Hormonální rizika vzniku karcinomu prsu

Úvod

Na vzniku rakoviny prsu se podílí mnoho faktorů, přičemž hormonální rizika karcinomu prsu lze rozdělit na vnitřní a zevní. Podstatný vliv mají především ženské hormony (estrogeny) a dědičné faktory.

Vnitřní rizika

Vnitřní rizika souvisejí s hormonálním nastavením ženy, které je většinou vrozené. Riziko karcinomu prsu zvyšuje jak časná menstruace, tak i pozdní menopauza, naopak předčasná menopauza způsobená odstraněním vaječníků riziko karcinomu prsu významně snižuje.

S rizikem karcinomu prsu úzce souvisí také těhotenství. Nejnižší riziko mají ženy, které poprvé rodily do věku 30 let. Vyšší riziko mají ty, které nerodily vůbec, a nejvyšší ženy, které poprvé porodily až po 30. roce věku.

Podle metaanalýzy z roku 2003 ani spontánní potrat ani umělé přerušení těhotenství riziko vzniku karcinomu prsu nezvyšují. Výsledky Gailova modelu rizika výskytu karcinomu prsu zjištěné v České republice to však zcela nepotvrzují. (Jako Gailův model se označuje nástroj pro vyhodnocování rizika vzniku karcinomu prsu založený na statistickém modelu vytvořený Dr. Mitchellem Gailem z oddělení epidemiologie, genetiky a biostatistiky National Cancer Institute v USA. Tento model využívá dat z osobní anamnézy – počet předchozích biopsií prsu a přítomnost atypických hyperplazií ve vzorcích z předchozích biopsií, z reprodukční anamnézy – menarché, porod prvního živého dítěte, údajů o výskytu karcinomu prsu v rodinné anamnéze u příbuzných 1. linie, tj. u matky, sestry, dcery, pro vyhodnocení osobního rizika vzniku invazivního karcinomu prsu ve určitých obdobích života.)

Předpokládá se, že mléčná žláza je nejzranitelnější v období od zahájení menstruace do prvního porodu, ve kterém na ni zvlášť škodlivě působí záření, ale i alkohol a dietní chyby, které mohou mít i karcinogenní účinky. Hormonální změny v souvislosti s těhotenstvím způsobí dozrání mléčné žlázy, která se stává odolnější. Pokud ale působí na mléčnou žlázu v pozdějším věku poprvé (první porod po 30. roce), mohou naopak později podpořit vznik nádoru.

Dalším ochranným faktorem je kojení, které snižuje riziko karcinomu prsu tím více, čím probíhá déle. Souvisí to s redukcí počtu ovulačních cyklů.

Zevní rizika

Mezi další rizikové faktory patří některé typy nezhoubných onemocnění prsu, nepříznivý vliv má pravděpodobně také obezita, nadměrné množství tuků v potravě, nadužívání alkoholu a nedostatek tělesné aktivity. Významným rizikovým faktorem jsou zevní hormonální rizika, tedy terapeutické podávání hormonů.

Hormonální antikoncepce a riziko vzniku karcinomu prsu

Od 60. let, kdy se začala uvádět na trh perorální antikoncepce, vznikaly pochyby ohledně její případné škodlivosti pro zdraví ženy a také vlivu na vznik zhoubných nádorů. Nejčastěji užívané antikoncepční přípravky jsou dvoufázové, složené ze dvou typů hormonů: jednak z estrogenů, které jsou zodpovědné za růst dělohy v době puberty a které také ovlivňují růst děložní sliznice v 1. fázi menstruačního cyklu a působí na růst mléčné žlázy od puberty do menopauzy, a dalším hormonem je progesteron, který je produkován ve 2. fázi menstruačního cyklu a připravuje endometrium na přijetí oplodněného vajíčka [2].

Z analýzy epidemiologických dat z roku 1996, provedené pod vedením Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, vyplynulo, že pacientky, které užívají hormonální antikoncepci, mají lehce zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu, obzvláště pokud s užíváním antikoncepce začaly před 20. rokem věku. Po 10 letech od ukončení užívání antikoncepce se vrací hladina rizika do stavu, jako by žena antikoncepci nikdy neužívala. Analýza zahrnovala více než 50 000 žen, které měly diagnostikován karcinom prsu a více než 100 000 žen, které jej diagnostikován neměly (tab).

V roce 2002 však byla publikována studie (Women’s CARE), která zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu u více než 4 000 žen postižených karcinomem prsu a 4 000 žen bez nádoru neprokázala bez ohledu na délku užívání, rasu, dobu zahájení léčby nebo rodinnou anamnézu.

Ve studii National Cancer Institute (NCI) z roku 2003 byla porovnávána rizika užívání antikoncepce u žen s karcinomem prsu diagnostikovaným mezi 20. až 34. rokem věku a pro ty, které onemocněly mezi 34. až 54. rokem věku. Výsledky prokázaly významně vyšší riziko vzniku nádoru pro pacientky, které užívaly antikoncepci více než 5 let před diagnózou nádoru, zvláště ve skupině mladých žen do 35 let věku. Údaje analýzy prof. D. Cibuly také potvrzují lehké zvýšení rizika výskytu karcinomu prsu u pacientek užívajících hormonální antikoncepci, které se normalizuje za 5–10 let po ukončení jejího užívání [1].

Hormonální antikoncepce a riziko vzniku jiných gynekologických malignit

Harvardská analýza studií z roku 1992 dospívá k závěru, že užívání HA výrazně snižuje riziko vzniku ovariálního karcinomu po 1. roce užívání o 10–12 % a až o 50 % po 5 letech.

Výsledky studie CASH naznačují, že pro redukci ovariálního karcinomu je významná především složka progesteronu. Vliv užívání HA na vznik karcinomu ovaria byl studován i u pacientek s mutací BRCA1/2. Jedna studie prokázala snížení rizika karcinomu ovaria, ale řada dalších studií neprokázala žádný pozitivní vliv.

Užívání antikoncepce významně snižuje riziko vzniku karcinomu dělohy, a to tím více, čí déle je antikoncepce podávána. Ochranný efekt trvá ještě mnoho let po jejím ukončení.

Existují data, která prokazují, že dlouhé užívání antikoncepce (> 5 let) může zvyšovat riziko vzniku karcinomu děložního čípku. Nicméně nejvýznamnější příčinou vzniku karcinomu děložního čípku jsou jistě lidské papilomaviry (HPV). Analýza výsledků studií z roku 2003 zahrnujících více než 12 000 žen trpících karcinomem děložního čípku, prokázala souvislost mezi HA a rizikem karcinomu děložního čípku. Po ukončení užívání antikoncepce se riziko výskytu snižuje. V další studii, která zkoumala riziko vzniku karcinomu prsu v souvislosti s pozitivitou HPV, bylo zjištěno, že užívání perorální antikoncepce déle než 5 let, zvyšuje riziko karcinomu děložního čípku u těchto žen až 4krát, zvláště pokud zahájily její užívání před 20. rokem věku.

In vitro fertilizace

In vitro fertilizace (IVF) vyžaduje mimo jiné také opakované podání vysokých dávek estrogenů a progesteronu. Salhab ve své metaanalýze z roku 2005 ukazuje, že žádná ze zahrnutých studií neprokazovala sama o sobě riziko karcinomu prsu po IVF, ale kombinovaná analýza zahrnující více než 60 000 žen léčených v rámci IVF určitou souvislost mezi IVF a rizikem karcinomu prsu (RR 1,06) naznačila. Jedna ze zahrnutých studií prokazovala hraniční riziko IVF u pacientek s pozitivní rodinnou anamnézou pro karcinom prsu. Jiná zase zaznamenala zvýšenou incidenci karcinomu prsu v období 1 roku po IVF oproti obvyklé incidenci. Zatím tedy nebyla jednoznačně prokázána jasná souvislost mezi IVF a rizikem vzniku karcinomu prsu. Zvýšená incidence karcinomu prsu krátce po IVF a souvislost rizika IVF a rodinné zátěže bude předmětem dalších studií. Dopad IVF na riziko karcinomu prsu by mohlo také změnit větší využití inhibitorů aromatázy.

Přestože hormonální manipulace v rámci hormonální antikoncepce či IVF ovlivňuje riziko vzniku karcinomu prsu dle výsledků klinických studií relativně málo, zaslouží si mladé ženy s dalším rizikem výskytu karcinomu prsu (jako je pozitivní rodinná anamnéza, či nosičství genu BRCA1/2) zvláštní pozornost při preskripci hormonálních léků [3].

Hormonální substituční terapie

Problematika podávání HRT a rizik vzniku karcinomu prsu vybočuje z tématu, které se zaměřuje na rizika tohoto onemocnění u mladších pacientek, především ve věku do 35 let, a proto bude pojednána v jiném příspěvku.

Doručeno do redakce dne 23. února 2013

doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.

petra.tesarova@lf1.cuni.cz

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz