. Po pečlivém odebrání anamnézy, důsledné di agnostice a přeléčení akutní infekce vyvstává otázka znovuobnovení fungování vaginálního ekosystému jako přirozené bari éry vstupu infekce. První povzbudivé výsledky v tomto směru přináší dlo uhodobá lokální aplikace nízkých dávek estrogenů v kombinaci s lokálním podáním živých probi otických kmenů laktobacilů [5]. Tady se otevírá prostor výzkumu, protože jenom detailní studi um vzájemných komplexních antagonicko‑synergických interakcí mezi jednotlivými druhy bakteri ální flóry a pochopení jejich interakcí s hostitelsko u tkání může vést k vytvoření optimálního probi otického preparátu na obnovu a stabilizaci poševního prostředí, od kterého lze očekávat snížení morbidity a zkvalitnění života žen v reprodukčním věku.

Práce řešena za podpory Ministerstva průmyslu a obchodu ČR, dotační program Impuls, FI-IM5/205.

MUDr. Renáta Krajčovičová

prim. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D.

Gynekologicko‑porodnická klinika MU a FN Brno