PROJEKT 35: možná cesta ke zlepšení přežití žen ve věku do 35 let postižených karcinomem prsu

Souhrn

Karcinom prsu v mladém věku je vzácný, ale jeho nebezpečnost pro zdraví a život ženy je tak vysoká, že je třeba věnovat této skupině nemocných zvláštní pozornost. Proto vznikl Projekt 35. Koordinační skupina tohoto projektu si dala za cíl založit databázi všech pacientek, sjednotit a zároveň aktualizovat léčebné postupy, získat epidemiologická data a umožnit nemocným léčit se doma a zároveň mít přístup ke všem vhodným i velmi speciálním vyšetřením, klinickým studiím i novým léčebným modalitám.

Klíčová slova:
karcinom prsu – věk pacientky – chemoterapie – hormonální léčba – fertilita

Úvod: incidence karcinomu prsu a věk pacientek

V České republice je každoročně diagnostikováno zhruba 100 nových pacientek s karcinomem prsu, které jsou ve věku do 35 let (graf 1). Podle analýzy přežití, v rámci velké italské studie publikované v Lancetu je zřejmé, že věk pod 35 let je významným faktorem špatné prognózy. U pacientek bez adjuvantní chemoterapie činil rozdíl 10letého přežití 32 % oproti 61 % [1].

Vzhledem k neobvyklosti této diagnózy je nádor často odhalen se zbytečným zpožděním, což snižuje naději mladé ženy na úplné uzdravení. S neobvyklým nálezem v prsu se nemocná nejčastěji obrací na svého gynekologa. Nepodceňovat podezření na zhoubný nádor a zahájit rychlé a účinné kroky k jeho odhalení a k včasné léčbě je tedy dobré už v gynekologické ordinaci.

Věkem podmíněné odlišnosti v diagnostice a léčbě

Diagnostika karcinomu prsu u velmi mladých žen je obtížná, protože jejich mléčná žláza je velmi bohatá a na mamografických snímcích nepřehledná. Proto je vhodnější diagnostickou metodou ultrasonografie. Právě špatná přehlednost může být příčinou pozdějšího odhalení nádoru, než by tomu bylo u starších žen, jejichž mléčné žlázy procházejí involucí.

Karcinom prsu je u mladších žen agresivnější, hůře reaguje na léčbu a je často spojen s mutací BRCA1, nebo BRCA2. S tím souvisí i jeho špatná prognóza (graf 2).

Dosavadní nejčastější pochybení při diagnostice

Opoždění diagnózy může být způsobeno i samotnou nemocnou nebo jejím ošetřujícím lékařem. Rezistence v prsu, změna jeho tvaru nebo výtok z bradavky je bagatelizován, neboť nemocná je považovaná za příliš mladou na zhoubný nádor. Takovýto přístup vede ke ztrátě drahocenného času v rámci diagnostiky – indikující lékař sice odešle nemocnou na sonografii prsu, ale na výsledek nespěchá, protože nepředpokládá pozitivní nález, tedy že by se mohlo jednat o zhoubný nádor. K vyšetření je nemocná objednána spolu s dalšími nemocnými, které jsou ovšem asymptomatické, v několikaměsíční lhůtě. Tato diagnostická prodleva významně snižuje možnosti účinnosti léčby, jinými slovy, může pacientku stát život. Stejný důvod často vede, bohužel, i mamologa k rozhodnutí ověřit ložisko v prsu jeho prostým vyjmutím, což může způsobit neradikální odstranění nádoru bez adekvátní operace axilárních uzlin [2].

PROJEKT 35 – cíle a zúčastněná pracoviště

Uvedené skutečnosti vedly tým pracovníků Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze v roce 2005 k vytvoření celorepublikového projektu, který byl nazván Projekt 35. Tento projekt byl koncipován s cílem zlepšit péči o nemocné s karcinomem prsu ve věku do 35 let, a tím i zvýšit jejich vyhlídky na uzdravení a také sjednotit léčebné i vyšetřovací postupy u těchto mladých nemocných a nabídnout jim i méně obvyklá doplňující vyšetření, účast v klinických studiích a nové léčebné možnosti. K tomu byla v rámci Projektu 35 ustavena koordinační onkologická skupina. Podrobnosti o Projektu 35 jsou dostupné na webu . V současné době spolupracujeme na projektu především s Masarykovým onkologickým ústavem v Brně, s Krajskou nemocnicí v Českých Budějovicích a s onkologickými pracovišti fakultních nemocnic v Brně a Ostravě, dále nemocnic v Chomutově, v Havlíčkově Brodě, ve Zlíně, v Jablonci nad Nisou, v Liberci, v Jihlavě, v Písku, v Náchodě, v Sokolově a s ÚVN v Praze.

