Zpráva z kongresu: 15th World Congress on In Vitro Fertilisation

Ve dnech 19.–22. dubna 2009 se v Ženevě konal 15^th World Congress on In Vitro Fertilisation současně s 4^th World Congress on In Vitro Maturation. Tři dny plné přednášek se vždy po ranní společné sekci rozdělily do dvou až tří paralelních sekcí.

Úvodní přednášku na téma preimplantační diagnostika (PGD) přednesl A. Handyside. Připomněl, že první případ dvojčat po PGD pro vyloučení nemocí vázaných na chromozom Y byl publikován v roce 1990. Ukázal úskalí genetické analýzy jedné buňky jak v metodě PCR, tak v metodě FISH. V budoucnosti předpokládá rozvoj kultivací kmenových buněk z blastomer nebo z biopsie trofoblastu a výběr kvalitních gamet například metodou duplikace genomu spermie v androgenonech.

J. H. Lim přednesl velmi zajímavou přednášku o in vitro maturaci. Tato metoda, známá již od roku 1965, dospěla k prvnímu dítěti v roce 1991. Umožňuje nedostatečně zralá vajíčka nechat dozrávat in vitro v podstatě bez závislosti na dosažené velikosti folikulu po rutinní aplikaci hCG 8. den cyklu a odběru 36 hod poté. Za indikaci považuje syndrom polycystických ovarií (PCOS) a nadměrnou, či naopak zpomalenou odpověď na ovariální stimulaci. Udává 15% implantation rate. Navrhuje do současných metod rutinně zařadit natural cycle IVF/M určenou pro všechny příčiny infertility zejména u žen do 35 let.

V dalším bloku Z. Shoham zopakoval známý fakt, že progesteron je nezbytný pro přípravu endometria a stabilizaci embrya. Zatímco v aplikaci ze studií jasně vyplývá priorita vaginální, případně intramuskulární cesty, v délce podávání (do elevace hCG, do akce srdeční, do 12. týdne) zůstává zatím otázka nezodpovězena. Zatímco přednáška P. Bischofa o mechanizmu implantace pronikla až do úrovně metaloproteináz, praktičtější a tím i zajímavější se zdá sdělení I. Tur-Kaspa, který na datech prokázal význam 3D ultrazvukového hodnocení endometria. Zatímco v 2D ultrazvuku je za hranici pro dobrou implantaci považována tloušťka endometria 8 mm, pod 7 mm je implantace považována za méně pravděpodobnou a pod 5–6 mm za vzácnou, je predikce objemem endometria přesnější. Pro úspěch je potřebný objem nad 2,5 ml, menší objem je při implantaci neúspěšný. Hodnotit lze rovněž vaskularizaci endometria a průtoky krve dělohou, kde zmínil i léčbu acetylsalicylovou kyselinou a vaginálním sildenafilem.

V satelitním sympoziu firmy MerkSe­rono byl C. Y. Andersem na výsledcích Nordic LH Study a J. L. Caballerem na španělské studii s přípravkem Pergoveris prezentován význam přidání rekombinantního LH k stimulaci rekombinantním FSH zejména u žen s bazální hodnotou FSH nad 10 IU/l a u žen se sníženou odpovědí na stimulaci. Doporučený poměr FSH : LH je 2 : 1, přičemž dávka 75 IU rLH je dostatečná pro centrální hypogonadismy, ale pro low responders vychází jako vhodnější dávka 150 IU rLH.

I. Tur-Kaspa srovnával metody přípravy endometria k FET (fro­zen-tha­wed embryo transfer). Zjistil vyšší pregnancy rate per women pro režim GnRH-a + estrogen (E) + progesteron (P) proti kombinaci E + P, nikoli však již rozdíl v počtu narozených dětí. Ani dlouhodobé hledání, zda jsou lepší antagonisté či agonisté GnRH, není zatím u konce. Prezentoval režim přípravy endometria EGAP (Estrogen with GnRH-antagonist followed by Progesteron).

J. Belaisch-Allart se v diskuzi bez většího zájmu snažila prolomit obecně uznávanou rizikovost dvoučetné gravidity proti jednočetné. Jistě má pravdu, že snižovat počet transferovaných embryí za cenu snížení úspěchu IVF není vhodné, ale argumentace, že počet dvojčat narůstá i při spontánních otěhotněních, je poněkud chabá. Zajímavý je údaj z registru FIVNAT, že dvoučetné gravidity po IVF jsou zatíženy nižším procentem časných těhotenských ztrát než jednočetná těhotenství.

