6^th Annual Congress of European Urogynaecological Association, Leading Lights in Urogynaecology
21.–23. 11. 2013, Berlin, Nemecko

V dňoch 21.–23. novembra 2013 sa konal v Berlíne 6. kongres Európskej urogynekologickej spoločnosti, na ktorom sa zúčastnilo takmer 400 lekárov z celej Európy. Kongres bol tradične rozdelený na firemné sympózium, bloky vyžiadaných prednášok a workshopy. V tejto správe sa pokúsim vybrať z celkového množstva informácií najaktuálnejšie problémy urogynekológie.

Na sympóziu spoločnosti Astellas po úvodnom slove Boba Freemana hovoril Stefano Salvatore o prehľade zmien a nových trendoch v operačných prístupoch liečby stresovej inkontinencie moču a prolapsu panvového dna. Karl-Erik Andersson vysvetlil nervovú reguláciu a patofyziológiu hyperaktívneho močového mechúra, ktorá je podkladom pre vývoj nových liečiv. Nosnou myšlienkou sympózia bolo použitie úplne novej liečby hyperaktívneho močového mechúra – β₃-agonistov. Mechanizmus účinku β₃-agonistov spočíva v inhibícii spontánnej aktivity detruzora, zvýšenie kompliancie, zvýšenie kapacity močového mechúra a znížení aferentnej aktivity. Preparát nemá takmer žiadny efekt na kontrakciu počas mikcie, čím znižuje riziko retencie moču. Na molekulovej úrovni je relaxácia spôsobená stimuláciou adenylcyklázy a aktiváciou draslíkových kanálov. Vik Khullar prezentoval prehľad možností liečby hyperaktívneho močového mechúra ako aj históriu vývoja medikamentóznej liečby s jej úskaliami a vedľajšími účinkami, keď pri liečbe antimuskarinikami v priebehu 1 roka 46 % pacientok ukončilo liečbu pre nedostavenie sa očakávaného efektu a 21 % pre suchosť v ústach. Novou modalitou liečby je mirabegron, pri jeho užívaní bol zaznamenaný rapídne menší výskyt vedľajších účinkov, liečba je považovaná za bezpečnú a účinnú. Na konci sympózia boli prezentované zaujímavé kazuistiky aj s diskusiou, tri pacientky mali v mikčnom denníku uvedený vyšší výdaj moču ako príjem tekutín, na čo bolo poukázané aj v diskusii, odpoveďou autora bolo prehlásenie, že asi jedli veľa polievky, ďalej už tento rozpor rozoberaný nebol.

Druhý deň kongresu bol rozdelený do 4 základných blokov. Vzhľadom na závažné komplikácie po zavádzaní syntetických materiálov, najmä v USA, podrobnejšie popíšem najmä prezentácie z bloku týkajúceho sa sieťkových operácií. Na úvod prezidentka EUGA prof. Linda Cardozo privítala účastníkov a krátko hovorila o činnosti a budúcich akciách EUGA. V ďalšej prezentácii Paul Riss predstavil prehľad vývoja urogynekológie, medzi hlavné úlohy urogynekológa zaradil riešenie prolapsu panvového dna, inkontinencie moču a stolice, hyperaktívneho močového mechúra, sexuálnych dysfunkcií a kvality života. Urogynekológia sa stala veľmi dôležitou časťou gynekológie, pričom v mnohých krajinách sa stala subšpecializačným odborom. Vzhľadom na situáciu s používaním implantátov bol veľmi aktuálny prvý blok prednášok, v ktorom Jan-Paul Roovers vysvetlil výhody používania syntetických materiálov. IUGA za indikácie pre použitie sieťky považuje recidivujúci POP II. a vyššieho stupňa, recidívu POP s descenzom apexu, s kolagénovým deficitom a s chronicky zvýšeným intraabdominálnym tlakom. Za chyby, ktoré viedli ku komplikáciám, autor považuje nedostatočnú kontrolu bezpečnosti používaných materiálov, nevyžadovanie a nedostupnosť animálnych modelov, nedostatočné sledovanie prvých odoperovaných pacientok, nedostatočný informovaný súhlas. Následkom záverov FDA je stav, že sa sieťok obávajú tak pacientky ako aj operatéri a v neposlednom rade ambulantní lekári sa boja na tieto výkony pacientku odoslať. Na druhej strane sieťkové operácie majú svoje nesporné výhody, medzi ktoré patrí najmä korekcia anatomického defektu, ktorá sa nedá vykonať klasickou operáciou, indukcia formovania nového kolagénu a podpora oslabených tkanivových štruktúr. Možnosti zlepšenia situácie vidí autor v optimalizácii výberu operatéra, vhodnej pacientky, materiálu a v zdokonalení organizácie zdravotnej starostlivosti. Recidívu prolapsu považuje za vhodnú indikáciu na aplikáciu sieťky. V nasledujúcej prezentácii naopak prof. Petri popísal najmä nevýhody používania implantátov, za kľúčové považuje kritériá pre výber pacientky, je nutné zvážiť závažnosť/stupeň prolapsu, sexuálnu aktivitu, hormonálny status, efekt predchádzajúcich operácií a konkomitantné patológie. V prípade primárneho prolapsu odporúča klasickú operáciu, v prípade apikálneho prolapsu sakrospinóznu fixáciu, pri recidíve prolapsu abdominálnu kolpopexiu a až v prípade opakovanej recidívy použitie syntetického materiálu. Autor zdôraznil výhody reparácie vlastného pacientkinho tkaniva ako aj vypracované štandardné postupy pri sakrokolpopexii/cervikokolpopexii. V prípade použitia syntetických materiálov požaduje jednoznačné indikácie a podrobný informovaný súhlas so zdôraznením možných komplikácií. Za veľkú neznámu považuje správanie sa cudzorodých materiálov v organizme v dlhodobom časovom horizonte. Stavros Athanasiou vo svojej prednáške zostavil prehľad príčin zlyhávania klasických operácií, prevalenciu udáva v rozpätí 25–67 %, celkovo 29 % pacientok vyžadovalo reoperáciu. Za problémové považuje množstvo rôznych operačných postupov bez jasnej štandardizácie, interindividuálne rozdiely medzi operatérmi, nedostatočnú vedeckú validáciu indikácií. Za hlavné príčiny zlyhania klasických operácií považuje zručnosť operatéra, chybnú diagnostiku stupňa defektu, nesprávne zvolený operačný postup, nevhodný šicí materiál a poruchy tkaniva pacientky. Za racionálne použitie sieťok autor považuje operácie abdominálnej hernie a použitie implantátov pri sakrokolpopexii. Následne sa vyjadruje k závažnosti komplikácií po sieťových operáciách, pre nízku závažnosť svedčia fakty, že komplikácie často prebiehajú asymptomaticky, 50 % erózií sa dá liečiť konzervatívne, jedná sa o pomerne malé výkony, naopak pre vyššiu závažnosť svedčí najmä obťažnosť liečby komplikácií. Za kľúčový faktor prevencie komplikácií považuje vzdelávanie a tréning operatérov. Za indikácie pre použitie sieťky udáva POP ≥ III. stupňa, zlyhanie prechádzajúcej operačnej liečby, deficit spojivového tkaniva, rozsiahlu cystokelu alebo rektoenterokélu. Za kontraindikácie považuje predchádzajúcu radiačnú liečbu, závažnú urogenitálnu atrofiu, kontraindikácie k dlhodobému podávaniu estrogénov, akútne infekcie, imunosupresiu, diabetes mellitus, ťažký stupeň obezity, fajčenie, divertikulitídu čreva, sporný je nízky vek pacientky. V nasledujúcej prezentácii Barry O´Reilly z Írska popísal využitie robotického systému da Vinci, ktorý bol prvý krát uvedený do praxe v roku 1999, pričom následne stúpalo jeho využitie v gynekológii, dnes je možné využiť ho v širokej škále gynekologických výkonov, ako je hysterektómia (benígny aj malígny nález), operačná korekcia prolapsov panvového dna (sakrokolpopexia/hysteropexia), myomektomia, chirurgia tuby, adnex a operačné riešenie endometriózy. Za hlavné výhody oproti laparoskopii sa považuje väčší rozsah pohyblivosti nástrojov, 3D-obraz na monitore, ktorý zlepšuje optickú dostupnosť tkanív, a nakoniec aj komfort operatéra najmä pri dlhých výkonoch. Tieto výhody prispievajú k zlepšeniu precíznosti operačného výkonu. Na základe porovnávacích štúdií boli pri robotickej chirurgii zistené menšie krvné straty, resp. menej podaných transfúzií operovaným pacientkam, a redukcia pooperačnej bolesti so znížením množstva podaných analgetík. Veľmi zaujímavý bol obrázok s mapou USA a Európy, na ktorom po jednotlivých rokoch pribúdali označenia miest, v ktorých sa robotická chirurgia vykonáva. Najhustejšie pokrytie má USA a štáty Beneluxu, východná Európa značne zaostáva, čo je nepochybne hlavne v dôsledku pomerne vysokej obstarávacej ceny prístroja. Johannes Huber zdôraznil význam lokálnej estrogénovej terapie, a to aj pri liečbe AOB a prevencii infekcií. Vaginálna aplikácia gestagénov z tejto indikácie je zatiaľ v štádiu diskusií.

V ďalšej sérii prednášok o operačnej liečbe prolapsu boli prezentované výhody a nevýhody rôznych prístupov: vaginálneho, laparoskopického a robotického. V bloku over active bladder Vik Khullar z Londýna popísal nové možnosti liečby, kým mirabegron je prakticky pripravený na používanie v každodennej praxi, onabotulotoxin A je používaný v rámci klinických štúdií u pacientok so zlyhaním predchádzajúcej terapie anticholinergikami. Jeho nevýhodou sa javí najmä vyššia frekvencia retencie moču s nutnou intermitentnou katetrizáciou.

Posledný deň kongresu prebehli worshopy s témami urodynamika, ultrasonografia, pesary a análny sfinkter. Pri hodnotení obsahu workshopu s urodynamickou tematikou si dovoľujem konštatovať, že v našich krajinách dôsledne spĺňame požiadavky všetkých doporučených postupov, polemická zostáva praktická realizácia ambulantného urodynamického vyšetrenia. Na workshope o ultrasonografii boli dôsledne popísané všetky možnosti 2D-ultrasonografického zobrazenia panvového dna, možnosti 3D/4D-diagnostiky genitálneho hiátu. Avulzie levátorov prezentoval Kamil Švabík.

Záverom možno take home message zhrnúť nasledovne: Po eufórii z použitia implantátov pri riešení defektov panvového dna dochádza k racionalizácii indikácií a snahe o vytvorenie algoritmov a štandardných postupov, pre liečbu OAB prichádza na trh úplne nový preparát: mirabegron (Betmiga).

Napriek faktu, že sa kongres EUGA uskutočnil len šiesty krát v poradí, možno ho hodnotiť ako veľmi úspešný, nasledujúci sa uskutoční 2.–4. 10. 2014 v Aténach.

Doručeno do redakce dne 15. prosince 2013

MUDr. Tomáš Danys, PhD.

gyndanys@gmail.com

Ambulancia gynekologickej urológie, GYNDANYS s.r.o.Nové Zámky, Slovenská republika

www.gyndanys.sk