V databázi Projektu35 je zaregistrováno 458 nemocných, poslední hodnocená byla skupina 408 hodnotitelných pacientek (graf 3 a graf 4). Z analýzy výsledků vyplývá, že právě gynekolog je nejčastěji lékařem, na kterého se nemocná s podezřelým útvarem v prsu obrací. Vzhledem k rychlé růstové aktivitě nádoru prsu v mladém věku může prodleva v diagnostice znamenat zhoršení prognózy nemocných. Také zvyšování rizika karcinomu prsu hormonální manipulací u pacientek s dispozicí ke karcinomu prsu by mohlo ovlivňovat jeho vznik. Proto je třeba na základě rodinné anamnézy pacientky diferencovat mezi rizikovými a nerizikovými nemocnými, například v rámci hormonální přípravy k in vitro fertilizaci.

PROJEKT 35 – ke spolupráci otevřený program

Koordinační onkologická skupina péče o ženy s karcinomem prsu do 35 let vítá a vyzývá gynekology ke spolupráci . Z to­hoto i z výše uvedených důvodů jsme připravili také studijní materiál pro sestry pracující v gynekologických ambulancích tak, aby byly schopné rozlišit riziko karcinomu prsu u mladých gynekologických pacientek a zároveň instruovat mladé ženy k samovyšetření prsů.

Rizikové faktory karcinomu prsu u mladých žen

Rizikové faktory jsou zejména: karcinom prsu nebo atypická duktální hyperplazie, lobulární neoplazie a těžké hyperplazie duktálního epitelu v osobní anamnéze, karcinom prsu u matky, dcery, sestry, dále ozáření hrudníku do 40 let věku (např. horní mantle u morbus Hodgkin). Incidenci zhoubných nádorů v prsu zásadně ovlivňuje nosičství genu BRCA1/BRCA2. Rizikové skóre vyšší než 1,7 % dle Gailova modelu (hodnotí rizikové faktory, jako je věk, rodinná zátěž karcinomem prsu, věk nástupu menstruace, věk prvního porodu a počet biopsií prsu) je varující hranicí pro pravděpodobnost vzniku karcinomu prsu. Dalšími rizikovými faktory jsou obezita, nadměrná konzumace alkoholu a červeného masa (tab).

Z některých studií se staršími hormonálními preparáty vyplývá, že užívání hormonální antikoncepce mírně zvyšuje riziko karcinomu prsu, které mizí s několikaletým odstupem po ukončení léčby. Jiné studie, s novějšími antikoncepčními přípravky, ale tento vliv nepotvrzují.

V naší databázi přibývají také nemocné s historií opakované in vitro fertilizace (IVF), i když zatím nebylo statisticky zhodnoceno, zda se jedná o náhodnou koincidenci při zvyšujícím se počtu IVF nebo rizikový faktor [3].

Možnosti prevence karcinomu prsu mladých žen

Zhoubný nádor prsu u mladých žen je vzácné, pro screening nevhodné onemocnění. Včasná diagnóza a ury­chlené zahájení léčby přitom významně zvyšují šanci nemocných na přežití. V rámci prevence vyhledáváme zdravé nosičky mutace BRCA1/2. V rámci onkogenetického sledování je vhodné, resp. žádoucí jim nabídnout případná preventivní opatření (chemoprevence, operace prsů, vaječníků atp). Tato skupina pacientek podstupuje pravidelně jak mamografické vyšetření, tak vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí. Ženy s vyšším rizikem vzniku karcinomu prsu by se také měly snažit vyhnout dalším rizikům (obezita, konsumpce alkoholu, farmakologické dávky estrogenních hormonů atp) [4].

Odlišnost biologické povahy karcinomu prsu mladých žen

Rozdíly v biologické charakteristice karcinomu prsu mladých a starších žen dokládá například italská studie z roku 2003. Soubor 50 pacientek s karcinomem prsu, kterým bylo v době diagnózy méně než 40 let, byl srovnán se stejným počtem nemocných starších 60 let věku. Mladší nemocné měly častěji rodinnou zátěž karcinomem prsu (24 % vs 17 %), častěji užívaly antikoncepci (29 % vs 13 %) a v průměru měly menarche o 1 rok dříve. Mladší nemocné měly častěji karcinom prsu G3 (38 % vs 17 %) a negativní hormonální receptory (46 % vs 20 %). U mladších nemocných byly ve vyšším procentu nádory DNA-aneuploidní (78 % vs 58 %), s vysokou proliferační aktivitou (48 % vs 26 %) a s častější overexpresí c-erbB-2 (48 % vs 26 %) a mutací p53 (30 % vs 8 %) [5].

Specifika léčby karcinomu prsu mladých žen

Volba onkologické léčby závisí na typu zhoubného nádoru. Vzhledem k biologické charakteristice nádoru jsou mladší pacientky daleko častěji léčeny chemoterapií adjuvantně. Vzhledem k vyšší expresi antigenu HER2-neu je u nemocných indikována také ve vyšším procentu adjuvantní léčba trastuzumabem po dobu 1 roku. Více nemocných podstupuje, v závislosti na pokročilosti či agresivitě nádoru, neoadjuvantní systémovou léčbu.

Přestože mají mladé ženy častěji hormonálně negativní nádor, stále zbývá vysoké procento těch, které profitují z hormonální léčby, zpravidla tamoxifenem s hormonální supresí LH-RH-inhibitorem až 5 let. Náhlý terapeutický zásah do menstruačního cyklu mladé ženy přináší nemocným řadu obtíží zhoršujících kvalitu jejich života (návaly, suchost vaginální sliznice, ztráta libida, osteoporóza). Adjuvantní chemoterapie probíhající 3–6 měsíců je také doprovázená řadou nežádoucích účinků (alopecie, nauzea, zvracení, leukopenie, kardiotoxicita atp). Velkou nadějí nemocné na uzdravení je dosažení patologické kompletní remise nádoru v prsu po neadjuvantní léčbě chemoterapií či biochemoterapií s trastuzumabem [6]

Pokud je to možné, je i u mladých nemocných indikován pro prs záchovný chirurgický výkon. Přesto část mladých žen, vzhledem k BRCA1/2-pozitivitě nebo nepoměru velikosti nádoru a prsu či většímu počtu nádorových ložisek, podstupuje ablaci. Konzervativní zákrok je nutné doplnit adjuvantní radioterapií, která podstatně snižuje riziko lokálních recidiv.

Zachování fertility

Karcinom prsu v mladém věku je spojen s další speciální problematikou v souvislosti s fertilním věkem nemocných. Problémem je zachování fertility po léčbě karcinomu prsu a možnost bezpečně otěhotnět v remisi karcinomu prsu [7]. Stále častěji, vzhledem k posunu gestačního věku, řešíme problém koincidence karcinomu prsu a těhotenství i velmi nepříznivou situaci diagnózy karcinomu prsu v době kojení, kdy má onemocnění zvlášť nepříznivou prognózou. Všechny tyto speciální situace vyžadují terapii v centrech s velkou zkušeností [8,9].

Jak postupovat při podezřelém nálezu v prsu?

Pokud si nahmatá pacientka sama nebo s pomocí zdravotní sestry podezřelou rezistenci v prsu a má

• náhle vzniklou změnu velikosti či tvaru prsu
• vpáčenou bradavku
• nehojící se kožní změny na bradavce nebo
• výtok či krvácení z bradavky

je třeba upozornit na možnou patologii ošetřujícího gynekologa (viz i Petráková, s. 14n).

Ten pacientku vyšetří pohledem i pohmatem, a to nejen oba prsy, ale i uzliny v podpaží a nadklíčku.

Na základě zhodnocení výsledků aspekce a palpace gynekolog zpravidla indikuje zobrazovací vyšetření. U mladých žen je třeba kombinovat mamografii s ultrasonografií a žádanku označit popisem Statim!!!, eventuálně dohlédnout na termín objednání, vzhledem k většímu nebezpečí z prodlení, než je tomu u starších pacientek. Nemocná musí být poučena o tom, že se musí v zájmu svého zdraví s výsledkem popisu zobrazovacích vyšetření neprodleně vrátit ke gynekologovi. Ten ji, pokud je nález suspektní, odesílá k biopsii a dále ke konziliárnímu vyšetření mamárního týmu, který obvykle tvoří onkolog, radiolog, radioterapeut, chirurg a gynekolog.

Včasná diagnóza a správně nasměrování k léčbě může nemocné zachránit život!!!

Závěr

Špatná prognóza nemocných do 35 let věku postižených karcinomem prsu je dána jednak nepříznivou biologickou charakteristikou nádoru, což nemůžeme nijak změnit, ale také jeho pokročilostí. I u mladých žen se vyhlídky na uzdravení přímo úměrně odvíjejí od stadia nemoci. Včasný záchyt nádoru a jeho rychlé terapeutické řešení může, podle našich předpokladů, zachránit části nemocných život.

Doručeno do redakce dne 23. února 2013

doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.

petra.tesarova@lf1.cuni.cz

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz