Screening tyreopatií v těhotenství

Súhrn

Vysoká prevalence a negativní dopad neléčených tyreopatií na průběh těhotenství a vývoj plodu jsou důvodem pokračujících celosvětových odborných diskusí o nejvhodnějším způsobu jejich včasného záchytu v těhotenství. Celosvětově bylo prozatím dosaženo konsenzu, že screening má být cílený na rizikové ženy a součástí má být vyšetření TSH (tyreoidálního stimulačního hormonu) v krvi. Při tomto selektovaném vyšetření však 30–80 % žen s pozitivními nálezy unikne diagnóze (nejméně 50 % žen podle studií provedených v České republice). Česká endokrinologická společnost ČSL JEP proto vydává v současné době národní doporučení, ve kterých podporuje zavedení univerzálního screeningu u všech těhotných žen časně v 1. trimestru gravidity, který má zahrnovat vyšetření TSH a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) v krvi.

Klíčová slova:
těhotenství – hypotyreóza – tyreoidální stimulační hormon – protilátky proti tyreoidální peroxidáze – potrat

Význam prenatálního laboratorního screeningu

Prenatální screening je nesporně významným přínosem pro zlepšení průběhu gravidity, odhalení zdravotních rizik matky a plodu a zlepšení zdravotního stavu dítěte. S narůstajícími vědomostmi získanými seriózním výzkumem se mění paleta i metodika vyšetřovaných parametrů. V posledních letech se vedou intenzivní diskuse o začlenění laboratorního vyšetření tyreopatií mezi standardy prenatálního screeningu. Jde především o včasný záchyt a léčbu rozvinuté a subklinické hypotyreózy a eufunkční autoimunitní tyroiditidy (definice viz tab. 1), jejichž vysoká prevalence (tab. 1) splňuje obecný požadavek na screening. Plod je zcela závislý na dodávce tyroxinu matkou do 12. týdne gravidity. Ve 12. týdnu je sice již vyvinuta štítná žláza plodu, sekrece tyreoidálních hormonů však začíná až v 16.–20. týdnu gravidity. Přitom vývoj a diferenciace nervové tkáně probíhá již od 5.–10. týdne (schéma 1) [3]. Negativní vliv hypotyreózy matky na vývoj plodu v časných fázích je tedy zřejmý. Při tom je třeba si uvědomit, že struma již nebývá vedoucím příznakem (její nepřítomnost nevylučuje závažnou poruchu), většina žen je asymptomatická, tudíž diagnóza se opírá převážně o laboratorní testy.

Možnosti prenatálního vyšetřování jsou závislé nejen na úrovni vědeckých informací, ale odvíjejí se také od kulturních a civilizačních zvyklostí a od ekonomických možností konkrétní země. Na základě zahraničních studií a doporučení [1,2] a studií z České republiky vydává Česká endokrinologická společnost JEP národní doporučení [4], které informuje lékařskou veřejnost o dopadech tyreopatií v graviditě a doporučuje, jak postupovat při jejich vyhledávání.

Léčba jasných funkčních poruch (rozvinuté hypertyreózy a rozvinuté hypotyreózy) je jednoznačná. Diskutovaná zůstává problematika efektivity léčby subklinické hypotyreózy a eufunkční autoimunitní tyroiditidy. Negativní vliv na vývoj plodu a průběh gravidity má prokazatelně i subklinická hypotyreóza [5] a dokonce i eufunkční autoimunitní tyroiditida, jejíž přítomnost je jednoznačně spojena s vyšší incidencí potratů a předčasných porodů [6]. Subklinické tyreopatie (subklinická hypotyreóza a eufunkční autoimunitní tyroiditida) běžně diagnóze unikají (jsou většinou asymptomatické) a jejich odhalení je možné pouze na základě laboratorního vyšetření.

Světová a národní doporučení

Dosud světová doporučení [1,2,7] vytvořená experty v endokrinologii, gynekologii a porodnictví, akceptují koncepci, že laboratorní screening má být prováděn u žen se zvýšeným rizikem (tzv. agresivní „case-finding“), tab. 2. Při tomto selektovaném vyšetření však 30–80 % žen s pozitivními nálezy unikne diagnóze (graf), nehledě na to, že získávání anamnézy je někdy časově náročné i nepřesné. Zahrnutí těhotných žen ve věku nad 30 let mezi rizikové, jak se objevuje v nových doporučeních z r. 2011 a 2012 [2,7], sice významně zvýší procento těhotných žen, které budou ve screeningu laboratorně vyšetřeny, avšak racionální základ toto doporučení nemá a je zjevně kompromisem. Věk nad 30 let riziko tyreopatií u těhotných žen totiž nijak významně neovlivňuje [13]. Optimální postup, který musí zahrnout ekonomické aspekty, úroveň současné vědy, práva matek na informace i práva nenarozených dětí, je proto nadále předmětem diskusí předních odborníků.

