Korelace ultrazvukového, hysteroskopického a histologického obrazu endometriálního polypu

Súhrn

Cíl:
Cílem studie bylo zjistit prediktivní hodnotu ultrazvukového vyšetření pro hysteroskopický nález polypu endometria.

Soubor a metodika:
V souboru 58 pacientek s ultrazvukovým podezřením na polyp endometria byla provedena hysteroskopie.

Výsledky:
Shoda ultrazvukového a hysteroskopického nálezu polypu endometria byla 74 %. Nezbytnost hysteroskopického vyšetření a histologického rozboru polypu potvrzuje nález karcinomu endometria v 6,8 %.

Závěr:
Minimálně invazivní metoda hysteroskopie je suverénně nejpřesnějším způsobem ověření diagnostiky polypu endometria s možnou histologickou analýzou vzorku. Naše výsledky podporují trend rozšíření hysteroskopie do ambulantních praxí.

Klíčová slova:
polyp endometria – hysteroskopie – ultrazvuk

Úvod

Polypy endometria jsou jednou z nejčastěji diagnostikovaných benigních lézí v oblasti dutiny děložní u pacientek v peri- a postmenopauze.Vyskytují se asi u 10% těchto žen, mohou se ale objevit i u žen ve fertilním věku a být příčinou neplodnosti či potratů. Často recidivují. Jejich přesná detekce při vaginální sonografii může mít dopad jak na diferenciálně diagnostickou rozvahu, tak na indikaci způsobu dalšího vyšetřování dutiny děložní.

Klinické příznaky

Mezi klinické příznaky endometriálních polypů patří nejčastěji nepravidelné krvácení, hypermenorea nebo dysmenorea. Mohou být ale i zcela asymptomatické nebo jsou zjištěny jako náhodný nález při kyretáži či hysterektomii z jiných příčin [1].

Histologický obraz

Endometriální polyp představuje ohraničenou polypózní hyperplazii endometriální sliznice volně rostoucí do dutiny děložní. Většinou je stopkatý, vzácněji přisedlý, měkký, solitární, často mnohočetný, solidní nebo (poly)cystický, velikosti od několika milimetrů do několika centimetrů.

Sestává z endometriálního stromatu, které je většinou více nebo méně fibrózní, a často obsahuje přívodné cévy, jejichž stěna je výrazně zbytnělá. Nález těchto cév je diagnostický, zvláště jsou-li pro vyšetření k dispozici jen části polypu. Ve stromatu jsou nepravidelně uloženy endo^­metriální žlázky, které mohou do jisté míry prodělávat cyklické změny, a tím se jejich vzhled může výrazně modifikovat.

Sekreční změny jsou v nich vzácné. Častěji se setkáváme s vystupňovanými proliferačními pochody, analogickými k těm v dysproliferativních endometriích ve smyslu hyperproliferačního a hyperplastického endomet­ria. V některých případech může být proliferativní aktivita žlázek polypu tak vysoká, že připomíná až dysfunkční abnormální hyperplastické endometrium.

V bioptické praxi je někdy obtížné posoudit, zda jde o částky dysproliferativního endometria, nebo o částečky polypu. Mnohem závažnější a obtížnější diagnostický problém vzniká, začíná-li mít žlázová proliferace atypický charakter, srovnatelný s charakterem atypické hyperplazie endometria. Žlázky těchto polypů jsou výrazně zmnožené, nepravidelné s cytologickými atypiemi. Určit hranici, kde začíná malignizace, je velmi obtížné, neboť nepochybně existují plynulé přechody. V kontrolní kyretáži s úplnou revizí dutiny děložní v malém časovém odstupu je možné posoudit případnou progresi procesu.

Dlaždicová metaplazie žlázového epitelu endometriálních polypů je vzácnější než u cervikálních a není příznakem malignizace. V menopauze jsou žlázky spíše atrofické s oploštělým epitelem, často cysticky dilatované. Stopkaté polypy na jedné straně podléhají dosti často hemoragické infarzaci, na druhé straně mohou být takové endometriální polypy k nerozeznání napodobeny submukózními leiomyomy, počínajícím karcinomem polypózně rostoucím do lumen, endometriálním sarkomem a smíšeným mezenchymovým nádorem endometria. Proto je problematika endometriálních polypů úzce spjata s onkologickou diagnostikou [2].

Ultrazvuková diagnostika

V ultrazvukovém obraze představuje endometriální polyp fokální, zpravidla hyperechogenní lézi obklopenou normálním endometriem.

Pro zobrazení je vhodné použít co největší zvětšení. Optimální je vyšetření v proliferační fázi menstruačního cyklu, kdy je sliznice nižší a hypoechogenní, působí tedy jako přirozené kontrastní pozadí proti hyper-echogennímu polypu. V sekreční fázi pak polyp splývá s okolní sliznicí. Přítomnost drobné fluidometry (nejčastěji u postmenopauzálních žen) funguje také jako kontrast a usnadní zobrazení polypu. Na stejném principu pracuje také sonohysterografie (instilace cca 20ml tekutého média, nejčastěji fyziologického roztoku, do dutiny děložní s cílem zlepšit vizualizaci endometria), která dosahuje senzitivity pro diagnózu endometriálního polypu 87–100%. Polyp lze odlišit od hyperplazie mírným tlakem sondy proti děložnímu hrdlu, kdy v případě polypu pozorujeme jeho posunlivost proti děložní dutině.