M. Germond upozornil na chybějící definici poor responders a zmínil rizikové faktory (FSH nad 12 IU/l, malý počet antrálních folikulů, nízká hladina E2 3. den cyklu…). Za maximální dávku FSH je považováno 450 IU/den, z 15 probíraných modalit léčby přináší zajímavé výsledky přidání růstového hormonu k schématu stimulace.

Y. Morimoto potvrdil převahu asijských odborníků v IVM. Srovnával různé režimy přípravy oocytů při PCOS k IVM – přípravu metforminem, FSH (od 3. dne po 3 dny 150 IU/den), FSH + hCG (6 dní FSH 75 IU/den a 10 000 IU hCG 36 hod před odběrem oocytů) bez větších rozdílů v pregnancy rate. Podstatné je zjištění, že IVM není zatíženo větším počtem vrozených vad než IVF nebo IVF-ICSI.

M. Shozu nadšeně přednesl zkušenosti s užitím letrozolu (2,5 mg/den po pět dní + následně 75–150 IU hMG po tři dny) u PCOS, ale rozdíl proti užití clomifencitrátu v dávce 100 mg je jen v ceně režimu.

Třetí den kongresu O. Hovatta přednesla monotónním hlasem zajímavou problematiku kmenových buněk z lidských embryí. První linie byla izolována v roce 1984 a dnes je k dispozici 450 linií. Buňky jsou izolovány imunologicky nebo mechanicky a následně kultivovány na lidských fibroblastech, i když v roce 2005 Klimanskaya publikovala první feeder free kultivaci. A. Veiga připomněla, že práce s kmenovými buňkami podléhá přísným kritériím, všechny kmeny by měly být registrovány v HESCREG (Human Embryonic Stem Cell Registry); pro více informací lze navštívit stránky International Society of Stem Cell Research www.isscr.org nebo www.cell­stem­cell.com.

Naopak strhující tempo nasadil H. Sultan v přednášce o hyperstimulačním syndromu (OHSS), který v 0,5–5 % komplikuje ovariální stimulaci. Mezi rizikovými faktory potvrdil PCOS, nízký věk a počet antrálních folikulů, v průběhu stimulace pak vysokou hladinu E2 při více než 12 folikulech. V primární prevenci se osvědčilo užití FSH místo hMG a low dose step-up protokolu, zkoušeny jsou step-down protokol, sekvenční FSH režimy, IVM, alternace hMG a FSH a GnRH analoga. Jako pozdní prevenci lze užít zrušení cyklu, coasting (vyčkání s aplikací hCG do poklesu E2 pod 3 500 pg/ml), časnou jednostrannou aspiraci oocytů, užití GnRH agonisty jako spouštěče ovulace, snížení dávky hCG na 2 500 IU, podání hydroxyethylstarch (HES) spíše než albuminu, kryoembryo­transfer. Bez efektu se zdá podání cabergolinu či pozdní unilaterální aspirace (před hCG). V léčbě lze postupy dělit na prokazatelně přínosné (aplikace glukokortikoidů), doporučené konsenzem (hospitalizace, miniheparinizace) a částečně prokázané (aspirace ascitu s případnou autotransfuzí, aplikace HES nebo Dextranu spíše než albuminu, GnRH agonisté).

V obrovské nabídce přednášek jistě nezaniklo sdělení O. Katoa, jehož Kato Ladies Hospital provádí 20 tisíc cyklů ročně, a je tak pravděpodobně největším centrem asistované reprodukce na světě. V klinické praxi od běžných stimulačních cyklů ustupuje k minimální stimulaci či přirozeným cyklům. Tím snižuje riziko OHSS i vícečetných gravidit, včetně zdravotních i sociálních problémů, které z nich vyplývají, a současně dosahuje snížení nákladů pro pacientky. V jejich standardním protokolu užívají 50 mg clomifencitrátu od 3. dne do podání maturačního impulzu, kde však místo hCG používají intranazální aplikaci analoga GnRH s využitím následného LH flare up a aspirací oocytů po 33 hod. Výhradní transfer jednoho embrya vedl ke snížení vícečetných gravidit pod 1 %.

Kongres ukázal současné směry asistované reprodukce a překvapivě mnoho otázek každodenní praxe, které čekají na své dořešení.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha