Riziko kouření v těhotenství se stále podceňuje.Tolerovat kouření v těhotenství je neodborné a neetické

Souhrn

Cigaretový kouř obsahuje 4–5 tisíc různých chemických látek; z nichž mnohé neohrožují jen matku, ale mohou procházet placentární bariérou a exponovat vyvíjející se plod. Kouřící ženy jsou v těhotenství významně více než nekuřačky ohroženy kardiovaskulárními, respiračními a gastro-intestinálními nemocemi, komplikacemi těhotenství, potraty či předčasnými porody. U dětí se mohou častěji vyskytovat vrozené vývojové vady (vady srdce, urogenitálního ústrojí a končetin, rozštěpy). Chronická hypoxie a hyponutrice, vyvolaná u plodu kouřením matky, i přímé působení nikotinu zpomaluje tělesný růst, ovlivňuje vývoj plic, mozku a mění programování metabolizmu. U prenatálně exponovaných dětí hrozí v dětství i dospělosti zvýšené riziko kardiovaskulárních, metabolických a nádorových onemocnění, poruch chování a učení i dalších poškození zdraví. Tolerance kouření v těhotenství zdravotníky je neodborná a neetická.

Klíčová slova:
kouření v těhotenství – zdraví matky – vývoj plodu – zdraví po narození – zdraví v dospělosti

Úvod

Až překvapivě často se setkávám s nastávajícími matkami – kuřačkami, kterým jejich gynekologové radí s kouřením nepřestávat, protože případný stres provázející abstinenční příznaky by mohl být pro plod závažnějším rizikem než samo kouření. Přitom prenatální expozici cigaretovému kouři je v posledních dekádách věnována zvýšená pozornost a současná odborná literatura přináší nové důkazy o širokém spektru možných poškození v důsledku kouření v těhotenství.

Pasivní (nedobrovolné) kouření

Cigaretový kouř obsahuje 4–5 tisíc různých chemických látek, včetně většiny prokázaných či vysoce pravděpodobných humánních karcinogenů, průmyslových či environmentálních toxinů, iritantů a teratogenů. Mnohé z těchto látek mohou procházet placentální bariérou a exponovat vyvíjející se plod.

Kouř je vdechován nejen aktivním kuřákem, ale je současně emitován i do jeho okolí. Chemické složení obou směsí je obdobné, ale v cigaretovém kouři vznikajícím na zapáleném konci mezi jednotlivými tahy jsou koncentrace mnoha chemických škodlivin až několikanásobně vyšší, neboť tato směs vzniká při nedokonalém hoření za nižší teploty (o asi 300 °C) a nízkého obsahu kyslíku (asi 2%) [1].

První nezpochybnitelné výsledky studií o škodlivém vlivu pasivního kouření na zdraví byly publikovány začátkem 80. let minulého století a v současné době je obecně přijímán názor, že expozice pasivnímu kouření vyvolává řadu různých nemocí a zvyšuje riziko úmrtí nejméně o 20% [2]. Nejnovější výzkumy ukazují, že k manifestaci poškození zdraví vlivem pasivního kouření nedochází až po dlouholeté expozici, jak se dřív předpokládalo, ale dokonce i po jednorázové krátkodobé epizodě [3]. Lidské plody a malé děti, které nejsou fyziologicky zralé, mohou být zvýšeně vnímavé ke škodlivým účinkům expozice pasivnímu kouření; hypotézu o vyšším riziku poškození kardiovaskulárního, respiračního, imunitního, endokrinního a nervového systému exponovaných dětí potvrdila už řada studií [4].

Ohrožení kouřící matky

Těhotenství u žen zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod a onemocnění dýchacího ústrojí. Tyto nemoci jsou současně silně asociovány s kouřením, což znamená, že kouření v těhotenství může výsledné riziko potencovat. Populační studie skutečně prokázaly, že ve srovnání s nekuřačkami měly kouřící těhotné ženy 4,6krát vyšší riziko infarktu myokardu, téměř dvojnásobně vyšší výskyt mozkové mrtvice, o 30% častější venózní trombózu a 2,5krát častější plicní embolii. V průběhu těhotenství měly trojnásobně vyšší výskyt závažných respiračních onemocnění, více než patnáctkrát častější bronchitidu, 4krát častější astma a gastrointestinální vředy. Kouřící těhotné ženy konzumovaly výrazně častěji (více než 14krát) alkohol a jiné drogy, byly častěji obézní a byly u nich 2,5krát častěji zjištěny malnutrice. Zdraví matky nelze oddělit od zdraví plodu, závažné kardiální a respirační nemoci matky v těhotenství jsou velkým rizikem pro vývoj a zdraví plodu i dítěte po narození [5].

Komplikace v těhotenství

U kuřaček se významně častěji vyskytuje mimoděložní těhotenství, placenta previa, předčasná ruptura plodových blan a abrupce placenty, předčasné porody či potraty. Častější je u nich rovněž hyperemesis, krvácení během těhotenství a poporodní hemorhagie. Kuřačky mají naopak nižší riziko gestační hypertenze a preeklampsie [6].

Vrozené vývojové vady

Předpokládá se, že ročně se na Zemi narodí asi 7,9 mil. lidí s vrozenou vývojovou vadou, z nichž 3,3 mil. zemře do pěti let po narození a 3,2 mil. jsou mentálně nebo fyzicky nezpůsobilí vést normální život. Vzhledem k velkým geografickým rozdílům v incidenci vrozených vývojových vad je zřejmé, že jejich vznik ovlivňují různé zevní podmínky, jimž jsou plody vystaveny v prenatálním období; výsledné působení pak závisí na genetické výbavě exponovaných. Mezi rizikové faktory patří i kouření.

Ve vztahu ke kouření matek v těhotenství jsou u dětí popisována signifikantně zvýšená množství:

• malformací urogenitálního ústrojí [7],
• defektů dolních končetin [8],
• defektů srdečního septa [9],
• a zejména obličejových rozštěpů [10].

Chronická hypoxie a hyponutrice plodu

Nikotin koluje po vstřebání v plicích v arteriální a venózní krvi a snadno proniká placentou i do krevního oběhu plodu. Stejně jako u dospělého má i u plodu nikotin afinitu k nervové tkáni a váže se na určité typy acetylcholinových receptorů. Po jejich aktivaci dochází ke zvýšené aktivitě sympatického nervstva a nadledvin. Neurohumorální reakce na přítomnost nikotinu má tedy stejný základní charakter jako reakce na stres a také její klinické projevy jsou stejné u dospělého i u plodu: vazokonstrikce, zvýšení srdeční tepové frekvence a minutového objemu. Při sníženém průtoku krve je v orgánech plodu sníženo zásobování kyslíkem a živinami a zpomalen odvod zplodin metabolizmu. Tento stav hypoxie a hyponutrice se opakuje při každé cigaretě a trvá přibližně 30–45 min, podle rychlosti metabolického rozkladu nikotinu.

Kromě nikotinu proniká do plodu i oxid uhelnatý, vdechovaný matkou, který se váže na hemoglobin, a blokuje tak jeho vazebnou kapacitu pro kyslík. Nezralý fetální hemoglobin je pro oxid uhelnatý více vnímavý než u dospělého člověka, a tak bývá koncentrace karbonylhemoglobinu v plodu až o 25% vyšší než v krvi jeho matky. K uvolňování oxidu uhelnatého z vazby na hemoglobin dochází v řádu několika hodin (6–8) u dospělého člověka, po celou tuto dobu je plod „zásobován“ krví se sníženým objemem kyslíku. Cigaretový kouř obsahuje rovněž kyanovodík, který se podílí na inaktivaci enzymů zprostředkujících přechod kyslíku z krve do tkání. Také tato látka proniká do krve exponovaného plodu.

Komplex hypoxických změn v důsledku expozice cigaretovému kouři završuje ještě přítomnost kadmia. Tento kov sice zadržuje placenta, za cenu jeho specifických účinků na cévy (tzv. „chemická ligatura“) a s následnými ložiskovými nekrotickými změnami, které v závislosti na jejich četnosti více či méně omezují fyziologické funkce tohoto orgánu.