Senzitivitu diagnózy endometriál­ního polypu výrazně zvyšuje dopplerovské vyšetření – samotný obraz v B modu má senzitivitu 47%, kombinace s dopplerovským vyšetřením 77%. V dopplerovském zobrazení je typicky viditelná jedna přívodná céva (feeding vessel), která vede z myometria do centrální části endometria, resp. polypu (pedicle artery sign). Pokud zobrazíme dvě až tři spolu nesouvisející přívodné cévy, které ústí do centrální části endometria, může se jednat o přítomnost většího počtu polypů. V případě vyššího počtu přívodných cév do endometria lze spíše než vícečetné endometriální polypy očekávat endometriální hyperplazii, karcinom nebo submukózní myom. Přítomnost přívodné cévy (pedicle artery sign) má vysokou pozitivní prediktivní hodnotu 93,8% pro detekci intrauterinních fokálních patologií. V případě detekce endometriálního polypu dosahuje senzitivity 76,4%, specificity 95,3%, pozitivní prediktivní hodnoty 81,3% a negativní prediktivní hodnoty 93,8% [3].

Léčba

Nejběžnější terapií endometriálníchpolypů, běžně dostupnou na většině pracovišť, je jejich cílené odstranění při hysteroskopickém vyšetření, které zaručuje nejnižší procento recidivy polypu. Další možností je odstranění polypu kyretáží, kde však chybí optická kontrola a je podstatně vyšší pravděpodobnost recidivy, event. hrozí též nedostatečný výkon při ne­úplném odstranění polypu.

Při odstraňování polypů se používají kleštičky, nůžky, nejlépe však resektoskopická klička. V prevenci recidiv polypu je důležité jeho odstranění až na úroveň myometria. Velké polypy je nutné resekovat postupně [4].

Soubor, metodika, výsledky

Do studie bylo zařazeno 58 pacientek s ultrazvukem stanovenou diagnózou polypu endometria. Průměrný věk souboru byl 56 let. Věkové rozmezí bylo 28–85 let. Čtyři pacientky užívaly hormonální antikoncepci, 15 pacientek hormonální substituci, dvě pacientky užívaly Tamoxifen. Průměrná délka postmenopauzy byla 15,3 let. Nejčastější příčinou vyšetření bylo krvácení (tab. 1).

Ve 43 případech potvrdil hysteroskopický nález ultrazvukovou diagnostiku polypu endometria. Nejčastějším histologickým nálezem byl žlázově cystický polyp (tab. 2).

Celkem u třech pacientek došlo k recidivě polypu se stejným histologickým nálezem. U jedné z nich bylo pro opakované krvácení přistoupeno k laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii.

Ve čtyřech případech byl histologicky potvrzen nález karcinomu endometria, z toho se ve dvou případech jednalo o recidivu polypu s odstupem 1–2 roky. Žádná z nich neužívala hormonální terapii.

Diskuze

V českém písemnictví publikovali obdobné sledování dr. Peršín et al [6]. Zjistil korelaci ultrazvukového a hysteroskopického nálezu v 84,8%.

Jednou z možností je i provedení výkonu v ambulantní péči pomocí bipolárních technologií Versapoint Resectoscopic System používaných k transcervikální chirurgii. Jedná se o bezpečnou a účinnou technologii bipolární hysteroskopické elektro­chirurgie s použitím fyziologického roztoku. Nevyžaduje cervikální dilataci, výkon je možno provést bez jakékoli anestezie nebo analgezie v režimu předoperačního podání orálních analgetik, nesteroidních antiflogistik, analgosedace, lokální anestezie ve formě paracervikálního bloku. Záleží na vhodném výběru pacientek, který je dán jejich zájmem a zkušeností operatéra.

Pacientka může preferovat zcela ambulantní výkon, děložní hrdlo je volně prostupné, výkon je bez anestezie či analgezie. Přístup do dutiny děložní systémem Versascope s operační pochvou technikou vaginoskopie-hysteroskopie (bez zavedení zrca­del do pochvy a fixace hrdla děložního). V případě, že pacientka preferuje ambulantní výkon s ovlivněním bolesti, je vhodnou volbou lokální anestezie (paracervikální blok) a přístup do dutiny děložní systémem Versascope po fixaci čípku děložního [4,5].

Závěr

Ultrazvuková diagnostika v rutinní gynekologické praxi má relativně vysokou citlivost v odhalování patologií endometria. V našem souboru suspekt­ních polypózních změn byl ultrazvukový nález potvrzen hysteroskopicky v 74%. Nezbytnost hysteroskopického vyšetření a histologického rozboru polypu potvrzuje nález karcinomu endometria v 6,8%. Předpokládaný přesun diagnostických i operačních hysteroskopií do ambulantní sféry by mohl vést k dalšímu rozšíření této progresivní diagnostické metody při ultrazvukovém podezření na změny sliznice děložní.

MUDr. Dana Bartošová
Gynekologicko-porodnické oddělení
Nemocnice Český Krumlov
danabartosova@centrum.cz