Souběh těhotenství, kojení a karcinom prsu

Souhrn

Cílem je souhrnné poskytnutí informací o diagnostice a možnostech terapie karcinomu prsu v těhotenství a v době kojení pro vzdělání gynekologických zdravotních sester.

Klíčová slova:
karcinom prsu – kojení – laktace – těhotenství – gravidita – radioterapie – chemoterapie – biologická léčba

Úvod

Většina autorů popisuje karcinom prsu spojený s těhotenstvím jako zhoubný nádor, který se objeví během těhotenství nebo do 1 roku po porodu. Přibližně 1 ze 3 000 gravidit je spojena s výskytem karcinomu. Po karcinomu děložního hrdla představuje karcinom prsu druhý nejčastější zhoubný nádor vyskytující se v průběhu těhotenství, přibližně s incidencí 1–3 případy na 10 000 těhotenství [1]. Nejvyšší výskyt je u žen ve věku mezi 35 až 40 lety. V této době narůstá výskyt karcinomu prsu, a to i v nerizikové populaci. Narůstající výskyt vysvětlujeme postupujícím trendem žen odkládat mateřství do vyššího věku. Dle statistiky v ČR porodila první dítě ve věku vyšším než 30 let v roce 1991 pouhá 4 % žen, zatímco v roce 2007 pak již to bylo plných 26 % žen [2].

Karcinom prsu se vyskytuje u žen ve věku do 35 let ve 48 % u žen s pozitivní rodinnou anamnézou a přibližně u 9 % žen bývá spojen s přítomností mutace v genu BRCA1 nebo BRCA2 [1–4].

Diagnostika a vyšetřovací metody

I v těhotenství se karcinom prsu nejčastěji pozoruje jako hmatná bulka, kterou si žena nahmatá. Vzácněji je první známkou otok a zánětlivé změny kůže s bolestivým prosáknutím žlázy nebo krvavá sekrece z bradavky. V době kojení se může projevit i problém s kojením, bolest nebo odmítání kojence sát z nemocného prsu.

Podobně jako u netěhotných žen je diagnostika karcinomu prsu založena na anamnéze, klinickém vyšetření, mamografii, ultrasonografickém vyšetření a odběru vzorku z nádoru. Fyziologické změny prsní tkáně v graviditě zhoršují možnosti vyšetření – jak vyšetření pohmatem, tak přehlednost mamogramu, někdy i ultra­sonogramu, a tak oddalují diagnostiku. Průměrně se z těchto důvodů opozdí stanovení diagnózy od zjištění prvních příznaků onemocnění od 1 do 2 měsíců [5]. To jsou patrně důvody, proč u těhotných nacházíme ve srovnání s netěhotnými ženami častěji nádor větších rozměrů a postižení lymfatických uzlin.

Opoždění diagnózy o 1 měsíc může zvýšit riziko postižení lymfatických uzlin o 0,9 % [6]. Proto musí být každý podezřelý nález v prsu trvající déle než 2 až 4 týdny řádně vyšetřen a diagnosticky uzavřen [2], a to i přestože je přibližně 80 % bioptických nálezů z prsní žlázy těhotných žen diagnosticky vyhodnoceno jako nezhoubné, nejčastěji jako laktační adenom, fibroadenom, mléčná cysta, mastopatie, absces nebo lipom.

Ultrasonografie

Ultrasonografické vyšetření (USG) je nejčastěji užívané a bezpečné vyšetření podezřelých prsních nálezů v graviditě. Pomůže rozlišit mezi solidní a cystickou změnou v prsu [7].

Mamografie

Mamografické vyšetření s ochranou břicha ženy je spojeno s nízkým rizikem radiační zátěže pro plod a můžeme jej v těhotenství provádět.

Zobrazení magnetickou rezonancí

MRI-vyšetření prsu v diagnostice podezřelých nálezů v nepřehledné prsní žláze u mladých žen významně pomáhá. K lepšímu rozlišení přispívá podání kontrastní látky gadolinia, která však prochází placentou, a tak může vést k poškození plodu. Vylučuje se i do mateřského mléka. Proto by se MRI-vyšetření prsou s podáním této kontrastní látky nemělo v těhotenství a po dobu kojení provádět.

Biopsie

Bioptické vyšetření podezřelé léze je zlatým standardem pro diagnostiku karcinomu prsu. Provádí se v místní anestezii pod USG-kontrolou. U kojících žen se před provedením biopsie doporučuje zástava laktace a vyprázdnění prsu, aby se snížilo riziko vzniku mléčné píštěle. Hodnotící patolog musí být zkušený a musí být informován, že se jedná o nález těhotné nebo kojící ženy, aby odebraný vzorek hodnotil s velkou bedlivostí a s vědomím, že je třeba bezpečně rozlišit změny souvisejících s těhotenstvím a kojením od změn patologických způsobených zhoubným nádorem.

Histologické hodnocení nádoru

Nejčastějším histologickým typem nádoru je invazivní duktální karcinom, stejně tak je tomu i v graviditě. Stejně jako u mladých netěhotných žen bývají nádory špatně diferencované s negativními estrogenními a progesteronovými receptory a HER2/neu-pozitivitou. Těhotné a kojící mívají častěji zánětlivý (inflamatorní) karcinom prsu. Pravděpodobně věk ženy, spíše než těhotenství, určuje biologické vlastnosti nádoru. Z toho důvodu by samotné těhotenství nemělo být považováno za špatný prognostický ukazatel [4].

Staging

Nejčastější metastázy karcinomu prsu se nacházejí v plicích, játrech a kostech. Další vyšetření je tedy zacíleno na tyto orgány. Se stoupající velikostí tumoru a postižením lymfatických uzlin roste pravděpodobnost výskytu vzdálených nádorových ložisek. Použitá vyšetření musí minimalizovat riziko poškození plodu.

RTG plic je možné provést i v těhotenství s odstíněním břicha a pánve matky.

USG-vyšetření jater je bezpečná vyšetřovací metoda v těhotenství. V případech, v nichž přetrvávají diagnostické rozpaky, se používá k dalšímu vyšetření jaterních ložisek zobrazení magnetickou rezonancí. Může být užita i k vyšetření podezřelých plicních ložisek.

Scintigrafie kostí zatěžuje plod rizikem vzniku vrozených vad, růstovou a mentální retardací a může způsobit spontánní potrat. U časných klinických stadií, při nízkém riziku metastáz, je možné odložit radioizotopové vyšetření kostí na dobu po porodu. Je-li nezbytné, lze provést MRI osového skeletu, kde se vykytuje asi 80 % kostních metastáz.

Léčba

Rozhodnutí o léčbě karcinomu v graviditě může být těžké pro konflikt mezi tím, jaký postup je nejlepším pro matku a jaký pro její nenarozené dítě. Léčebná strategie je individuálně konzultována týmem lékařů a těhotná je pravidelně v průběhu léčby sledována svým gynekologem. Podle možnosti jsou užívány standardní protokoly pro léčbu netěhotných žen, při zohlednění bezpečnosti pro plod [4]. Při diagnostice v 1. trimestru by každá žena měla mít možnost ukončit těhotenství poté, co je dostatečně informována o všech skutečnostech. Ukončení těhotenství prognózu ženy nezlepšuje. Obava z toxicity chemoterapie nemá být důvodem k ukončení těhotenství, indukci předčasného porodu, odkladu nebo poddávkování chemoterapie. Kromě období 1. trimestru vykazuje chemoterapie pro plod překvapivě nízké teratogenní riziko. Tento trend je v dlouhodobém sledování potvrzován u mnoha dětí [8].

Chirurgická léčba

Operace představuje u většiny žen první metodu léčby. V průběhu celého těhotenství lze relativně bezpečně provést chirurgický zákrok s anestezií a pooperační analgezií při minimalizaci rizika pro vývoj plodu. Nejčastěji se provádí mastektomie s odstraněním lymfatických uzlin v podpaží postižené strany. Může být provedena i operace šetřící prs, jsou-li pro ni splněny podmínky. Pro rekonstrukční chirurgii v průběhu těhotenství nejsou data, a proto je lépe ji odložit na dobu po porodu.

Radioterapie

Radioterapie prsu v těhotenství je pro vysoké riziko poškození plodu a následného potratu nebezpečná. Radiační zátěž plodu je závislá na pokročilosti těhotenství v době radioterapie – čím je plod větší, tím je větší jeho radiační zátěž. Při stanovení diagnózy karcinomu prsu ve 2. nebo 3. trimestru může být radioterapie bezpečně odložena na dobu po porodu, a to bez zhoršení léčebných výsledků pro matku.