Nejčastějším projevem prenatální expozice plodu cigaretovému kouři je jeho intrauterinní růstová retardace, projevující se menší porodní hmotností a kratší délkou plně donošeného novorozence. Intrauterinní růstová retardace může mít i jiné příčiny (antropometrické rozměry rodičů, chronické onemocnění matky, její podvýživa, stres, vliv hluku či posturální zátěže v práci, expozice dalším drogám včetně alkoholu a další), v našich poměrech je však nejčastější příčinou právě kouření v těhotenství (tzv. „fetální tabákový syndrom“) [1,6].

Hypotrofický novorozenec

Hypotrofický novorozenec je po narození více ohrožen zdravotními problémy, neboť má menší schopnost adaptovat se na vnější podmínky. Nízká porodní hmotnost je nejvýznamnějším jednotlivým rizikovým faktorem determinujícím neonatální nemocnost a úmrtnost, dětem musí být věnována podstatně vyšší odborná lékařská péče, včetně hospitalizací, což předpokládá i vyšší ekonomické náklady.

Prenatálně a časně postnatálně exponované děti jsou v průběhu prvního roku života častěji postiženy nemocemi dýchacího ústrojí, zejména dolních cest dýchacích. Řada studií potvrdila, že děti matek kouřících v těhotenství mívají po narození a v kojeneckém věku významně snížené plicní funkce (posuzováno podle maximální expirace funkční reziduální kapacity, V max FRC). Příčinou jsou změny dýchacích cest a elastických struktur, které vyvolává cigaretový kouř ve vyvíjejících se plicích; byly popsány v experimentech na zvířatech nebo u potracených či mrtvě narozených dětí (např. dilatované a pokřivené průdušky, abnormální složení mukosového bronchiálních povrchu, zvýšení počtu neuroepiteliálních tělísek, snížení obsahu plicních nukleových kyselin, snížení počtu alveolů, elastické tkáně a hmotnosti plic). Redukci plicních funkcí ovlivňuje nejen zpomalený somatický růst respiračního ústrojí, ale i narušení jeho maturace vlivem endokrinních změn (objektivně detekovaných v plodové vodě), vyvolaných nikotinem a dalšími látkami v cigaretovém kouři [11].

Intrauterinní programování pozdějšího kardiovaskulárního rizika

V posledních několika dekádách bylo opakovaně prokázáno, že riziko výskytu chronických onemocnění v dospělosti je významně ovlivněno faktory, které působí v časném období života, tj. v kritických „oknech“ prenatálního vývoje. Epidemiologické studie nejdříve ukázaly, že u dětí s nízkou porodní hmotností se v dospělosti vyskytují častěji metabolické poruchy a kardiovaskulární nemoci. Experimentální práce popsaly, že suboptimální prostředí před narozením vede k metabolické adaptaci plodu umožňující jeho přežívání. Tyto přeprogramované metabolické mechanizmy se naopak po narození, po nástupu optimálních životních podmínek, stanou významným rizikem.

Hypotrofičtí novorozenci mívají později po narození sklony k nadváze a obezitě a tato predispozice často přetrvává až do dospělosti. Zdá se, že nejvýznamnější je v tomto ohledu expozice plodů v prvním trimestru, a je vykazována souvislost mezi dávkou a účinkem. Prenatální expozice nikotinu podporuje tvorbu tukové tkáně v pozdějším životě, zatímco expozice v dospělosti naopak zvyšuje lipolýzu. Studie u adolescentů prokázala, že prenatální expozice cigaretovému kouři je rovněž spojena se signifikantně vyšším intra-abdominálním hromaděním tuku (měřeno magnetickou rezonancí), pokládaném za významný rizikový faktor kardiovaskulárních a metabolických onemocnění. Vliv pasivního kouření před narozením zůstal významný i po standardizaci dalších rizikových faktorů (porodní hmotnost a doba kojení) [12].

Vztahy mezi prenatální expozicí a pozdější obezitou byly popsány na různých kontinentech, u různých ras [13,14], včetně České republiky [15]. Socioekonomické faktory související s obezitou se uplatňují až po narození, a to stejným způsobem u dětí v kuřáckých i nekuřáckých rodinách. Ani v experimentálních studiích nebyly zjištěny tendence k hyperfagickému chování, naopak, exponovaná zvířata spotřebovala méně potravy než kontrolní. Při vzniku obezity vlivem prenatální expozice se spíše uplatní centrální a periferní hypoaktivita (snížený výdej energie a tvorby tepla), které se vyskytují v důsledku působení nikotinu na vyvíjející se mozek [12,14].

Prenatální a časně postnatálně exponované děti mají rovněž zvýšené riziko narušení spektra sérových lipidů, a to ve smyslu zvýšené hladiny celkového a LDL cholesterolu, triglyceridů, a naopak snížené hladiny HDL cholesterolu. Poruchy lipidů se projevují jen u osob, které se narodily s nižší porodní hmotností související s prenatální expozicí pasivnímu kouření [16].

Po opakovaném epidemiologickém zjištění, že prenatální expozice kouření zvyšuje prevalenci diabetu, byly zkoumány účinky nikotinu na vyvíjející se pankreas a na kontrolu glukózové homeostázy. U exponovaných zvířat byla po narození zjištěna morfologická a molekulární poškození, která působila narušení fyziologické kontroly glykemie a snížení utilizace glukózy [14].

Pravděpodobně z důvodů snížení vnitřní produkce oxidu dusnatého (NO, kterou kouření ovlivňuje různými mechanizmy), aktivace krevních destiček a zvýšených hladin adrenalinu, vyvolaných expozicí pasivnímu kouření, byly u dětí exponovaných před narozením nalezeny také poruchy mechanických vlastností endotelu cév a snížená elasticita aorty [4].

Experimentální studie na opicích prokázaly, že prenatální a časná postnatální expozice cigaretovému kouři zvyšuje expresi prozánětlivých genů a současně snižuje expresi genů pro angiogenezi. Tento mechanizmus může vyvolávat časnou arteriální remodelaci [17]. Všechny tyto dysfunkce předcházejí vzniku a rozvoji aterosklerózy. Tvorbu ateromatózních plátů podporuje i vdechování polycyklických aromatických uhlovodíků [4].

Expozice v kritických etapách fetálního vývoje „reprogramuje“ autonomní kontrolní mechanizmy krevního tlaku. U prenatálně exponovaných dětí je v prvních týdnech života pozorován „hyperaktivní“ autonomní nervový systém a ještě rok po narození mají opožděné reakce krevního tlaku na ortostatické změny polohy těla (tzv. ortostatická intolerance). Současné studie, které jsou spíše unikátní, naznačují, že prenatální expozice vede k dlouhodobému naprogramování mechanizmů kontroly krevního tlaku. Ty se nemusejí nezbytně klinicky manifestovat v mládí, ale mohou zvyšovat riziko, že v pozdějším věku se hypertenze stane perzistentní [18].

Syndrom náhlého úmrtí (SIDS)

SIDS je v rozvinutých zemích hlavní příčinou poporodní mortality v kojeneckém období. Poté, co se ve zdravotní výchově sjednotila doporučení o nerizikové poloze ve spánku, je hlavní příčinou těchto tragických případů prenatální expozice cigaretovému kouři; zvyšuje riziko 2–5krát. K mechanizmům, kterými kouření přispívá k náhlému úmrtí kojenců, patří snížení variability srdeční tepové frekvence, zvýšení obstrukční apnoe a redukce pohotovosti a bdělosti, vyvolávající kardiorespirační dysfunkce. Odborníci předpokládají, že mechanizmy SIDS souvisejí s poruchami serotonergního neurotransmiterového systému, spojenými se snížením odpovědí organizmu na fyziologické stresory (hypoxie až asfyxie a hypotenze), které bývají často nacházeny u dětí zemřelých na SIDS. Je známo, že v prenatálním období nikotin ovlivňuje, a to prostřednictvím vazby na acetylcholinové receptory na klíčových pozicích (přítomných už ve 4.–6. týdnu gestace), vyvíjející se serotonergní i dopaminergní systém. Na SIDS se mohou podílet i expozice alkoholu, případně dalším toxickým látkám obsaženým v cigaretovém kouři [19].

Poruchy chování

Vzhledem k širokému spektru mechanizmů, kterými prenatální expozice cigaretovému kouři působí různá poškození u vyvíjejícího se plodu, není překvapivé, že u se dětí, jejichž matky kouřily v těhotenství, vyskytují častěji kognitivní poruchy (např. snížení vizuální paměti, poruchy chápání řeči, slabší reakce na sluchové stimuly), poruchy chování (antisociální projevy, agresivita, kriminalita), poruchy pozornosti, hyperaktivita, psychické problémy (úzkosti, deprese) nebo vyšší vnímavost ke vzniku závislosti. Rozdíly mezi exponovanými a neexponovanými dětmi se projevují už v předškolním věku, přičemž přetrvávají i do puberty, adolescence a mladé dospělosti. Vyšší výskyt těchto poruch u prenatálně exponovaných dětí a dospělých zůstává v epidemiologických studiích i po standardizaci matoucích faktorů (socioekonomické, poruchy chování u rodičů, porodní hmotnost, před- a poporodní komplikace). Byly popsány i u experimentálních zvířat [20]. V populační studii se ve věku 18 let vyskytovala různá psychiatrická onemocnění u 13,7% neexponovaných, u 21% méně exponovaných a u 24,7% osob silně exponovaných v prenatálním období [21].

Za hlavní mechanizmus vyvolávající tyto účinky je opět pokládáno předčasné aktivování acetylcholinových receptorů nikotinem, což vede k narušení vývoje neurotransmiterových systémů. Během experimentů byly rozpoznány závažné změny ve struktuře mozku: významné snížení jeho hmotnosti (což koresponduje s menším obvodem hlavy zjišťovaným také u novorozenců kuřaček), snížení tloušťky korové vrstvy v somatosenzorické oblasti mozku, snížení hustoty neuronů, a naopak zvětšení intercelulárních prostorů a incidence apoptoických buněk. Nikotin ovlivňuje v prenatálním období vývoj serotonergního a cholinergního systému, po narození pak tyto změny modifikují maturační procesy v nervovém systému [20].

Dysfunkce mužské reprodukce

Zhoršování reprodukčních schopností mužů vlivem poruch jejich spermiogeneze, které poprvé popsala Carlsenová (1992) během druhé poloviny minulého století, pokračuje. Příčiny tohoto znepokojivého trendu nebyly ještě zcela definovány, nicméně existuje řada studií, které našly základ v poškozeních během fetálního období. Pokud nastávající matky v těhotenství kouří, objevují se u synů menší varlata, snížená hustota a obsah spermií. V experimentálních pracích je popsán modulační vliv benzo/a/pyrenu na mužské pohlavní hormony s následnými klinickými poruchami, popsanými u lidí. U potracených plodů kouřících matek byly nalezeny snížené hladiny lidského chorio–gonadotropinu a významná redukce počtu zárodečných a somatických buněk [22]. Je tak velmi pravděpodobné, že prenatální expozice pasivnímu kouření může být jednou z příčin klesající fertility mužů v jejich dospělosti.

Zvýšené riziko zhoubných nádorů v dětství

Cigaretový kouř obsahuje 67 chemických karcinogenů z celkem 73 dosud prokázaných či vysoce pravděpodobných původců zhoubného bujení u lidí. Mnohé z nich (např. polycyklické aromatické uhlovodíky, olovo, nikl, nikotin, nitrosaminy) mohou přecházet z krve kouřící matky do plodu a vyvolávat u něho mutagenní změny, které po narození zvyšují riziko zhoubných nádorů. Některé z těchto karcinogenů (ale i živin, zejména tuků) působí mutagenní změny až po metabolické transformaci, při níž se vytvoří reaktivní kyslíkové metabolity. U fyziologických těhotenství se postupně zvyšují hodnoty lipidové peroxidace, ale poměr k hodnotám antioxidantů zůstává stejný. U kuřaček dochází k potenciálnímu působení na peroxidaci lipidů a současně ke snížení antioxidačního potenciálu, k vyvolání oxidačního stresu, což bylo objektivně prokázáno jak vyšetřením séra rodiček, tak i pupečníkové krve novorozenců. Poškození (nejen karcinogenní) působením volných radikálů je tedy u kouřící matky a jejího plodu významně zvýšené [23].

Četnost chromozomálních aberací v periferních lymfocytech novorozence kuřačky bývá podobná jako u dospělého ve středním věku (1,5–2% vs. 0,5% u novorozenců nekuřaček). V krvi novorozenců kouřících matek jsou detekovány vyšší hodnoty adduktů benzo/a/pyrenu na DNA než u jejich kouřících matek. Ve vzorcích první moče odebrané novorozencům kuřaček po narození byly detekovány nitrosaminy (včetně potentního karcinogenu NNK). Po prenatální expozici byla také zjištěna snížená aktivita T-lymfocytů, významných pro rozpoznání a destrukci nádorových buněk.

U dětí prenatálně exponovaných se častěji vyskytují leukemie, lymfomy (především non-Hodgkinův lymfom) a nádory mozku. Relativní riziko se pohybuje mezi 1,7 a 4,7 u dětí aktivních kuřaček a zvýšené riziko (2,2) se projevuje i u dětí, jejichž matky byly v těhotenství silně exponovány pasivnímu kouření. Podobné výsledky poskytovaly i studie na experimentálních zvířatech [24].

Jiné následky prenatální expozice

Kouření matky v těhotenství souviselo se zvýšením některých zdravotních ukazatelů u potomků v dětském a dospívajícím věku:

• akcelerace věku menarche u dcer (o 3–4 měsíce) [25],
• vyšší kazivost chrupu v období dospívání [26],
• vyšší výskyt astmatických onemocnění v dětství a dospívání (riziko 1,3–3,0) [27],
• expozice silným kuřačkám (10 a více cigaret denně) signifikantně zvyšovala celkovou úmrtnost ve věku do 18 let (riziko 1,69), více u chlapců (riziko 2,18) [21],
• kouření rodičů zvyšuje proporci novorozenců ženského pohlaví: zatímco u nekuřáků je poměr chlapců a dívek 1,14; v případě kouření obou rodičů je 0,77 [28],
• kouření rodičů před početím a během těhotenství ovlivňuje tělesnou výšku dítěte: pokud kouřila matka, je výskyt dětí v pásmu 2 standardní odchylky vzhledem k věku 2,7krát vyšší, pokud kouřili oba rodiče, je frekvence malých dětí až 4,3krát vyšší [29].

Závěr

Prenatální expozice plodu cigaretovému kouři, přičemž je matka aktivní nebo i pasivní kuřačka, zvyšuje riziko onemocnění těhotné ženy, komplikací v těhotenství, výskytu vrozených vývojových vad, nemocnosti a úmrtnosti dítěte po narození. V pozdějším věku jsou prenatálně exponované děti zvýšeně ohroženy kardiovaskulárními onemocněními, zhoubnými nádory, poruchami chování a učení, zvýšenou pohotovostí ke vzniku závislostí a zhoršením reprodukčních schopností (muži). Tyto dosud známé následky prenatální expozice pasivnímu kouření mnohonásobně převyšují riziko stresu, který může v některých – ne ve všech – případech provázet dyskomfort a abstinenční příznaky při zanechání kouření.

Anglický král Jiří VI. za chybnou informaci o (prý) příznivých účincích kouření na dýchání kdysi povýšil své lékaře do šlechtického stavu. Naše kouřící matky by asi zcela ztratily důvěru k lékařům tolerujícím kouření v těhotenství, kdyby byly plně informovány o všech rizicích kouření v těhotenství.

prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.
Ústav preventivního lékařstvíLF MU Brno
hruba@med.muni.cz