Právní aspekty autonomie pacienta a poskytování zdravotní péče

Úvod: zákonná ochrana zdraví vs autonomie rozhodování

Základní postulát při poskytování zdravotní péče vychází z přípustnosti provádění jakýchkoli zákroků v oblasti péče o zdraví za podmínky, že k němu pacient poskytl svobodný a informovaný souhlas. Tento v současnosti přijímaný princip svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví v sobě zahrnuje i právo pacienta zdravotní péči odmítnout a pouze zákonem může být stanoveno, že určité medicínské výkony lze provést i bez výslovného souhlasu pacienta. Ochrana života a zdraví pacienta a autonomie jeho vůle se tak mohou dostat do kolize zejména tehdy, jestliže pacient odmítá udělit informovaný souhlas k navrhovaným zákrokům. Jednomu z těchto ústavními zákony chráněných zájmů musí být v případě jejich střetu dána přednost. Jednoznačné právní řešení této otázky je pro rozhodování lékaře a jeho případnou právní odpovědnost klíčové.

Ústavněprávní aspekty

Poskytování zdravotní péče z povahy věci úzce souvisí s právem každého jedince na život garantovaným ústavním pořádkem České republiky a zahrnujícím právo na ochranu, záchranu či uchování života, jakožto základního lidského práva. Integrální součástí práva na život je právo na ochranu zdraví. Právo pacienta sám rozhodnout o tom, jaký výkon (ať už diagnostický či terapeutický) mu má být (může být) proveden, vyplývá rovněž z ústavního pořádku. Listina základních práv a svobod totiž garantuje mimo jiné nedotknutelnost osoby (a jejího soukromí), jakož i osobní svobodu. V situacích, kdy pacient odmítá udělit informovaný souhlas k zákroku, který je dle názoru lékaře nutný k ochraně zdraví pacienta, nebo dokonce k záchraně jeho života, by se tak ústavně garantovaná práva mohla dostat do kontradikce. Rozpor je to však pouze zdánlivý [1]. Život ani zdraví nejsou hodnotami, s nimiž by mohl nakládat stát (společnost), ale hodnotami náležejícími výlučně dotyčné fyzické osobě. Je tak jen na konkrétním člověku, jak s nimi naloží. Stát (společnost) má jistě vést své občany, aby se svým zdravím (životem) nakládali co nejuváženěji, avšak nemá právo za ně rozhodovat. Právo rozhodnout o svém vlastním osudu je právem, které nemůže demokratický právní stát založený na úctě k právům a svobodám člověka a občana nikomu odepřít [2].

Právní předpisy a pozitivní právní úprava

Základní právní rámec rozhodovacích postupů lékaře je vedle ústavních zákonů tvořen zejména mezinárodní smlouvou Úmluvou o lidských právech a biomedicíně akcentující princip respektu k autonomii pacienta [3] a dále vnitrostátními zákony. V právním prostředí České republiky se konkrétně jedná především o zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování [4]. Tradičními instituty, jimiž je realizováno právo pacienta na sebeurčení, jsou informovaný souhlas, negativní revers, relativně mladým institutem je potom dříve vyslovené přání pacienta.

Informovaný souhlas pacienta

Poskytovat zdravotní péči zásadně (až na zákonné výjimky) na základě informovaného souhlasu pacienta je základní povinností lékaře, resp. zdravotnického pracovníka vůbec. Proto, aby samotné poskytnutí zdravotní péče nebylo protiprávním úkonem, tak nestačí, že péče bude poskytnuta lege artis, ale kumulativně (současně) musí být splněna podmínka, že k poskytnutí takové péče dal pacient informovaný souhlas. Informovaný souhlas může udělit toliko dospělý a způsobilý pacient, tj. pacient, který nejedná v duševní poruše a je schopen posoudit následky svého jednání.

Základní náležitosti informovaného souhlasu

Základními náležitostmi informovaného souhlasu pacienta explicitně vymezenými právní úpravou jsou jeho svoboda, srozumitelnost, informovanost a kvalifikovanost (souhlas pacienta musí samozřejmě vykazovat i další náležitosti právního úkonu vymezené občanským zákoníkem, jako je jeho vážnost a určitost). Za svobodný je považován souhlas pacienta prostý jakéhokoliv nátlaku. Srozumitelnost musí být zřejmá jak při samotném poučení, tak při zodpovězení případných doplňujících otázek. Informovaným se souhlas stává na základě předcházejícího poučení. Kvalifikovanost je naplněna tehdy, pokud informaci o zdravotním stavu podává zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotní péče, které se podání informace týká. Souhlas s poskytnutím zdravotní péče se pokládá za informovaný, je-li pacient před vyslovením souhlasu poučen. Projevu vůle pacienta tedy nutně musí předcházet poučení. Jinými slovy, nejedná se o právně relevantní souhlas, pokud pacient neměl možnost komunikovat s lékařem, případně klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným výkonům.

Informace o zdravotním stavu

Pacient má právo být v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“). Informace o zdravotním stavu je pacientovi sdělena při přijetí do péče a dále vždy, je-li to s ohledem na poskytované zdravotní služby nebo zdravotní stav pacienta účelné.

Informace o zdravotním stavu musí obsahovat údaje o:

• příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji
• účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů
• jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta
• další potřebné léčbě
• omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav

Poskytovatel musí dále v souladu s novou právní úpravou pacienta poučit i o možnosti:

• vzdát se podání informace o svém zdravotním stavu
• určit osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu a současně možnosti určit, zda tyto osoby mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené, pořizovat si výpisy nebo kopie a zda mohou vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb
• vyslovit zákaz o podávání informací o zdravotním stavu

Rozsah poučení podávaného způsobilému a komunikujícímu pacientovi bude nutně přiměřený neodkladnosti provedení zákroku. Na základě těchto informací má pacient právo svobodně, bez jakéhokoliv nátlaku a s dostatkem času na rozvážení a s možností klást lékaři doplňující dotazy se rozhodnout, zda navrhovaný výkon podstoupí. Pokud je poučení neúplné nebo se nepodaří prokázat jeho poskytnutí, může být souhlas posouzen jako neplatný. Pokud je souhlas neplatný, neprokazatelný, případně pokud vůbec nedošlo k jeho získání od pacienta, následný zákrok je protiprávní. Rozsah poučení podávaného způsobilému a komunikujícímu pacientovi bude nutně přiměřený i neodkladnosti provedení zákroku.

Vzdání se podání informace

Pacient se může podání informace o svém zdravotním stavu vzdát, popřípadě může určit, které osobě má být informace podána. Záznam o vzdání se podání informace o zdravotním stavu a určení osoby, které má být informace podána, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Tento záznam podepisuje pacient a zdravotnický pracovník. Je tedy nutno respektovat přání pacienta nebýt informován případně i o veškerých skutečnostech shromážděných o jeho zdravotním stavu. V takovém případě se souhlas pacienta pokládá za informovaný, i když se podání informace o svém zdravotním stavu vzdal. Takové právo pacientovi nenáleží, jde-li o informaci, že pacient trpí infekční nemocí nebo jinou nemocí, v souvislosti s níž může ohrozit zdraví nebo život jiných osob.

Terapeutické privilegium

Poskytnutí informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být ze strany lékaře zadrženo, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví (zejména s ohledem na psychický stav pacienta), a to pouze v nezbytně nutném rozsahu. Takto však nelze postupovat v případě, ve kterém informace o určité nemoci nebo predispozici k ní je jediným způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu, a dále v situacích, v nichž zdravotní stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí, a rovněž tehdy, pokud pacient výslovně žádá o přesnou pravdivou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti. Terapeutické privilegium je tak zcela výjimečnou situací, a zadržení určité informace neznamená, že lékař nemusí poskytnout žádné poučení, ale je omezena šíře podaných informací, avšak pouze po dobu nezbytně nutnou.

Forma informovaného souhlasu

Z hlediska formy informovaného souhlasu, zákonná úprava – až na výjimky – nevyžaduje písemnou formu (a to dokonce, ani když se jedná o závažné invazivní výkony). Zásadně tedy postačí forma ústní, nebo dokonce konkludentní (tzv. mlčky udělený souhlas), a takto vyjádřený souhlas tedy bude podle zákona platný. Nebude-li však písemně zachycen, zhoršuje se v případném soudním sporu postavení poskytovatele, který existenci takto učiněného souhlasu bude obtížněji dokazovat (např. svědeckými výpověďmi). Současná právní úprava ukládá lékaři povinnost i v případě ústního poučení pacienta učinit záznam do zdravotnické dokumentace o tom, že byla informace podána. U výkonů s vyšší mírou rizika nebo závažnějším způsobem zasahujících do tělesné integrity pacienta lze tedy písemnou formu jen doporučit, a to nikoli kvůli platnosti takového informovaného souhlasu, ale kvůli snazšímu způsobu jeho prokazování.