Chemoterapie

Chemoterapie je stejně jako u netěhotných podávána na základě biologických vlastností nádoru a prognostických faktorů (velikost tumoru a stav lymfatických uzlin). Většina žen se zhoubným nádorem prsu v těhotenství je léčena chemoterapií. Podání chemoterapie v průběhu 1. trimestru je zakázáno. Nepodává se také po 35. týdnu těhotenství a 3 týdny před plánovaným porodem [6]. Pauza během chemoterapie je nutná k obnově krevních elementů u matky i dítěte a ke snížení rizika krvácení a infekce matky při porodu. U žen s lokálně pokročilým onemocněním můžeme zvážit i podání chemoterapie i před chirurgickým výkonem. Chemoterapie po chirurgickém odstranění nádoru zajišťuje likvidaci mikroskopického nádoru a podává se většinou v 6 cyklech. Nejčastěji je užita kombinovaná chemoterapie na bázi antracyklinů (AC – adriamycin, cyklofosfamid). V případech, v nichž je kontraindikace pro podání antracyklinů, používáme s opatrností taxany. Podpůrnou medikaci, antiemetika a růstové faktory můžeme v těhotenství podávat. Většina cytostatik je vylučována do mateřského mléka, a proto je nutné kojení ukončit.

Biologická léčba

Biologická léčba trastuzumabem u HER2/neu-pozitivních nádorů není pro možné poškození plodu podávána.

Hormonální léčba tamoxifenem, která je indikována u žen s pozitivními steroidními receptory, je v době těhotenství i při kojení kontraindikována [9].

Problematika prenatální péče

U těhotných s karcinomem prsu musí být prenatální péče brána jako vysoce riziková. Při léčbě matky je důležité přesně stanovit riziko pro plod. Proto je před zahájením vyšetřování a léčby matky nezbytné ultrasonografické vyšetření plodu, aby bylo jisté, že se plod dosud vyvíjí správně, stejně tak je třeba plod ultrasonograficky vyšetřit před každým cyklem chemoterapie. Ženy je třeba upozornit na zvýšené riziko předčasných děložních kontrakcí a předčasného porodu. Načasování porodu musí být balančně stanoveno podle onkologického plánu léčby a zralosti plodu, ideálně od 37. týdnu těhotenství. Nezralost dítěte a jeho nízká porodní váha jsou pro vývoj dítěte nepříznivými faktory. Pokud předpokládá léčebný plán matky pokračování chemoterapie po porodu, je vhodnější zvolit porod přirozenou cestou, neboť odklad léčby představuje všeobecně větší zdravotní riziko. Po nekomplikovaném porodu císařským řezem je nutný týdenní odklad chemoterapie. I když karcinom prsu metastazuje do placenty zřídka, musí být pro vyloučení metastáz placenta po porodu vyšetřena patologem [4].

Těhotenství po ukončení onkologické léčby

Ve vyspělých státech s postupným oddalováním těhotenství u žen a zvyšujícím se výskytem nádoru prsu počet vyléčených pacientek, které chtějí otěhotnět, stoupá. Plodnost je, ve srovnání se zdravou populací, vlivem léčby snížena asi na jednu třetinu [10]. Riziko selhání vaječníků a neplodnost je pak závislá na věku pacientky a celkové dávce chemoterapie. Několik zpětných (retrospektivních) studií uvádí, že prognóza u žen, které po léčbě karcinomu prsu otěhotní, je lepší než u žen, které po léčbě nejsou těhotné [10]. Výsledky mohou být ovšem zkreslené, protože častěji se pro mateřství rozhodují ženy s lepší prognózou. Obecně se doporučuje ženám otěhotnět nejdříve 2 roky po diagnostikování zhoubného nádoru prsu při následné dobré odezvě na léčbu. Po radioterapii při prs záchovné operaci bývá snížena tvorba mléka z ozářeného prsu.

Závěry pro praxi

• Každý podezřelý nález v prsu těhotné a kojící ženy trvající 2–4 týdny musí být řádně vyšetřen.
• Účinná léčba karcinomu prsu v průběhu těhotenství je možná.
• Plán péče musí zahrnovat fyzické a emoční dobro matky a zdraví dítěte.
• Léčba by měla dle možností odpovídat protokolům pro netěhotné ženy.
• Chirurgická léčba je možná v průběhu celého těhotenství, radioterapie není doporučována.
• Chemoterapii lze bezpečně podat ve 2. a 3. trimestru těhotenství.
• Biologickou a hormonální léčbu nepodáváme.
• Těhotenství a porod zdravého dítěte po léčbě karcinomu prsu jsou možné.

Doručeno do redakce dne 9. února 2013

Přijato po recenzi dne 11. února 2013

MUDr. Anna Ondračková

ondrackova@mou.cz

Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

www.moú.cz

Ambulance obecné onkologie, Poliklinika Zahradníkova, Brno