Adenocarcinoma in situ děložního hrdla – rozbor 10 případů

Súhrn

V souboru 10 případů adenokarcinomu in situ děložního hrdla byly sledovány:
věk pacientek, parita, kontracepce, cytologické, kolposkopické a histologické nálezy, operační výkony a definitivní řešení. Medián věku byl 37 let (24–75), 4 pacientky byly nulligravidy a 4 uživatelky hormonální kontracepce. Prebioptická suspekce žlázové léze byla vyslovena ve 3 případech (2× kolposkopií, 2× cytologií). U 9 nemocných byla současně přítomna koexistující skvamózní léze. V 7 případech byly popsány histologicky pozitivní okraje léze a u všech těchto pacientek byl proveden opakovaný nebo definitivní operační výkon.

Klíčová slova:
adenokarcinom in situ – děložní hrdlo – kolposkopie – cytologie – pozitivní okraje

Úvod

Adenocarcinoma in situ představuje přibližně 2 % všech high grade intraepiteliálních lézí děložního hrdla. Přitom podíl invazivních adenokarcinomů na celkovém počtu karcinomů děložního hrdla se pohybuje mezi 6–18 % a jeví postupný nárůst. Vysvětlení této diskrepance není jednoznačné. Lze spekulovat, že vznik adenokarcinomu v této lokalizaci nemusí být předcházen postupným vývojem preinvazivních lézí, jak jej postulujeme v případě karcinomu dlaždicobuněčného. Nepochybně však je vysvětlením také obtížnější diagnostika žlázových oproti dlaždicovým lézím děložního hrdla. Z prebioptických metod to platí především pro kolposkopii.

Soubor a metodika

Na gynekologicko porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze jsme v letech 2007–2008 diagnostikovali celkem 138 případů carcinoma in situ děložního hrdla (zahrnuty jen případy histopatologickou laboratoří popsané jako „carcinoma in situ“, nebyly zahrnuty nemocné s CIN 3 diagnózou bez této bližší specifikace). Z tohoto počtu bylo diagnostikováno 10 případů adenocarcinoma in situ (dále ACIS), tj. 7,2 %. Tento podíl byl ojedinělý ve srovnání s předchozími lety, kdy byl záchyt případů ACIS zcela sporadický. Do souboru nebyly zařazeny dva případy prvotně diagnostikované jako ACIS, druhým výkonem však upřesněné na invazivní adenokarcinom děložního hrdla.

Základní charakteristiky souboru – věk, paritu, odesílající pracoviště, hormonální antikoncepci (včetně anamnestického užívání) či přítomnost IUD a hormonální substituční léčbu – uvádí tabulka 1. Dále pak tabulka představuje vstupní cytologický, kolposkopický a eventuálně punch bioptický nález jednotlivých pacientek. Medián věku souboru je 37 let (24–75).

Tabulka 2 v přehledu uvádí provedené operační výkony, příslušné histologické nálezy a další postup managementu jednotlivých nemocných.

Diskuse

V cytologické klasifikaci (Bethesda 2001) atypií žlázových buněk (AGC) je gradace změn vyjádřena kategoriemi AGC-NOS (blíže nespecifikované), AGC-NEO (spíše neoplastické) a AGC-AIS (adenocarcinoma in situ). Nález AGC-AIS je popisován vzácně a histologická diagnóza ACIS se tak může skrývat i pod „lehčími“ nálezy atypie žlázových buněk. Situaci navíc komplikuje současný výskyt dlaždicobuněčných lézí (tzv. mixed prekancerózy). Pohybuje se mezi 50–80 % a cytologický nález pak reflektuje spíše tuto skvamózní složku (zejména kategorií HSIL). V našem souboru přispěl cytologický nález k odhalení žlázové léze ve 2 případech, 6× byl přítomen nález HSIL. V definitivním histologickém nálezu byla koincidentní skvamózní léze přítomna v 9 z 10 případů.

Kolposkopický obraz žlázových lézí je převážně subtilní, může sice nést ně­kte­ré charakteristické rysy, ale jejich specifita není pro diagnózu ACIS dostatečná, a navíc je nález opět ovlivněn vysokým procentem koexistující skvamózní léze. K možným typickým obrazům patří papilarita léze – variabilně velké klky cylindrického epitelu a jejich vzájemná fúze (shluky – clumps) a dále střídání okrsků červené a bílé barvy (red and white) – obojí může připomínat nezralou transformační zónu. Nástup zbělení po kyselině octové bývá rychlý. Dále lze nalézt elevaci denzní acetowhite léze nad niveau okolního epitelu (isolated elevated laesion), široká ústí žlázových krypt (large gland openings) a pučení epitelu (tzv. epithelial budding). Změny bývají převážně uvnitř transformační zóny, mohou zasahovat do endocer­vikálního kanálu nebo být přítomny pouze uvnitř něho. Často jde o multifokální (skip) léze. Žlázová složka mixed prekanceróz je lokalizována zpravidla proximálně od skvamózní léze. Menší plošný rozměr (do 15 mm) nacházíme zpravidla u mladších žen, u starších může být nález plošně větší a propagace do hloubky žlázových krypt větší (do 6 mm). Cévní atypie specifické pro ACIS ne­jsou charakteristické – někdy lze nalézt cévy tvaru kořenů, výhonků, čárek i písmen, zpravidla však ne­jsou přítomny vývrtkovité cévy (obr. 1) [1].

V našem souboru přispěla kolposkopie k odhalení žlázové léze ve 2 případech, převažovaly nálezy HG skvamózní léze a 4× bylo nutno pro neviditelnost skvamokolumnární junkce kolposkopii považovat za „unsatisfactory“.

Význam punch biopsie (nebo endocervikální kyretáže) je limitován menší velikostí, častou endocervikální lokalizací a možnou multifokalitou léze. V našem souboru byla punch biopsie provedena 3×, vždy s nálezem high grade skvamózní léze (CIN 2/3). Jednou vedl k diagnóze ACIS výsledek endocervikální kyretáže (ověřený pak dalšími výkony). Adekvátní histologický nález může poskytnou jen konizace nebo cylindrická disekce děložního hrdla, doplněné kyretáží proximálního zbytku kanálu děložního hrdla. V histologických nálezech je diagnóza cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie (CGIN stupňů 1–3) uváděna spíše zřídka a převažuje nález vyjádřený přímo jako ACIS.

Vzhledem k výše kolposkopicky popsaným charakteristikám glandulárních lézí je riziko pozitivních okrajů provedeného excizního výkonu vysoké. V našem souboru to bylo v 7 případech. U všech těchto nemocných byl indikován druhý operační výkon (jedenkrát i třetí výkon). 2× byla definitivním řešením laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH).

V metaanalýze 33 studií s 1278 případy konizací Salani et al zjistili 4× vyšší riziko reziduální nemoci v případě pozitivních okrajů konizace. Opakovaná excize byla provedena ve 47 % případů. Z 671 dále sledovaných recidivovalo 2,6 % nemocných s negativními okraji (v 0,1 % jako invazivní adenokarcinom), zatímco při pozitivních okrajích to bylo 19,4 % (5,2 % invazivních adenokarcinomů). Konzervativní přístup v managementu považují autoři za bezpečnější pro nemocné s negativními okraji excidovaného vzorku [2]. Dedecker et al zaznamenali u případů s negativními okraji reziduální lézi v 18 %, při pozitivních okrajích ve 46 % [3]. Young et al popsali ve svém souboru 55% reziduální a rekurentní nemoc v případě pozitivních okrajů oproti 13 % u negativních okrajů [4].

Provedení konizace skalpelem je řadou autorů spojováno s vyšším procentem dosažení negativních okrajů oproti použití radiofrekvenční kličky. Ve srovnávací studii Bull-Phelpse et al byly přítomny pozitivní okraje v 72 % výkonů kličkou a ve 47 % výkonů skalpelem [5]. Dalrymple et al neshledali rozdíl mezi použitím laseru a skalpelu [6].

V přehledovém článku hodnotí Graesslin et al konzervativní přístup jako možný, ale spojený s rizikem rekurence léze v 5–10 % (invazivního adenokarcinomu ve 2 %). Podobně jako další autoři uvádějí jako podmínky konzervativního postupu provedení konizace skalpelem, resekci hrdla v minimální délce 25 mm, provedení endocervikální kyretáže, přání zachovat fertilitu a plnou compliance nemocné. V ostatních případech preferují navrhnout nemocné řešení hysterektomií [7]. Dlouhodobé sledování nemocných je považováno za nezbytné, někteří autoři (Hwang et al) doporučují až 10leté follow up [8].

Závěr

V popsaném souboru 10 případů adenokarcinomu in situ děložního hrdla byla prebioptická suspekce ze žlázové léze vyslovena ve 3 případech (2× kolposkopicky, 2× cytologickým nálezem). V 9 případech byla současně přítomna koexistující skvamózní léze (2× CIN 1, 3× CIN 2 a 4× CIN 3). V 7 případech z 9 excizních výkonů (8× konizace, 1× cylindrická disekce) byly přítomny pozitivní okraje léze a u všech těchto nemocných byl proveden opakovaný nebo definitivní operační výkon.

V souhlase s literárními údaji byla i v našem souboru prebioptická diagnostika adenokarcinomu in situ vzácným jevem. Odhalené případy byly diagnostikovány především díky koincidentní skvamózní epitelové lézi. Vysoké procento pozitivních okrajů, vyplývající z charakteru žlázových lézí, si vyžádalo opakování excizního výkonu nebo radikální řešení.

Konzervativní postup, zejména v případě snahy o zachování fertility, je možný, pečlivá a dlouhodobá dispenzarizace je však nezbytná.

doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc.
MUDr. Jiří Sláma
Gynekologicko porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze