Lymfedém hornej končatiny po terapii karcinómu prsníka

Souhrn

Počet novodiagnostikovaných pacientok s karcinómom prsníka neustále vo svete narastá, až na mierne zníženú incidenciu v niektorých západných krajinách sveta. Následkom včasnej diagnostiky a mnohým novým terapeutickým postupom karcinómu prsníka prevalencia žien narastá. Jednou z možných postterapeutických komplikácii tohto ochorenia je lymfedém hornej končatiny po chirurgickej a/bez rádioterapeutickej liečby. V našej štúdii sme zisťovali výskyt lymfedému hornej končatiny u žien s minimálnou dobou po jednom roku po chirurgickej terapii karcinómu prsníka. Pacientky boli vyšetrené v Onkologicko-prsníkovej ambulancii Mamologického oddelenia Ústavu sv. Alžbety v Bratislave od 1. 2. 2008. do 31. 12. 2009. Vyšetrili sme 1 947 žien. Zistili sme 23% výskyt lymfedému hornej končatiny po chirurgickej terapii karcinómu prsníka s/bez rádioterapie žien po dobu jedného až tridsiatych rokov od operácie. Výskyt lymfedému bol už po jednom roku po terapii, ale vznikol aj po mnohých rokoch po terapii a hlavne sa vyskytoval u žien po dvadsiatych až tridsiatych rokoch po operácii karcinómu prsníka.

Klúčové slová:
lymfedém – incidencia – karcinóm prsníka

Úvod

Karcinóm prsníka je v dnešnej dobe najčastejšie onkologické ochorenie v ženskej populácii. Tento typ karcinómu patrí v súčasnosti medzi dominantné a najviac sledované onkologické ochorenia u žien [11]. Terapia karcinómu prsníka je multidisciplinárna. Terapia sa väčšinou zakladá na kombinácii viacerých metód. Medzi terapeutické modality patrí: chirurgia, rádioterapia, chemoterapia, hormónoterapia, cielená monoklonálna liečba. Pri terapii karcinómu prsníka hrá stále dominantnú úlohu, ako prvá metóda voľby terapie, chirurgická terapia. Pri terapii karcinómu sa vyskytujú, ako pri každej terapii, aj vedľajšie účinky. Medzi vedľajšie účinky terapie karcinómu prsníka patrí lymfedém hornej končatiny. Aj napriek veľkým pokrokom v chirurgii a rádioterapii sa stále vyskytuje lymfedém hornej končatiny na operovanej strane tela. Pre tento fakt je nutné vykonávať prevenciu a včasnú diagnostiku lymfedému hornej končatiny. Lymfedém hornej končatiny zaraďujeme medzi chronické ochorenia. Ochorenie má tendenciu k progresii až vzniku malígnej transformácii a vzniku angiosarkómu [12]. V literatúre hodnoty incidencie lymfedému hornej končatiny po chirurgickej a/bez rádioterapie výrazne varírujú. V publikáciách sa uvádza percento výskytu od 5 do 65 [4,5,7,13]. Incidencia závisí nielen od šetrnosti vykonaného chirurgického výkonu a rádioterapie, ale i na dĺžke intervalu sledovania od operácie. Výskyt lymfedému závisí aj od mnohých faktorov. Medzi takéto faktory patrí aj:

• ženy po mastektómii majú vyššie riziko vzniku karcinómu ako ženy po prsník zachovávajúcej operácii [10]
• ženy po rádioterapii majú vyššie riziko ako ženy, u ktorých rádioterapia nebola indikovaná [8]
• ženy u ktorých sa nevykonávala prevencia lymfedému majú vyššie riziko vzniku lymfedému ako u žien kde sa prevencia vykonávala [14]

Terapia lymfedému je zložitá a je súčasťou komplexnej terapie karcinómu prsníka. Vo veľkej miere sa vykonáva konzervatívnym spôsobom, a to v 98 % [1–3,6,9].

Cieľ

Cieľom našej štúdie bolo zistiť výskyt lymfedému hornej končatiny u dispenzarizovaných žien s karcinómom prsníka, ktoré boli po vykonanej chirurgickej terapie a/bez rádioterapie.

Súbor a metodika

V štúdii sme sledovali pacientky s karcinóm prsníka po chirurgii a/bez rádioterapie, ktoré boli dispenzarizované na Onkologicko-prsníkovej ambulancii v OÚsA v dobe od 1. 2. 2008 do 31. 12. 2009. Pacientky v štúdii mali diagnostikovaný karcinóm prsníka v I. a II. štádiu ochorenia podľa TNM klasifikácie a boli bez neoadjuvantnej terapie. Ako prvá voľba terapie u týchto pacientok bola chirurgická terapia s disekciou axily (99 %) ev. sentinel biopsiou (1 %). Operácie boli vykonané na rôznych miestach Slovenskej republiky. Podľa prognostických faktorov mali aplikovanú rádioterapiu, hormonálnu terapiu alebo chemoterapiu. Do štúdie sme nezaradili ženy, ktoré mali od chirurgickej terapie časový interval menej ako rok. Zisťovali sme lymfedém hornej končatiny na operovanej strane časti tela ženy a/bez rádioterapie.

Dispenzarizované pacientky boli v časovom intervale od jedného roka po dobu tridsať rokov od doby operácie. Celkový počet pacientok bol 1 947. Priemerná doba od chirurgickej terapie bola 7,2 roka. Dispenzarizované pacientky v dobe štúdie boli vo veku od 28 do 86 rokov (priemerný vek 63,8 roka).

Pacientky sme rozdelili do skupín podľa časového jednoročného intervalu od doby operácie. Nakoľko sme zaznamenali malé počty pacientok od 15 rokov od operácie, pacientky sme pre štatistické údaje zlúčili do 5 ročných intervalov od 16.–20. rokov, 21.–25. rokov a 26.–30. rokov. Do jednotlivých skupín sme zaraďovali pacientky s určitým stupňom lymfedému, zaraďovali sme ich do podskupín. V prvej podskupine boli pacientky bez výskytu lymfedému. V druhej podskupine pacientky s výskytom lymfedému hornej končatiny a s náznakom lymfedému alebo pocitom „plnosti, napätia, ťahu“ hornej končatiny (0. štádium). V tretej podskupine pacientky s výskytom reverzibilného lymfedému a s výskytom lymfedému len po fyzickej námahe (štádium I.), do tretej podskupiny sme taktiež zaradili ženy s trvalým lymfedémom (štádium II.). Po zbere dát sme vypočítali percentuálne zastúpenie žien s výskytom lymfedému hornej končatiny v 0, I. a II. štádiu lymfedému podľa časového intervalu od doby operácie.

Výsledky

V našej štúdii sme sledovali 1 947 pacientok s karcinóm prsníka v I. a II. štádiu po chirurgickej liečbe a/bez rádioterapie. Pacientky boli dispenzarzované na Onkologicko prsníkovej ambulancii v OÚsA od 1. 2. 2008 do 31. 12. 2009. Výskyt lymfedému hornej končatiny v jednotlivých rokoch sledovania (od jedného roku do tridsať rokov od doby operácie) bol rôznorodý (tab. 1). Výskyt lymfedému hornej končatiny sa pohyboval v rozmedzí od 15 do 64 % vo všetkých podskupinách podľa časového intervalu od doby operácie. Najvyšší výskyt lymfedému hornej končatiny bol v podskupine s časovým intervalom 21. až 25. rokov po operácii karcinómu prsníka, kde bola incidencia až 64 %.

Celkový výskyt lymfedému hornej končatiny bol v 23 % (tab. 2). Ženy s karcinómom prsníka v I. alebo II. štádiu ochorenia podľa medzinárodnej klasifikácie mali diagnostikovaný lymfedém hornej končatiny:

• v štádiu 0. v 327 prípadoch (17 %),
• v štádiu I. 97 pacientok ( v 5 %),
• v štádiu II u 25 pacientok ( v 1 %),
• 1 498 (77 %) pacientok nemalo príznaky lymfedému hornej končatiny.

Pri porovnávaní výskytu lymfedému podľa časového intervalu od doby operácie výskytu lymfedému v intervale 1.–5. rokov a 6.–10. a 11.–15. rokoch bol porovnateľný. U žien po dobe 1.–5. od operácie bol výskyt lymfedému:

• v 0. št. 15,6 %
• v I. štádiu 5,4 %
• v II. štádiu 0,4 %

U žien po dobe 6.–10. rokov 16,2 %, 4,8 %, 2,1 % resp. po dobe 11.–15. rokov 19,2 %, 2,6 %, 1,8 %. Rozdiely vo výskyte lymfedému hornej končatiny boli u žien po dobe 16.–20., 21.–25., 26.–30. rokov, kde:

• v 0. štádiu bol výskyt 27,8 %, 35,7 %, 25,0 %
• v I. štádiu 7,4 %, 7,1 %, 25 %
• v II. štádiu 5,6 %, 21,4 %, 0 % (tab. 3)

Záver

V našom sledovaní žien s karcinómom prsníka v I. a II. štádiu ochorenia po chirurgickej a následnej terapii karcinómu bol výskyt lymfedému hornej končatiny v rozmedzí širokého intervalu výskytu lymfedému popisovanom v literatúre. Pri dispenzarizácii žien počas terapie, resp. po terapii sa niekedy zabúda na vedľajšie účinky chirurgickej a rádioterapeutickej liečby. Niekedy sa zisťujú lymfedémy hornej končatiny v pokročilejších štádiách, hlavne u žien, ktoré majú už niekoľko rokov po terapii karcinómu prsníka. Problematika lymfedému postihnutej hornej končatiny je niekedy dlhodobá až celoživotná.

U žien v sledovaní viac ako 15. rokov bol vyšší výskyt diagnostikovaných lymfedémov hornej končatiny ako u žien po dobe menej ako 15. rokov od doby operácie. Tento výsledok môže podporiť teóriu, že pred 15. rokmi disekcia axily a rádioterapia boli menej šetrné ako po tejto dobe.

Aj napriek mnohým pokrokom v medicíne, u žien s karcinómom prsníka po chirurgickej a/bez rádioterapie sa stále vyskytuje lymfedém hornej končatiny. Aj v dnešnej dobe je nutná prevencia lymfedému hornej končatiny včasná diagnostika, ako i dlhodobá dispenzarizácia žien s karcinómom prsníka nielen čo sa týka recidív karcinómu prsníka, ale i výskytu lymfedému hornej končatiny.

Problematika lymfedému hornej končatín po operácii a/alebo bez rádioterapie je v dnešných časoch veľmi aktuálna, nakoľko incidencia a prevalencia karcinómu prsníka vo svete stále narastá. Je nutné si uvedomiť, že lymfedém hornej končatiny je chronické ochorenie, a preto je veľmi dôležité včasné zachytenie a včasná terapia tohto ochorenia. U žien s karcinómom prsníka je nutné pracovať multidisciplinárne. Každý lekár pri náznaku alebo výskyte sekundárneho lymfedému po terapii karcinómu prsníka musí vylúčiť recidívu karcinómu. Ak pacientka nemá recidívu, musí odoslať pacientku na rehabilitáciu.

MUDr. Bella Vladimír, PhD.
Mamologické oddelenie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava, Slovensko