Písemná forma informovaného souhlasu

Poskytovatel má povinnost písemný informovaný souhlas vyžadovat, stanoví-li tak zvláštní právní předpis (např. transplantační zákon, zákon o specifických zdravotních službách pro zásahy do reprodukčních orgánů či ověřování nových poznatků na živém člověku, zákon o umělém přerušení těhotenství, zákon o léčivech či zákon o zdravotnických prostředcích). V ostatních oblastech, v nichž není požadována písemná forma, tyto oblasti převažují, je forma souhlasu pacienta ponechána na volné úvaze konkrétního poskytovatele. V písemné podobě tak souhlas pacienta ze strany poskytovatele bude v praxi vyžadován s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb, zejména půjde-li o zdravotní výkony s vysokou mírou rizika nebo o výkony závažnou měrou měnící způsob dalšího života pacienta, viz výše.

Odvolání informovaného souhlasu

Pacient má možnost kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. Odvolání není účinné, pokud již bylo započato provádění zdravotního výkonu, jehož přerušení může způsobit vážné poškození zdraví nebo ohrožení života pacienta. Písemné odvolání souhlasu, popřípadě záznam o odvolání tohoto souhlasu, pokud pacient souhlas odvolal bez písemného vyjádření, je součástí zdravotnické dokumentace.

Nesouhlas s poskytnutím zdravotní péče (revers)

Pacient má v rámci ústavními zákony garantovaného práva na sebeurčení, právo i na odmítnutí péče. Zákonnou povinností lékaře v takové situaci je povinnost poučit pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí pro jeho život a zdraví. Pacient má právo, poté co mu byla podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotní péče může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život, potřebnou péči odmítnout. V takovém případě si ošetřující lékař po opakovaném poučení o důsledcích takového rozhodnutí vyžádá od pacienta písemné prohlášení o nesouhlasu s poskytnutím zdravotní péče (tzv. negativní reverz). Klíčovou otázkou z hlediska případného právního posouzení rozhodnutí lékaře je otázka medicínského posouzení aktuální způsobilosti pacienta v čase, kdy vyslovil nesouhlas s navrhovanou nebo již poskytovanou péčí. Fyzická osoba, která odmítá dát souhlas s lékařským zákrokem, musí být k takovému právně relevantnímu projevu vůle způsobilá. Zdravotní stav pacienta, který je určující pro posouzení platnosti projevu vůle, musí být podrobně dokumentován lékařem ve zdravotnické dokumentaci.

Náležitosti záznamu o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb (reverz)

Povinné náležitosti záznamu o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb jsou vymezeny v části 6. vyhlášky o zdravotnické dokumentaci [5] a jsou jimi:

• údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách
• údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta
• záznam vyjádření pacienta, že mu uvedené údaje byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny
• písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá
• místo, datum, hodina a podpis pacienta
• podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl

Údaje uvedené v negativním reversu je třeba konkretizovat v závislosti na medicínských okolnostech daného případu a individualitě samotného pacienta. Odmítnutý zákrok musí být přesně identifikován způsobem jasně srozumitelným pacientovi, úměrně jeho vzdělání, intelektuální úrovni, věku a s přihlédnutím k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu. Z výše uvedených náležitostí je zejména třeba zdůraznit upozornění pacienta na možné nepříznivé následky odmítnutí navrhované péče včetně případného ireverzibilního poškození či úmrtí, byť by v daném případě bylo rizikem nepatrným.

Negativní reverz musí zahrnout i situace, v nichž pacient nesouhlasí s navrhovaným postupem z odborného hlediska pro jeho zdraví nejpřínosnějším, ale má zájem se podrobit léčení, zdravotnické zařízení tak neopouští, ale dohodne se s lékařem na jiném ,,lege artis“ postupu. Výrazně se tak pro poskytovatele zdravotních služeb, jakož i pro lékaře, snižuje riziko odpovědnosti v případě zhoršení zdravotního stavu pacienta, jež bude v příčinné souvislosti právě s odmítnutou navrhovanou léčbou. Poskytovatel zdravotních služeb, eventuálně lékař, musí být i v takovém případě připraven prokázat odmítnutí doporučované zdravotní péče pacientem.

