Nehmatné maligní tumory prsu a možnosti jejich chirurgické léčby v současné době

Súhrn

Díky mamárnímu screeningu je dnes karcinom prsu zachycován ve stále časnějším stadiu. Z toho vyplývá, že i chirurgové jsou stále častěji postaveni před úkol řešit operačně tumory prsu, které jsou klinicky nehmatné. Při těchto operacích jsou odkázáni zcela na přesné označení lokalizace tumoru pomocí navigace (kovový vodič, pigmenty). Ve sdělení je popsán postup rutinně používaný na pracovišti autorů, je zde poukázáno na některá úskalí, která s sebou praxe přináší. Aby byly výsledky léčby co nejlepší, je nutná kvalitní spolupráce radiodiagnostika, chirurga (mamárního onkochirurga), klinického a radiačního onkologa, patologa a lékaře z oddělení nukleární medicíny. Tato úzká mezioborová spolupráce se zpětnou vazbou je nezbytnou podmínkou pro optimální výsledky léčby i u pacientů s časnými stadii maligních onemocnění prsu.

Klíčová slova:
karcinom prsu – navigace – nehmatný tumor – prs záchovné výkony

Úvod

Výkony v mamární chirurgii pro maligní diagnózy můžeme regionálně rozdělit na výkony na vlastním prsu a na výkony v oblasti axily. Cílem výkonů na prsu je odstranit nádor s lemem zdravé tkáně, výkony v axile potom směřují k cíli uzavřít tzv. axilární staging, tzn. umožnit stanovení postižení spádových lymfatických uzlin v rámci TNM-klasifikace.

V posledních několika letech jsou jednoznačně dominujícími výkony v mamární chirurgii prs záchovné výkony, v axile se v rámci axilárního stagingu provádějí především sentinelové biopsie. Pochopitelně oba tyto méně invazivní výkony mají i své kontraindikace (a to absolutní a relativní).

Kontraindikace méně invazivních výkonů na prsu

Mezi absolutní kontraindikace prs záchovných vý­konů patří:

• multicentrický výskyt nádoru (více nádorových ložisek v různých kvadrantech prsu)
• nemožnost pooperační radioterapie prsu (jako automatické součásti všech prs záchovných výkonů)
• nesouhlas pacientky s výkonem zachovávajícím prs.

Mezi relativní kontraindikace patří:

• např. nepoměr mezi velikostí nádoru a velikostí vlastního prsu (větší nádor v menším prsu – pokus o prs záchovný výkon by vedl ke kosmeticky nepřijatelnému výsledku) [1].

Mezi absolutní kontraindikace pro sentinelovou biopsii patří:

• klinicky pozitivní uzlina v axile (cN1 dle TNM), což v praxi bývá nejčastěji nález pozitivní uzliny při ultrasonografickém vyšetření axily
• zánětlivý karcinom prsu: v tomto případě po histologické verifikaci pacienti primárně podstoupí indukční systémovou léčbu; ve druhé době potom chirurg provádí obvykle mastektomii s exenterací axily.

Mezi relativní kontraindikace v současné době patří:

• např. multicentrické postižení prsu karcinomem nebo např. objemný (T3) nádor prsu. Výkony v axile mají dnes charakter především diagnostický, nikoliv terapeutický. Nutno poznamenat, že názory na provádění axilárního stagingu se různí a poměrně dynamicky se vyvíjejí. Kontraindikace dnes označované za absolutní se mohou stát během krátké doby relativními a ty relativní nemusí být kontraindikovány vůbec. Přelomovou prací zabývající se touto problematikou byla randomizovaná studie Z0011 autorů Giuliano et al z roku 2010 [2]. S napětím budeme očekávat závěry dalších studií a jejich dopady uzavřené v konsenzech velkých kongresů (jako např. St. Gallen 2009, 2011, 2013).

Cílená individuální léčba

V poslední době se často mluví o tzv. cílené individuální léčbě: každému pacientovi je léčba „ušita na míru“. Z těchto důvodů je skutečně nutné ke každému pacientovi přistupovat individuálně a lze jen obtížně paušalizovat. Pokud nejsou kontraindikace, dává se přednost výkonům záchovným pro prs a sentinelové biopsii, zejména pro známé výhody, které s sebou tyto méně invazivní zákroky přinášejí. Výhodou prs záchovného výkonu s následnou radioterapií prsu je zejména kosmetický efekt, a tím i psychologický benefit pro pacientku. Mezi nevýhody lze zařadit větší výskyt neradikálních výkonů, protože resekát má buďto úzké nebo dokonce pozitivní okraje. Následovat obvykle musí reexcize. V některých případech (opakovaná pozitivita v resekční linii, extenzivně se vyskytující DCIS na více místech apod) je doporučována i následná mastektomie (DCIS – duktální karcinom in situ).

Největší výhodou sentinelové biopsie (SB; mezinárodně užívaná zkratka SLNB – sentinel lymph node biopsy) oproti exenteraci axily (EA; mezinárodně užívaná zkratka AD – axillary dissection) je významně nižší výskyt závažných komplikací, jako je lymfedém. V případě SB bývá asi 2%, zatímco u EA je popisován ve více než 20 % [3]. Pokud po EA následuje radioterapie (RT) axilární oblasti, je riziko následného lymfedému ještě vyšší. Dále je popisována menší pooperační bolestivost. Vzhledem k tomu, že při SB se nezavádějí drenáže, bývá také kratší doba hospitalizace. Také patolog může extenzivněji vyšetřit např. pouze 2 uzliny při sentinelové biopsii oproti např. 15 uzlinám, které vyšetřuje po EA (časové i ekonomické úspory jsou významné).

Nehmatné tumory

Zvláštní kapitolu představují nehmatné tumory, se kterými se díky zavedení mamárního screeningu a záchytu časnějších stadií onemocnění setkáváme poměrně často. Při zákroku je v takových případech chirurg jednoznačně odkázán na přesné označení tumoru pomocí navigace (např. vodičem, pigmentem), protože důležitý smyslový vjem – peroperační palpační kontrola – prakticky odpadá.

Do této skupiny patří tumory:

• velmi malé svou absolutní velikostí (T1a a T1b dle TNM) a tumory relativně malé (T1c) v objemných prsech
• tumory obtížně odlišitelné svou konzistencí od okolní mléčné žlázy či tukové tkáně (především lobulární a mucinózní karcinom)
• tumory cípaté, jejichž výběžky zasahují různě daleko od svého centra (obr. 1)
• koincidence malého invazivního karcinomu s okolním (často nepravidelným) postižením DCIS
• samostatně se vyskytující DCIS

Algoritmus výkonu

Aby byl chirurgický výkon u nehmatných maligních tumorů úspěšný a dostatečně radikální, je potřeba splnit celý posloupný řetězec podmínek:

• Radiodiagnostik musí tumor správně označit (správné zavedení vodiče, správné zakreslení ve 2 projekcích – mediolaterální a kraniokaudální).
• Chirurg musí správně označený tumor adekvátně radikálně odstranit. Extenzivní radikalitou excize nesmí popřít vlastní podstatu parciální mastektomie – excize s okolím zdravé tkáně musí „být akorát“. Současná požadovaná minimální šíře zdravé tkáně od okraje tumoru je 1 mm – to platí jak pro invazivní karcinom, tak pro DCIS (viz konsenzus ze St. Gallen 2013). Velmi důležitá je i správná okamžitá fixace resekátu formalínem, tzn. že je nutná adekvátní velikost nádoby k danému preparátu a dostatečné množství fixačního roztoku. Pokud není resekát dostatečně a správně fixován, probíhá velmi záhy autolýza tkání a následující histologické vyšetření může být limitované či zcela znehodnocené.
• Patolog musí preparát správně označit tuší, zorientovat jej, makroskopicky prokrájet a histologické vzorky následně správně interpretovat.

Pochybení ve kterémkoliv bodu tohoto řetězce může znamenat nedostatečnou radikalitu výkonu. Úplné per­operační „minutí“ tumoru (mikroskopické „nenalezení“ tumoru) je naštěstí velmi vzácná komplikace. Příčinou může být např. odstranění původního velmi malého tumoru již při extenzivně provedené vakuové biopsii, chybné (výrazně nepřesné) označení tumoru vodičem, dislokace správně (přesně) zavedeného vodiče (v průběhu transportu pacientky, při sejmutí krycích obvazů, při přípravě operačního pole apod). Tyto případy je pochopitelně nutné pečlivě sledovat, v rámci mamárních komisí je opětovně přezkoumat a v případě potřeby s krátkým odstupem času celý řetězec mamární diagnostiky zopakovat. Interdisciplinární mamární komise hraje rozhodující úlohu při diagnosticko-teraputickém algoritmu pacientů s maligním onemocněním prsu. Členy této komise jsou radiodiagnostik, mamární onkochirurg, klinický a radiační onkolog a v případě potřeby též patolog.

Postup rutinně aplikovaný na pracovišti autorů

Předoperační lokalizace tumoru (radiodiagnostika) + scintigrafická detekce a označení sentinelové uzliny na kůži (oddělení nukleární medicíny)

Ve FN Hradec Králové se osvědčilo lokalizování nehmatných tumorů pomocí vodičů zavedených radiodiagnostikem do tumoru či k tumoru v den výkonu. Vše je doplněno podrobným nákresem v obou základních projekcích – mediolaterální (ML) a kraniokaudální (CC), obr 2. Alternativou může být označení lokalizace tumoru pigmenty minimálně ze dvou stran. Není potřeba zdůrazňovat, že tyto výkony musí provádět jen velmi zkušený a erudovaný rentgenolog. Označení sentinelové uzliny provádíme duálním způsobem, radiofarmakem (^99mTc-sentiscint – nanočástice humánního sérového albuminu o velikosti částic 100–600 nm) a patentní modří. Kombinací obou dvou metod je docílena úspěšnost zobrazení sentinelové uzliny až v 96 % [4]. Radiofarmakum je aplikováno k tumoru a subdermálně při okraji areoly lékařem na oddělení nukleární medicíny ráno v den výkonu. Za 1 hodinu po aplikaci následuje planární scintigrafické zobrazení sentinelové lymfatické uzliny z přední a přední šikmé projekce a poté se provádí orientační zakreslení projekce pozitivních sentinelových uzlin na kůži pacientky (pod gamakamerou s využitím radioaktivních značek), dále jsou vytištěny scintigramy.

Operace (chirurg)

Při předoperační přípravě si chirurg prostuduje došlou dokumentaci: nejprve scintigrafické závěry po označení sentinelových uzlin radiofarmakem a po té nákresy s vodičem v obou projekcích, popis hloubky uložení tumoru, orientaci tumoru ve vztahu k vodiči (pokud není přesně zacílen). To vše musí chirurg nastudovat těsně předoperačně, protože veškeré tyto úkony (podobně jako označení sentinelové uzliny) jsou prováděny v den operace, resp. těsně před ní. Předoperační rozvaha na základě závěrů z multidisciplinárního mamárního týmu je pouze orientační a pro optimální provedení operace nedostatečná.

Po úvodu do celkové anestezie chirurg aplikuje patentní modř orientačně peritumorózně. Je nutné respektovat skutečnost, že nejhustší síť lymfatických kapilár se nachází co do hloubky těsně subdermálně a co do lokality periareolárně. Vstřebávání aplikované látky je v této oblasti nejrychlejší. Proto není chybou, naopak je žádoucí, aby vlastní místo aplikace bylo umístěno do oblasti mezi vlastní tumor a dvorec [5]. Mimoaxilárně zobrazené sentinelové uzliny na našem pracovišti neodstraňujeme. Pokud se nezobrazí sentinelové uzliny radiofarmakem ani modrou barvou, postupujeme individuálně s přihlédnutím k histologickému nálezu, věku pacientky apod. Obvykle následuje sampling nebo exenterace axily.

Vlastní postup při operaci

U maligních ložisek doporučujeme i u hluboce uložených tumorů zahájit výkon kožní excizí (ne pouze incizí) s odstraněním tenkého pruhu kůže, nikoliv z důvodů radikality, nýbrž z důvodů optimální orientace patologa při makroskopickém vyšetření preparátu. V oblasti podkoží a mléčné žlázy odstraňujeme obvykle tkáň kolem tumoru ve tvaru válce s určitým zaoblením hran, ve většině případů takto postupujeme v celé hloubce až na fascii prsního svalu, kterou obvykle též odstraňujeme. Po odstranění resekátu provádí chirurg jeho označení pomocí stehů, obvykle dvěma stehy vedle sebe na jednu delší stranu, dále jedním stehem značí přilehlý pól kožní excize. Vhodný je schematický nákres do histologické žádanky s popisem orientace vzorku (obr. 3). Správná orientace preparátu je vzhledem k potencionální reoperaci naprosto klíčová. Při těsných nebo dokonce pozitivních okrajích musí být patolog schopen poskytnout informaci, ke které ploše resekátu je nádor nejblíže (ev. kde je okraj tumoru v kontaktu s okrajem resekátu). Tyto informace slouží chirurgovi jako vodítko pro eventuální následný operační výkon. V případě prorůstání tumoru do svalové spodiny se pokoušíme o částečnou excizi svalu. Zničení vitality reziduální nádorové tkáně by měla zajistit následná radioterapie. Heroické chirurgické výkony s odstraněním např. celého prsního svalu nejsou v dnešní době na místě. Více studií prokázalo, že tyto výkony neprodlužují přežití pacientů, naopak významně zvyšují pooperační morbiditu a zhoršují kvalitu života pacienta [6].