Celosvětově bylo dosud dosaženo konsenzu v následujících bodech:

• Screening je potřebný.
• Součástí laboratorního screeningu má být TSH.
• Normy pro TSH jsou v těhotenství odlišné od běžné populace (tab. 3).

• Laboratorní screening má být proveden u všech rizikových žen (tab. 2).
• Screening má být uskutečněn co nejdříve po potvrzení gravidity – ideálně v 5.–6. týdnu; pokud není proveden časně, má být proveden kdykoliv později. Z hlediska načasování screeningu by bylo jistě ideální, aby byl screening prekoncepční, toho však lze reálně dosáhnout jen u žen, které se již s tyreopatiemi léčí nebo jsou endokrinologicky sledovány, případně u žen, které o svém zvýšeném riziku vědí a které se o svůj zdravotní stav zajímají. Organizovaný univerzální prekoncepční screening nelze v současné době považovat za reálný, a není ani jasná doba, po kterou by vyšetření bylo možné považovat za validní. Celosvětové diskuse se na prekoncepční screening nezaměřují.
• Imunoanalytické stanovení FT4 je v těhotenství málo spolehlivé, a pokud se provádí, musí být k dispozici normy pro jednotlivé trimestry.
• Nález izolovaně nízkého tyroxinu (volného nebo celkového) může být důsledkem nedostatku jodu, někdy i změn vazebných bílkovin v plazmě.
• U všech těhotných a kojících žen se doporučuje plošná suplementace jodem nad rámec běžného příjmu v potravě v dávce 100–200 µg elementárního jodu denně ve formě tablet (vitaminové přípravky pro těhotné nebo tablety Jodid 100 µg).
• Ženy, již léčené pro tyreopatii, by měly v začátcích gravidity konzultovat (navštívit) svého endokrinologa, který určí další léčebný postup (ve většině případů zvýšení dávky levotyroxinu).

Určité nejasnosti nadále přetrvávají v následujících bodech:

Zavést screening cílený, nebo univerzální?

Na odborných zahraničních endokrinologických fórech je poměr zastánců cíleného screeningu oproti univerzálnímu vyrovnaný. S postupem času získává podporu zavedení univerzálního screeningu. Je prokázáno, že v České republice 7–10 % funkčních tyreopatií probíhá asymptomaticky a ženy o nich nevědí. Snížená či suboptimální funkce štítné žlázy byla u nás v pilotním projektu prokázána u 7,8 % těhotných žen [14]. Vzhledem k tomu, že ČR patří mezi vyspělé země, je namístě citovat názory předních odborníků v této problematice:

R. Negro (Lecce, Itálie): „Především v zemích s velmi dobrým zdravotním systémem mají 25–30leté ženy primigravidy právo vědět, zda nejsou hypotyreózní, nemají riziko rozvoje hypotyreózy nebo rozvoje poporodní tyroiditidy.“

A.M. Gronowski: „TSH a TPOAb by měly být prvním testem užitým ve screeningu k odhalení tyreoidální dysfunkce.“ [15]

Univerzální screening je zřejmě nejefektivnější strategií k záchytu klinicky významných tyreopatií v těhotenství, přesto se ho nepodařilo ve většině světových zemí dosud prosadit.

Je však třeba říci, že současná doba celosvětové snahy snižování stále rostoucích výdajů na zdravotnictví univerzálním screeningovým programům příliš nepřeje. Stále se diskutuje o přínosu např. mamografického screeningu, screeningu PSA nebo screeningu diabetes mellitus ovšem s ne zcela konkluzivními závěry [16,17].

Od jakých laboratorních hodnot má být gravidní žena léčena nebo jen sledována?

Normální hodnoty základních tyreoidálních laboratorních parametrů v graviditě jsou uvedeny v tab. 3. Patologické výsledky screeningu by měly být neprodleně konzultovány s endokrinologem (stačí telefonicky), který určí další postup. Výsledek screeningového vyšetření je obvykle k dispozici do 24 hodin, takže je možné velmi rychle (během několika dnů) ověřit diagnózu a zahájit léčbu. Tuto základní komunikaci mezi gynekologickým a endokrinologickým pracovištěm mohou zajišťovat i vyškolené zdravotní sestry.

Léčba levotyroxinem

Léčba levotyroxinem by měla být vždy zahájena v následujících případech:

• rozvinutá hypotyreóza
• subklinická hypotyreóza s pozitivními TPOAb nebo nález na USG štítné žlázy svědčícím pro autoimunitní tyroiditidu

Léčba levotyroxinem může být s přihlédnutím ke konkrétnímu případu zahájena v následujících případech:

• subklinická hypotyreóza s negativními TPOAb
• pozitivní TPOAb nebo nález na USG štítné žlázy svědčící pro autoimunitní tyroiditidu při normální tyreoidální funkci (u těchto nálezů se léčba zahajuje většinou, je-li pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza)

Vyšetřovat plošně kromě TSH i TPOAb?