Záznam za přítomnosti svědka

Jestliže zdravotní stav pacienta nedovoluje vyslovení nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb požadovaným způsobem, zdravotnický pracovník zaznamená nepochybný projev vůle pacienta do zdravotnické dokumentace o něm vedené a uvede způsob, jakým pacient svou vůli projevil a rovněž zdravotní důvody bránící pacientovi ve vyjádření požadovaným způsobem. Záznam ve zdravotnické dokumentaci podepíše zdravotnický pracovník a rovněž svědek. Odmítá-li pacient podepsat záznam o nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, zdravotnický pracovník tuto skutečnost do záznamu doplní a podepíše ho rovněž i svědek.

Dříve vyslovená přání

S problematikou odmítání zdravotní péče souvisí i otázka, jak postupovat v situaci uplatnění tzv. dříve vysloveného přání pacienta vztahujícího se k určitému předvídanému zákroku, který v budoucnu může a nemusí nastat. Úmluva o lidských právech a biomedicíně stanoví [3], že bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, v němž může vyslovit své přání. Účelem tohoto ustanovení je, aby ten, kdo není schopen dát právně relevantní stanovisko s ohledem na svůj momentální zdravotní stav, tak mohl, se zřetelem k předvídatelným situacím, učinit v době, kdy si plně následky svého rozhodnutí uvědomuje. Takovéto ,,dříve vyslovené přání pacienta“ musí být lékaři dokumentováno zcela prokazatelným způsobem, nelze se spokojit s pouhým tvrzením osob blízkých či osob pacienta doprovázejících.

Vzhledem ke skutečnosti, že taková vůle pacienta vede ve svém důsledku k nesouhlasu pacienta s indikovanou péčí (např. odmítnutí chemoterapie, transfuze, resuscitace) musí být splněny současně níže uvedené podmínky:

• pacient je ve stavu, kdy není schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotní péče
• dříve projevená vůle pacienta je poskytovateli k dispozici v písemné formě
• tato vůle je opatřena úředně ověřeným podpisem pacienta
• nezbytnou součástí je i písemné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecného praktického lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí
• nejedná se o situaci, kdy se dříve vyslovené přání respektovat nesmí

Platnost dříve vysloveného přání je neomezená (viz zrušovací výrok IV nálezu Ústavního soudu ČR ze dne 26. 11. 2012 týkající se časové platnosti definované v § 36 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách [6]).

Výjimky z povinnosti respektovat dříve vyslovené přání

Lékař nemusí pacientovo předem vyslovené přání respektovat, pokud bylo vysloveno s velkým časovým odstupem před zákrokem, a pacientem tak nemohl být předvídán pokrok lékařské vědy.

Navzdory principu zásadního respektu dříve vyslovených přání existují situace, v nichž s ohledem na výslovnou zákonnou dikci, se dříve vyslovené přání respektovat nesmí. Jedná se o případy:

• nabádání k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti
• možné ohrožení jiných osob
• a rovněž situace, v nichž poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání v době, kdy byly započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti

Stav nouze vyžadující neodkladné řešení

V naléhavých situacích nouze, v nichž je třeba provést nezbytný léčebný zákrok, který nesnese odkladu, se mohou lékaři ocitnout před zdánlivým konfliktem dvou povinností: povinnost poskytnout ošetření a povinnost získat souhlas pacienta. V těchto situacích, v nichž zdravotní stav pacienta neumožňuje souhlas vyslovit vůbec (např. stav bezvědomí) nebo neumožňuje vyslovit právně relevantní souhlas (např. pacient s duševní poruchou) a jedná se o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví, může být zdravotní péče poskytována i bez souhlasu pacienta. Tím není dotčeno dříve vyslovené přání pacienta, které má jednoznačně přednost před stavem nouze. V okamžiku, kdy je pacient v bezprostředním ohrožení, má lékař povinnost zasáhnout, a to i při absenci informovaného souhlasu. Jakmile však toto akutní ohrožení pomine, je nutné pacienta nejen informovat, ale vyžádat si i jeho souhlas. Hospitalizace takového pacienta, který byl převzat do ústavní péče bez souhlasu, podléhá oznamovací povinnosti soudu.

Právní odpovědnost

Povinnost respektování vůle

Respektovat vůli způsobilého pacienta je právní povinností. Porušení právní povinnosti pravidelně vede ke vzniku právní odpovědnosti, a tak je tomu také v případě nezákonného nerespektování dříve vysloveného přání či odmítnutí péče formou písemného reverzu. V případě nerespektování vůle pacienta bude prakticky přicházet do úvahy především dovozování odpovědnosti občanskoprávní (soukromoprávní, civilní), a to odpovědnosti za neoprávněný zásah do práva na ochranu osobnosti. Žalobami na ochranu osobnosti se pak pacienti, jejichž vůle nebyla v rozporu se zákonem respektována, mohou domáhat nejen omluvy, respektive upuštění od neoprávněných zásahů či odstranění následků těchto zásahů, ale též náhrady nemajetkové újmy v penězích. A právě požadavek na poskytnutí finanční satisfakce, respektive přiznání tohoto nároku soudem, je v případě sporů, vedených pacienty, respektive osobami pacientům blízkými proti zdravotnickým zařízením, pravidlem.

Případy právní nerespektovatelnosti vůle

V praxi mohou nastat ale i případy přesně opačné, a sice případy odpovědnosti za respektování vůle pacienta, která však respektována být neměla. Bude-li proto lékař respektovat např. právně vadný reverz, respektive bude-li je respektovat, třebaže se bude jednat o situace, v nichž tak činit nesmí, půjde opět o protiprávní jednání. I takovéto porušení právní povinnosti povede ke vzniku právní odpovědnosti. I zde se bude jednat o odpovědnost občanskoprávní, v tomto případě však především o odpovědnost za škodu (na zdraví), ačkoli ani odpovědnost za neoprávněný zásah do práva na ochranu osobnosti není vyloučena (půjde o porušení dílčího osobnostního práva na ochranu života, resp. zdraví). V případě respektování vůle pacienta, která být respektována neměla, však dojde k praktickému uplatnění i odpovědnost trestní. Takovýmto jednáním lékaře může být naplněna skutková podstat některého z trestných činů proti životu a zdraví: ublížení na zdraví z nedbalosti, těžké ublížení na zdraví z nedbalosti a usmrcení z nedbalosti, resp. jejich úmyslné formy, či trestného činu účasti na sebevraždě nebo neposkytnutí pomoci.

Závěr

Příklon k respektu autonomie vůle pacienta a jeho práva na sebeurčení a s tím souvisejícímu pravdivému informování pacienta je nezvratnou a dnes již právně vynutitelnou tendencí, kterou je nutno respektovat. Mezinárodní Úmluva o lidských právech a biomedicíně, jakož i zákon o zdravotních službách zakotvují povinnost respektovat právo plně způsobilého pacienta na sebeurčení, a to i v situacích, v nichž v důsledku takového rozhodnutí je pacient vystaven ohrožení života. I přes zřejmé právní úpravy institutů, jimiž se realizuje právo pacienta na sebeurčení, přetrvává rozpor její etické akceptace lékařem, zejména u život ohrožujících stavů. Na uvedeném rozporném etickém vnímání uvedených právních institutů se významně podílí nízká úroveň právního vědomí lékařů o zdravotnické legislativě všeobecně, o jejich základních právech a povinnostech, absence systémového vzdělávání v medicínsko-právních principech, zásadní neznalost základních moderních principů ovlivňujících vztah lékaře a pacienta, složitost a komplikovanost právní úpravy, jakož i absence veřejné diskuse. Na obranu české odborné lékařské veřejnosti je nutno závěrem konstatovat, že nejen v České republice, ale i v systémech s tradičním respektem k právu pacienta a tradičními instituty informovaného souhlasu, nejsou lékaři ztotožněni s bezvýhradnou akceptací partnerského modelu, což vyvolává potřebu hledání nového vymezení podstatných náležitostí vztahu mezi lékařem a pacientem.

Související právní předpisy

Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. m.s.

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (o zdravotních službách) , ve znění pozdějších předpisů.

Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

Doručeno do redakce dne 22. března 2013

MUDr. et Mgr. Jolana Těšinová

jolana.tesinova@health.cz

Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK, Praha

http://usm.lf1.cuni.cz/~ppetri/index.html