Edukační kazuistika

Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocnění?

Téma vybral a kazuistiku připravil as. MUDr. Martin Huser

Kazuistika 4

Paci entka J. S. ve věku 39 let přichází do urogynekologické ambulance s následujícími obtížemi, které trvají asi 5– 6 měsíců: časté močení cca 10– 12× během dne, bez dysuri e, nepravidelně cca 1– 2× denně unik moči již při cestě na to aletu, pocit neúplného vymočení, únik moči je také někdy při zvedání dítěte a prudkém vstávání –  vložku trvale nepotřebuje. Dále má „pocit vypadávaní spodku“, někdy s nutností manu ální repozice, udává dyspre unii až algopare unii. Rodila jen jedno u –  před 9 měsíci, a to poprvé, porod musel být ukončen per forcipem pro hrozící hypoxii plodu, porodní hmotnost dítěte byla 3 600 g a porodní poranění (episi otomi e a ruptura pochvy vpravo) byla ošetřena lege artis. Další anamnestická data jso u nezajímavá. Při gynekologickém vyšetření je porodní poranění zhojeno per primam, při zatlačení je patrná menší cystocele (průměru 2– 3 cm) trakčního typu, statika zadní poševní stěny je neporušená, děložní hrdlo a děloha nesestupuje, je normální velikosti a tvaru, malá pánev je při palpaci nebolestivá, volná.

Otázky

1. Jaký bude diagnostický závěr lékaře po vyšetření?
2. Jsou indikována další specializovaná vyšetření, případně jaká?
3. Jakou léčbu navrhnete pacientce? V případě farmakoterapie vyjmenujte lékové skupiny, popřípadě konkrétní účinné látky a jejich nejčastější vedlejší účinky.
4. Je indikována chirurgická léčba pomocí beznapěťové pásky, případně rekonstrukce pánevního dna? Zdůvodněte proč. Jaký lze očekávat efekt této léčby?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Veronika Gábová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu veronika.gabova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocnění? zajistí společnost Pfizer v roce 2009 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG. Termín k zaslání odpovědí končí 20. prosince 2008.

Řešení kazuistiky 3 z Praktické gynekologi e 2008; 12(3): 138

Kazuistika 3

Paci entka M. Č., 56 let, po 2 spont. porodech plodů přes 3 500 g, gynekologicky neléčena a ne operována, si stěžovala na občasno u inkontinenci velmi lehkého stupně. Žádná speci elní vyšetření nebyla prováděna a vzhledem k mírnému sestupu děložnímu byla paci entce doporučena laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomi e s rekonstrukcí pánevního dna, která byla provedena na nejmenovaném pracovišti. Po výkonu je průběh febrilní, paci entka byla léčena dvojkombinací antibi otik. Stav kontinence se spíše zhoršuje. Paci entka se obrací na jiné pracoviště po uplynutí ½ roku od operace. Zde je vyhodnocena anamnéza a stav uzavřen jako symptomy hyperaktivního měchýře s doporučením anticholinergní terapi e. Během dalšího roku vystřídala paci entka anticholinergika základní řady, dále selektivní inhibitory (tolterodin, solifenacin), zlepšení je přesto minimální. Paci entka se obrací na v pořadí již třetí pracoviště, kde je provedena kompletní di agnostika zobrazovací, endoskopická a urodynamická s následujícími závěry: Stabilní detrusor, lehce snížená jímavost měchýře na 250 ml, kompatibilní uretrální uzavírací mechanismus, normální evaku ace měchýře. Při sonografickém vyšetření nepravidelná konturace měchýře na jeho spodině v rozsahu asi 1,5 cm.

Při endoskopické kontrole je zjištěno vlevo nad trigonem ložisko granulací v rozsahu zhruba 1 × 1,5 cm. Při simultánním vyšetření v poševních zrcadlech vytéká v levé postranní klenbě pahýlu poševního při zatlačení po kapkách moč. Uzavřeno jako vezikovaginální fistula po operační. Paci entka je pak operována na spolupracujícím urologickém pracovišti, kde je odstraněn neresorbovatelný steh, píštěl excidována a uzavřena, hojení probíhá úspěšně a paci entka je nadále kontinentní a bez obtíží.

Otázky:

1. Jaké jso u z pohledu urogynekologa indikace k endoskopickému vyšetření?
2. Je uretrocystoskopi e přínosem v di agnostice inkontinence?
3. Byla indikace LAVH při lehké inkontinenci adekvátním rozhodnutím?
4. V jaké fázi di agnostického algoritmu je vhodné endoskopii měchýře zařadit?

Řešení

1. Indikace jso u hematuri e, infravezikální obstrukce, urgence nere agující na léčbu, stavy před operací inkontinence a mnohé další.
2. Uretrocystoskopi e neřekne mnoho o inkontinenci, ale odhalí mnohá jiná, závažnější onemocnění.
3. Indikace LAVH při mírné inkontinenci je ne adekvátní, operace mohla vést k řešení morfologických změn, metrorhagi e apod., ale nikoliv inkontinence.
4. Endoskopi e je so učástí „speci alizované“ di agnostiky, je prováděna před operační léčbo u inkontinence.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 3 byl vylosován tento výherce: MUDr. Viktor Křižan