Edukační kazuistika

Umíme správně poradit v oblasti asistované reprodukce?

Téma vybral a kazuistiku připravil: MUDr. Tomáš Vrána

Kazuistika 3

Na ambulanci asistované reprodukce došla bezdětná 32letá pacientka se svým partnerem.

Pár se snažil 2 roky o koncepci. U partnera byla při vyšetření spermiogramu zjištěna asthenoteratozoospermie. U pacientky byla zjištěna tříměsíční amenorrhoea, hCG z moči negativní. Na sektoru bylo u pacientky provedeno základní laboratorní vyšetření – LH 6,1, TSH 0,3, elevace T3, elevace estrogonů, nízká hladina progesteronu. Při UZ vaginálním vyšetření nezjištěna patologie – ovaria normální velikosti, s drobnými folikly, výška endometria 4 mm. Pacientka během půl roku ubyla na váze 6 kg, stěžovala si na palpitace.

Otázky

1. Jaká další vyšetření budete u páru plánovat?
2. Znáte možnou příčinu neplodnosti páru?
3. Na co budete myslet v diferenciální diagnostice?
4. Jaká metoda asistované reprodukce bude pro pár vhodná?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Irena Kratochvílová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu irena.kratochvilova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Z úspěšných řešitelů této kazuistiky vylosujeme výherce, který od sponzora soutěže získá registraci na celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP a SSG ČR v roce 2010 zdarma.

Termín k zaslání odpovědí končí 20. listopadu 2009.

Řešení kazuistiky 2 z Praktické gynekologie 2009; 13(2): 68

Kazuistika 2

Na specializovanou ambulanci gynekologicko porodnické kliniky byla ze sektoru odeslána 28letá bezdětná pacientka pro chronickou pelvalgii, sekundární dysmenorrhoeu – nyní 6týdenní amenorrhoea. U obvodního gynekologa při UZ vyšetření děložní dutina bez echa gestačního váčku, HCG na sektoru neodebráno.

Klinické vyšetření: subj. bolesti v podbřišku trvající cca 3 měsíce, bolesti při pohlavním styku, 2 roky snaha o koncepci, pro neplodnost dosud nevyšetřována

obj.: děloha v RVF
UZ nález cystické rezistence o průměru 45 mm vpravo při děloze, rezistence spíše hemoragického obsahu
HCG ze séra negativní
tumor markery: CA 125: 87,4, ostatní markery v normě
hematurie
afebrilní, normotenzní, kardiopulmonálně kompenzovaná

Otázky:

1. Jakým směrem byste uvažovali v diferenciální diagnostice?
2. Jaký byste volili terapeutický postup?
3. Co může být příčinou dyspareunie?
4. Může souviset dvouletá neúspěšná snaha o koncepci se současnými klinickými potížemi? Pokud ano, tak proč?
5. Jaký byste doporučili diagnostický postup v terapii neplodnosti?

Řešení

1. endometrióza, ovariální cysta, tumor ovaria, extrauterinní gravidita
2. diagnostická laparoskopie s výkonem dle nálezu cystoskopie
3. postižení sakrouterinních vazů endometriózou, děloha v RVF
4. endometrióza je spojena s poruchou ovulace, s poruchou funkce žlutého tělíska, s adhezivním procesem v malé pánvi
5. hormonální profil u pacientky 2.–4.den cyklu (FSH, LH, E2, TSH, fT4, testosteron); 10.–12.den cyklu (FSH, LH, E2, progesteron, prolaktin); UZ vyšetření pacientky 10.–12. den cyklu spermiogram partnera

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byla vylosována tato výherkyně: MUDr. Jana Kalvodová

Umíme správně poradit v oblasti onkogynekologie?

Téma vybrala a kazuistiku připravila as. MUDr. Pavla Líbalová, Ph.D.

Kazuistika 3

55letá pacientka V. M. byla odeslána do onkogynekologického týmu po laparoskopické adnexektomii l.dx. provedené pro tumor ovaria s negativním CA125 s histopatologickou diagnózou granulózový tumor ovaria.

RA: otec DM, matka hypertenze, ICHS. OA: hypertenze, asthma bronchiale, vertebroalgický syndrom. St.p. apendektomii před lety, nyní před 3 týdny adnexektomie l.dx. per laparoscopiam pro tumor ovaria s negativním CA125. GA: menses od 12 do 52 let, 2krát spont. porod, 1krát sp. abort, HRT užívala 2 roky, nyní rok neužívá.

Histopatologický závěr: ovarium substituováno nekrotickým nádorem, nejspíše se jedná o granulózový nádor.

Rtg plic – bez ložiskových změn, UZ břicha – játra bez ložisek, ostatní nález rovněž bez patologických změn. Druhé čtení histologie potvrzuje diagnózu granulózového nádoru ovaria.

Pacientka byla indikována k laparotomické revizi vzhledem k histologickému nálezu a věku. Peroperační nález: děloha v AVF na horní hranici normální velikosti, vpravo stav po adnexektomii, vlevo ovarium normálního vzhledu 2 × 3 × 1 cm, peritoneum nástěné i viscerální hladké, dutina břišní bez makroskopických patologických ložisek. Provedena laváž, hysterektomie s levostrannou adnexektomií, infrakolická omentektomie, biopsie. Histopatologický nález: všechny materiály bez nálezu nádorových buněk. Pooperační průběh bez komplikací, zhojena p.p.i. Vzhledem k časnému stadiu onemocnění byla pacientka doporučena k dispenzarizaci.

Otázky

1. V jakých věkových kategoriích se nejčastěji granulózové nádory ovaria vyskytují?
2. Co mohou granulózové nádory ovaria často produkovat?
3. Jaká jiná patologie gynekologických orgánů může být spojena s touto produkcí?
4. Jaké sérové markery lze využít v monitoraci průběhu onemocnění u granulózových nádorů ovaria?
5. Co je typickým rysem recidiv u granulózových nádorů ovaria?
6. Jaký typ chemoterapie je v případě pokročilých nebo recidivujících granulózových nádorů nejvhodnější?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Irena Kratochvílová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu irena.kratochvilova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Z úspěšných řešitelů této kazuistiky vylosujeme výherce, který od sponzora soutěže získá registraci na celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP a SSG ČR v roce 2010 zdarma.

Termín k zaslání odpovědí končí 20. listopadu 2009.

Řešení kazuistiky 2 z Praktické gynekologie 2009; 13(2): 69

Kazuistika 2

54letá pacientka H. K. byla odeslána ošetřujícím gynekologem na ambulanci kliniky s nálezem rezistence v malé pánvi k dovyšetření.
RA: bezvýznamná; OA: běžné dětské nemoci; operace: 0; léčí se pro hypothyreózu; GA: menses od 13 do 50 let, 2krát spontánní porod, 1krát spontánní abort, kryo čípku po porodu.
NO: subj. bez obtíží, nekrvácí, nešpiní, močí spontánně bez obtíží, bez zažívacích obtíží, pasáž pravid. Při preventivním vyšetření zjištěna rezistence za dělohou 8 × 7 × 7 cm.

Gynekologické vyšetření: zevní genitál normální, čípek kolposkopicky negativní, cytologie negativní, děloha na horní hranici normy, za dělohou více zprava semifixovaný hrbolatý útvar v průměru 7 cm, palpačně nebolestivý. Per rectum nález týž, sliznice hladká, vůči popsanému útvaru volně posunlivá, stolice bez příměsi krve. Ultrazvuk transvaginální sondou: děloha v podélné ose 80 mm, transverzálně 35 mm, endometrium 4 mm, homogenní, za dělohou více zprava útvar smíšené echogenity celkově 78 × 65 × 59 mm, tvořený solidní částí 32 × 40 × 25 mm a několika komorami s anechogenní náplní, šíře sept 1,5 mm, bez prominencí, přítomno patologické cévní zásobení, vlevo ovarium 40 × 37 × 20 mm s anechogenní oblastí 22 mm v průměru, depo volné tekutiny v malé pánvi.

Interní nález v normě včetně EKG, laboratorní vyšetření v normě. RTG plic bez patologického nálezu, UZ ledvin bez dilatace vývodného systému, UZ jater bez ložisek. CA125 382 kU/l.

Pacientka indikována k operačnímu řešení. Peroperačně exstirpován in toto kystom pravých adnex, peroperační biopsie – histopatolog hlásí serózní karcinom.

Otázky:

1. Co obnáší kompletní chirurgický staging u karcinomu ovaria? Co je cílem optimálního debulkingu?
2. Jmenujte dva nejdůležitější prognostické faktory u karcinomu ovaria.
3. U výše zmíněné pacientky se z definitivní histopatologie jedná o serózní papilární karcinom ovaria ve stadiu pT3b pN0 M0, G2, bez pooperačního nádorového rezidua. Je indikována k adjuvantní chemoterapii?
4. Je pacientka (nebo její dcery) indikována k analýze mutace genu BRCA1/2?
5. Co si představujete pod pojmem neoadjuvantní chemoterapie u ovariálního karcinomu?

Řešení

1. Kompletní chirurgický staging u karcinomu ovaria = laparotomie, laváž dutiny břišní nebo evakuace ascitu, hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, omentektomie, apendektomie, aortopelvická lymfadenektomie, odstranění všech nádorových ložisek, biopsie. Cílem optimálního debulkingu je odstranění veškeré nádorové masy z dutiny břišní s výsledkem nulového pooperačního nádorového rezidua.
2. Stadium onemocnění, pooperační nádorové reziduum.
3. Ano.
4. Ne. Pacientka má negativní rodinnou a osobní anamnézu, je jí 54 let, a proto není (ona ani její dcery) primárně indikována k testování na hereditární onemocnění.
5. Neoadjuvantní chemoterapie u ovariálního karcinomu může být použita u pacientek s vysokým předpokladem primárně inoperabilního nálezu nebo u pacientek, u kterých by radikální chirurgický výkon v době diagnózy znamenal neúměrně vysoké riziko. Po histologické verifikaci (biopsie s histologickým vyšetřením, nikoliv cytologie) je podána chemoterapie I. linie. Při optimální odpovědi následuje operační řešení nejčastěji po 3–4 podaných sériích.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byla vylosována tato výherkyně: MUDr. Renata Krajčovičová