Hymen, výhra či prokletí?
Operační ambulantní hysteroskopie s použitím vaginoskopického přístupu u virginálních pacientek

Souhrn

Úvod:
V České republice není panenství ve fertilním věku příliš časté, není také všeobecně zvlášť oceňováno, ženy jeho ztráta nijak společensky neznemožňuje. Přesto existují skupiny žen, pro něž je zachování hymenu velmi důležité a odmítají jeho porušení i při řešení gynekologických potíží. Virgo intacta se objeví v ordinaci každého gynekologa, její vyšetřitelnost je omezená, diagnostika a řešení gynekologických potíží původem z endometria mohou být svízelné.

Metodika:
Naše pracoviště rutinně využívá vaginoskopického přístupu bez nutnosti použití gynekologických zrcadel a přichycení cervixu americkými kleštěmi, není nutná dilatace hrdla děložního a ve většině případů ani paracervikální blok. Tato metodika je ideální zvláště pro pacientky se zúženou pochvou (nullipary, postmenopauzální pacientky), zejména však pro ženy se zachovaným hymenem.

Výsledky:
Za 4 roky realizace hysteroskopie v režimu „office“ jsme ošetřili 6 pacientek se zachovaným hymenálním prstencem (věkové rozpětí 17–48 let). Ve 2 případech se jednalo o diagnostickou hysteroskopii s biopsií endometria a endocervixu, ve 3 případech o odstranění endometriálního polypu, v 1 případě byl indikací endocervikální polyp s doplněním biopsie endometria. V žádném případě nedošlo k porušení hymenu ani jiné komplikaci, pacientky výkon skvěle tolerovaly, okamžitě po výkonu byly propuštěny do domácího ošetření.

Závěr:
Ambulantní hysteroskopie s použitím vaginoskopického přístupu je ideální metodikou pro diagnostiku a operativu v dutině děložní u pacientek se zachovalým hymenem, pro svůj atraumatický přístup by měla být metodou volby.

Klíčová slova:
ambulantní hysteroskopie – hymen – hysteroskopie šetřící hymen – vaginoskopický přístup – virginita

Úvod

V dětské gynekologii jsou virginální pacientky samozřejmostí, užití hysteroskopu k řešení patologií vaginoskopickým přístupem je popisováno od 90. let [1,2]. Nejčastěji se jedná o nález cizího tělesa, nález malformace či vzácně tumoru pochvy a exocervixu [3]. V adolescenci a dospělém věku dovádějí k vyšetření virginální pacientku především potíže s abnormálním děložním krvácením a dysmenoreou. Při neúspěchu hormonální terapie je indikována hysteroskopie a kyretáž, kterou klasickým způsobem nelze provést bez porušení hymenálního prstence. Vůbec poprvé bylo publikováno provedení hysteroskopie k diagnostice intrauterinních patologií u pacientek se zachovalým hymenem čínskými lékaři v roce 2006 [4]. Ambulantní hysteroskopie u těchto pacientek poskytuje svým vaginoskopickým přístupem ideální možnost řešení nitroděložních patologií.

Metodika

Za dobu existence pracoviště ambulantní hysteroskopie Gynprenatal s.r.o. Havířov bylo od června roku 2009 do srpna 2013 ošetřeno více než 2 400 pacientek odeslaných z cca 100 jiných gynekologických pracovišť ambulantního typu. Výkony provádíme pouze v režimu „office procedure“, pacientky absolvují výkon v civilním oděvu, bezprostředně po výkonu odcházejí do domácího ošetření.

Výkon je indikován při širokém spektru potíží, nejčastěji pro abnormální děložní krvácení, abnormální ultrasonografický nález dutiny děložní, sterilitu a infertilitu, sekundární dysmenoreu, jako součást managementu řešení komplikací při IUD a LNG-IUS, jako kontroly po operačních výkonech na děloze, řešení reziduí po potratu nebo porodu, hysteroskopicou sterilizaci [5,6,7,8].

Gynekologickými kontraindikacemi jsou děložní krvácení znemožňující adekvátní prohlídku dutiny děložní, stavy vyžadující terapeutickou kyretáž, dále gravidita, karcinom děložního hrdla, vaginitida a cervicitida, pánevní infekce. Pro operační hysteroskopii navíc považujeme za kontraindikaci nepřiměřenou velikost či rozsah inteuterinní léze. Arbitrážní hranice pro resekci endometrálního polypu je doporučena do průměru 1 cm [9].

Podmínkou výkonu je výrazně motivovaná a náležitě poučená pacientka. Naše pracoviště používá rutinně pouze orální analgetizaci (ibuprofen 600 mg perorálně). U pacientek, u nichž je nutno dilatovat hrdlo děložní, či je dle subjektivního pocitu pacientky výkon peroperačně vnímán jako bolestivý (asi 5 % všech pacientek), přistupujeme k paracervikální anestezii aplikované samotným operatérem – gynekologem. Jako lokální anestetikum je používán 1% trimekain (Mesocain, Zentiva), eventuálně bupivakain 0,5% (Marcaine 0,5%, AstraZeneca UK Ltd). Je-li to technicky možné, pak si 5 hodin před výkonem pacientka sama aplikuje mizoprostol 200 mg (Cytotec, Pfizer) vaginálně.

Před provedením výkonu je pacientka podrobně poučena o technice provedení výkonu. Je také plně poučena o tom, že i přes veškerou snahu a opatrnost může dojít k poranění panenské blány a je sepsán informovaný souhlas.

Bezprostředně před výkonem je u pacientky změřen TK, pacientka je vyšetřena ve spekulích (vyloučení kolpitidy), je provedeno ultrasonografické (USG) vyšetření (Accuvix V20, Medison Ltd). USG používáme ve výjimečných případech také perioperačně k ověření správného směru zavádění operačního instrumentária. V průběhu výkonu používáme pulzní oxymetr (PC-60A).

Hysteroskopii provádíme 3,2mm rigidním hysteroskopem s přímým optickým systémem (Versascope, Gynecare, Ethicon, Johnson & Johnson), distenční medium fyziologický roztok (0,9% F1/1).

Výkony primárně provádíme za použití atraumatické techniky vaginoskopickým přístupem (obr. 1). Hysteroskop je zaveden do zadní klenby poševní (obr. 2), která je plněná distenčním mediem. Tím dojde k částečnému napřímení anteverze či retroverze děložní (obr. 3). Následně pod optickou kontrolou zavádíme hysteroskop do hrdla děložního (obr. 4). Děloha je tlakem distenčního media ještě více napřímena, což umožňuje v naprosté většině případů proniknutí bez větších obtíží až do dutiny děložní (obr. 5, 6). Není tedy zapotřebí fixace čípku děložního. Díky tenkému hysteroskopu zpravidla není zapotřebí dilatovat hrdlo děložní, a pokud tak pod přímou kontrolou zrakem bioptickými kleštěmi [5,6,7].

K intrauterinním manipulacím a biopsii endometria používáme 7Fr bioptické kleště, grasper či nůžky (Gynecare, Ethicon, Johnson&Johnson). K intrauterinním resekčním výkonům je používána 5Fr bipolární koaxiální elektroda typu „twizzle“ nebo „spring“ (Gynecare, Ethicon, Johnson&Johnson). Vždy je odebírána cílená biopsie z endometria (z několika míst), ev. odstraněná intrauterinní léze je vždy zasílána k histologickému rozboru. Preferujeme techniku „grasp“ biopsie endometria před technikou „punch“. V indikovaných případech odebíráme rovněž biopsii z endocervixu.

Souhrn pacientek a výsledky

Za 4 roky realizace hysteroskopie v režimu „office“ jsme z celkového počtu 2 400 pacientek ošetřili celkem 6 pacientek se zachovaným hymenálním prstencem (věkové rozpětí 17–48 let), 2 z nich byly pacientkami našeho pracoviště, zbývající k nám byly referovány z jiných gynekologických ordinací. Jedna z našich pacientek ještě pro relativně nízký věk nezahájila sexuální život, druhá trpěla posttraumatickou stresovou poruchou po opakovaném nezdařeném znásilnění, která ji v soukromém životě znemožňovala navázat jakýkoliv sexuální vztah. Ve zbývajících případech nebylo cíleně anamnesticky pátráno po důvodu zachování hymenu (z hlediska samotného výkonu a v případě souhlasu pacientky s případným porušením hymen není tato informace dle našeho názoru důležitá).

Ve 2 případech se jednalo o diagnostickou hysteroskopii s biopsií endometria a endocervixu, ve 3 případech o odstranění endometriálního polypu, v 1 případě byl indikací endocervikální polyp s doplněním biopsie endometria. U žádné z pacientek nedošlo k porušení hymenu ani jiné komplikaci, pacientky výkon skvěle tolerovaly, okamžitě po výkonu byly propuštěny do domácího ošetření.

Diskuse

Bettochi a poté Cicinelli, autoři největších souborů provedených „office“ hysteroskopií, popisují vaginoskopický přístup [10,11,12]. U nás byla tato metodika poprvé zavedena a dlouhé roky je zcela rutinně používána Kuželem a spolupracovníky [5,7]. Na našem pracovišti byla zavedena v rámci pilotního projektu ambulantní hysteroskopie v roce 2009 [6].

Podle nepublikovaných sdělení víme, že např. Kužel používal vaginoskopický přístup i u pacientek se zachovalým hymenálním prstencem, nicméně doposud publikované odborné práce výše uvedených zahraničních ani našich autorů se problematice zachování virginity nevěnují.

O zachování hymen při nutném vyšetření děložní dutiny je především zájem v zemích, v nichž má panenství pro ženu nesmírný význam a je pro ni stigmatem, pokud dojde k jeho narušení. Literární odkazy s touto tematikou, které nacházíme v anglicky psaných mezinárodních časopisech, pocházejí především od asijských autorů z Číny, Turecka a Taiwainu [4,13,14].

Xu publikuje soubor 14 pacientek (18–25 let), u kterých proběhla příprava hrdla mizoprostolem, výkon byl proveden 4,5mm a 6,5mm hysteroskopem v celkové anestezii propofolem. Všechny výkony byly úspěšně dokončeny bez porušení hymen. Nejčastějším nálezem byla hyperplazie, endometriální polyp, 1krát atypie endometria a 1krát endometriální tuberkulóza. Pacientky byly poté s úspěchem léčeny [4].

Kucuk publikuje soubor 26 pacientek (17–54 let), u kterých provedl výkon 3,5mm rigidním hysteroskopem v analgosedaci, nejčastějším nálezem byly polypy, submukózní myomy, ale také cizí tělesa – nejčastěji vlákna ze spodního prádla. U všech pacientek se zachoval hymen [13].

Cheong referuje o 2 pacientkách: 31letá pacientka měla endometriální polyp, u 43letá pacientky byl nalezen 8 cm dlouhý benigní tumor pochvy na štíhlé stopce, který již přesahoval hymen [14].

Všichni autoři se shodují, že se jim podařilo hymen vždy zachovat, že pacientky tolerovaly výkon výborně. Upozorňují ale, že je nutno pacientku informovat, že k poruše hymen může dojít.

Závěr

I přesto, že se u nás nepřipisuje zachování panenství přílišný význam, mohou se vyskytovat skupiny žen, pro které může být právě toto důležitým kritériem pro rozhodnutí zákrok podstoupit. Nicméně i pro ženy, které na zachování hymen příliš nelpí, je jistě přínosem, pokud lékařským zákrokem nenarušíme integritu pacientky víc, než je nezbytně nutné.

Doručeno do redakce dne 8. prosince 2013

Přijato po recenzi dne 6. ledna 2014

MUDr. Jana Daňková Kučerová

janna.kucerova@seznam.cz

Gynprenatal, s.r.o., Havířov

www.gynprenatal.cz

MUDr. Petr Kovář

RNDr. Tomaš Adamus, Ph.D.

http://lf.osu.cz