Lůžko tumoru na našem pracovišti označujeme na spodině třemi titanovými klipy pro snazší pozdější zacílení boostu při adjuvantní radioterapii. Po parciálních mastektomiích většinou drenáž nezavádíme z důvodu kosmeticky příznivějšího postupného jizvení v hloubce prsu při ztrátě části tkáně žlázy.

Diskuse

U nehmatných maligních tumorů prsu může vzniknout situace, v níž je chirurgické odstranění tumoru neradikální, nedostatečné.

Jednou z příčin nedostatečné radikality operačního zákroku může být lidský faktor. Chyba může být na straně radiodiagnostika – nepřesné označení tumoru, chirurga – neúplné odstranění správně označeného tumoru, nepřesné označení preparátu k orientaci patologa, nevhodná či nedostatečná fixace materiálu (přesto, že obvykle uložení preparátu do vhodné nádoby a jeho zalití fixačním roztokem provádí zaškolený sanitář, zodpovědnost za případné nedostatky nese operatér). Chyba může být též na straně patologa – chybné zorientování správně označeného preparátu, chyba při makroskopickém zpracování preparátu a odběru reprezentativních tkáňových vzorků pro mikroskopii, interpretační chyba při mikroskopickém vyšetření. Velmi často (věřme, že ve valné většině případů) nemusí udělat chybu nikdo z výše jmenovaných odborníků, a přesto je výkon neradikální. Jedná se například o případy s extenzivně rostoucím DCIS, který se může šířit i několik centimetrů od centra ložiska. RTG-zobrazovacími metodami jsou tyto histologické typy nádoru prakticky nezachytitelné, peroperačně jsou nepalpovatelné. O jejich přítomnosti a přibližném rozsahu se dozvíme až z podrobného histologického vyšetření. Obvykle nezbývá nic jiného, než tyto pacienty reoperovat a zajistit tím onkologicky radikální (R0) resekci. Není výjimkou, že takovéto pacienty musíme reoperovat i opakovaně (okraje jsou nadále nedostatečné) a nakonec jsme donuceni k provedení radikální mastektomie. Je třeba myslet na to, že u agresivních tumorů (vysoký proliferační index Ki67) by opakované výkony neměly časově oddálit zahájení systémové léčby pro riziko diseminace.

O dostatečnosti excize se můžeme přesvědčit pomocí peroperačního RTG-snímku resekátu při výkonu (např. s použitím mobilního přístroje BIOVision), protože digitální snímek může ještě v průběhu operace zhodnotit zkušený mamolog. V případě potřeby je možné excizi ihned rozšířit [7].

Je nepochybné, že řada pacientek má po prs záchovných výkonech ve zbylé tkáni prsu nedetekovatelné nádorové buňky či velmi malá ložiska nádorové tkáně. Právě adjuvantní radioterapie po všech výkonech šetřících prs a další adjuvantní léčba významně snižuje riziko recidivy nebo vznik nového nádoru ve zbylé tkáni prsu.

Závěr

Pro optimální výsledky léčby pacientů s karcinomem prsu je naprosto nezbytná úzká mezioborová spolupráce se zpětnou vazbou. Místem, kde se odborníci z různých oborů (radiodiagnostik, chirurg, onkolog, v případě potřeby též patolog) setkávají, je mamární komise, jejíž závěry mají nezastupitelnou úlohu v designu péče o pacienty s tímto onemocněním.

Jen etablovaný a rutinně fungující multidisciplinární tým, jak potvrzují i zkušenosti autorů, může pacientkám s karcinomem prsu zajistit optimální volbu terapeutického postupu a nabídnout tak maximální možnou naději na úspěch léčby.

Doručeno do redakce dne 4. prosince 2013

Přijato po recenzi dne 6. ledna 2014

MUDr. Petr Motyčka, Ph.D.

motyc.pet@post.cz

Chirurgická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

MUDr. Pavel Jandík, Ph.D.

MUDr. Ahmed Asqar

MUDr. Hana Urminská, Ph.D.

MUDr. Jitka Kohoutová

prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.

MUDr. Eva Hovorková

doc. MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.

www.fnhk.cz