(Česká endokrinologická společnost doporučuje kombinované vyšetření TSH i TPOAb)

Pozitivní TPOAb přinášejí důležitou informaci o riziku rozvoje hypotyreózy v dalším průběhu gravidity, i když vstupní TSH je ještě normální (v časné fázi gravidity, 5.–6. týden, se totiž snížená funkční tyreoidální rezerva nemusí projevit vzestupem TSH), o riziku rozvoje poporodní tyroiditidy a jsou prokazatelně spojeny s rizikem porodnických komplikací (potraty, předčasné porody apod) [6]. Máme k dispozici informace (byť omezené) z randomizovaných kontrolovaných studií, že léčba levotyroxinem u eutyreózních žen s pozitivními TPOAb snižuje incidenci potratů o 36–75 % a předčasných porodů o 69 % [18,19]. Naopak studie, které sledovaly vliv screeningu a léčby na průběh těhotenství a vývoj narozených dětí, ve kterých nebyly vyšetřeny protilátky, byly podrobeny kritice [20–22], protože léčbě v těchto případech velmi pravděpodobně uniklo nezanedbatelné procento žen s pozitivními protilátkami, u kterých se hypotyreóza mohla vyvinout v pozdějších fázích gravidity, kdy již nebyla diagnostikována. Proto Česká endokrinologická společnost zastává názor, že vyšetření TPOAb (kromě TSH) má být při laboratorním screeningu provedeno vždy.

Jak screening tyreopatií v těhotenství hradit a jak ho zavést do praxe (úhrada pojišťovnou nebo přímá platba od těhotných žen)?

Analýza nákladové efektivity je závislá na konkrétních socioekonomických podmínkách země. Tři podrobné analýzy z USA týkající se cost-effectiveness [23–25] ukázaly, že univerzální screening je – přes všechny rozpory a trvající diskuse – nákladově efektivní. V České republice dosud podrobná analýza cost-effectiveness nebo cost-benefit provedena nebyla. Orientační analýza nákladů na univerzální screening u skupiny 5 520 náhodně vybraných těhotných žen ukázala, že v podmínkách České republiky byly náklady na 1 pozitivní výsledek screeningu (patologické TSH nebo pozitivní Anti-TPO) 3 546 Kč, na záchyt jedné hypotyreózy 2 685 Kč a na záchyt 1 ženy s pozitivními Anti-TPO 3 850 Kč [26].

V ČR by pojišťovny v současné době měly hradit screeningové laboratorní vyšetření štítné žlázy u všech rizikových žen (tab. 2). Česká endokrinologická společnost zastává názor, že vyšetření by však mělo by být nabídnuto všem těhotným ženám (i nerizikovým). Optimálně by k úhradě mohla být využita některá z výhod, které pojišťovny nabízejí v rámci prevence (např. různé příspěvky na sportovní činnost apod), v krajním případě i za přímou úhradu.

Jak informovat ženy o této problematice

Informovanost odborné ani laické veřejnosti není dosud dostatečná. Ovšem bez pochopení problematiky ze strany gynekologů a bez jejich spolupráce se zavedení nepodaří. Vzhledem k tomu, že těhotná žena je převážně v péči gynekologů, měl by její lékař znát problematiku tyreopatií v graviditě a ženu příslušně poučit. Významnou roli mohou hrát gynekologické sestry.

Závěr

Endokrinologové jsou si plně vědomi složitosti celé problematiky i určitých nevýhod a nejasností, přesto však přínosy screeningu tyreopatií v těhotenství jednoznačně převažují. Plně rozvinuté tyreoidální poruchy jednoznačně negativně ovlivňují fertilitu, průběh gravidity a vývoj plodu. Zatímco jejich výskyt je poměrně vzácný, subklinická onemocnění jsou častější a asymptomatická, a především subklinická hypotyreóza je hodnocena jako rizikový faktor s negativním dopadem na průběh gravidity i na vývoj plodu. Ostatní poruchy, jako jsou izolovaná hypotyroxinemie a eufunkční autoimunitní tyroiditida, patří mezi situace, kterým je rovněž nutné věnovat v graviditě zvýšenou pozornost a individuálně zvažovat potřebu léčby. V současné době je v Evropě velká variabilita klinického přístupu ve vztahu k léčbě i screeningu hypotyreózy a autoimunitních tyreopatií v graviditě [27]. Schematicky návrh realizace screeningu v České republice ukazuje schéma 2. Jde o výsledek kompromisu mezi nejefektivnějším způsobem, kterým je univerzálním screening na jedné straně, a ponecháním ženy zcela bez vyšetření a bez poučení na straně druhé.

Doručeno do redakce dne 21. prosince 2012

Přijato po recenzi dne 20. února 2013

doc. MUDr. Jan Jiskra, Ph.D.

Jan.Jiskra@vfn.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc.