Plánované rodičovství dříve a dnes

Súhrn

Plánované rodičovství je ve vyspělých zemích považováno za základní lidské právo. Každý jedinec a dvojice mají právo svobodně rozhodnout o počtu svých dětí, o termínu narození prvního dítěte a o intervalu mezi nimi. Toto právo je možno realizovat sexuální abstinencí, užitím antikoncepce nebo umělým potratem. Uskutečňuje se tím základní program Světové zdravotnické organizace, která ve své politice dává přednost kvalitě populace před její kvantitou. Aby bylo tohoto cíle dosaženo, je zapotřebí, aby každé dítě bylo chtěné, jeho příchod na svět plánován a s láskou očekáván. Práce pojednává o změnách postoje veřejnosti k metodám plánovaného rodičovství. Tyto změny jsou ovlivněny pokrokem vědeckého poznání v oblasti moderní antikoncepce, legislativou a také stupněm religiozity obyvatelstva. V ukazatelích České republiky je příznivě hodnocen výrazný pokles prováděných umělých potratů a vzrůstající počet uživatelů spolehlivých antikoncepčních metod.

Klíčová slova:
antikoncepce – kvalita populace – plánované rodičovství – umělý potrat

Úvod

Homo sapiens je jediným žijícím živočišným druhem, který dokázal účinně oddělit sexualitu a rozmnožování. Prokreační charakter lidské sexuality je tak v naprosté většině případů u lidského jedince plně substituován funkcí rekreační. Sex a reprodukce zůstávají tak od sebe po větší dobu života odděleny. Toto oddělení sexu a reprodukce je v posledních letech akcentováno zejména rozvojem spolehlivých antikoncepčních metod, podstatný vliv však mají i ostatní faktory, jako je např. zvyšování ženské zaměstnanosti, vzdělání a ostatní okolnosti související se zlomem populačního chování, který je v mnoha vyspělých zemích pozorován zhruba od roku 1964 [1].

Z medicínského hlediska pak reprodukční a sexuální zdraví spolu úzce souvisí. Stejně jako snahou medicíny je úsilí nejen o nepřítomnost nemoci, ale o dosažení tělesného a duševního blaha, tak snahou reprodukční medicíny je kvalita populace. Často se setkáváme s názorem, že tyto cíle mohou být naplněny pouze populační kvantitou. Rámec tohoto sdělení pak přesahuje skutečnost, že tato dvě kritéria spolu vlastně souvisí nepřímo úměrně a často jsme konfrontováni se skutečností, že právě nejpočetnější rodiny přílišnou kvalitou populace neoplývají.

Již v roce 1975 byla u nás publikována významná práce o tzv. „nechtěných dětech“ [2]. Autoři zdůrazňují, že plánované a odpovědné rodičovství nepředstavuje pouze používání antikoncepce, eventuálně legální potraty. Nicméně je nutno připustit, že kromě sexuální abstinence neexistuje žádná jiná spolehlivá metoda umožňující regulaci počtu dětí.

Světové hnutí plánovaného rodičovství si klade za úkol omezení porodnosti ve všech oblastech, v nichž hrozí přelidnění. Není to však zdaleka úkol jediný. Ne­méně důležitým úkolem, i když méně propracovaným, je zlepšení kvality lidské populace. Tendence omezením kvantity ke zlepšení kvality spočívá ve dvou předpo­kladech:

• že chtěné děti budou spíše duševně zdravými dětmi a lepšími osobnostmi než děti nechtěné
• že děti nechtěné v době početí nebo třeba ještě v době porodu zůstávají „nechtěnými“ i nadále při soužití se svými rodiči, a v důsledku toho si ponesou do dalšího života předpoklady k psychickému, zdravotnímu a sociálnímu selhávání.

Citovaná práce oba tyto předpoklady dokázala metodou sdruženého párování na statisticky významném souboru nechtěných dětí, které se narodily matkám, kterým byla opakovaně odmítnuta žádost o umělé přerušení těhotenství.

Požadavek kvality populace byl pak zdůrazněn stanoviskem Světové zdravotnické organizace, že každé dítě by mělo přicházet na svět jako chtěné, jeho příchod na svět plánován a s láskou očekáván. V souvislosti s tímto požadavkem byla v 90. letech pod záštitou OSN uspořádána řada významných mezinárodních konferencí (Vídeň 1993, Káhira 1994, Kodaň 1995, Peking 1995). Závěry těchto celosvětových setkání vedly pak Mezinárodní federaci pro plánované rodičovství (International Planned Parenthood Federation – IPPF) k vypracování Charty sexuálních a reprodukčních práv jako souhrn práva na sexuální a reprodukční zdraví [3].

Metody kontroly plodnosti

Přirozená fertilita zdravého lidského páru vede ke zplození 12–13 dětí. Presl hovoří o tzv. limitovaných biologických hranicích fertility člověka [4]. Pokud by tedy většina lidí pěstovala po celou dobu svého věku plodnosti nechráněný a ničím neregulovaný pohlavní styk, vedlo by to záhy k celosvětové populační katastrofě v důsledku přelidnění, vyčerpání potravinových a surovinových rezerv a devastaci životního prostředí.

Je tedy nabíledni, že naprostá většina světového obyvatelstva svou fertilitu reguluje. Co svět světem stojí, má k této regulaci lidstvo k dispozici pouze omezený repertoár. Především je zde nutno jmenovat sexuální abstinenci. Ta je ve většině zemí světa přirozená a žádoucí především v raných životních fázích individuální plodnosti. Tato raná sexuální abstinence je v mnoha případech ještě podpořena zákonnými normami ochrany nezletilých. Věková hranice sexuálního konsenzu je v různých zemích individuální a řídí se arbitrážním rozhodnutím zákonodárných orgánů. Objevují se teprve v posledních 250 letech, zatímco předtím byla rozhodujícím hlediskem skutečná biologická zralost. S výjimkou Anglie, Walesu a některých městských států v severní Itálii nebyla minimální věková hranice zavedena dříve než na rozhraní 18. a 19. století. Tyto hranice byly stanoveny velmi nízké, zpravidla mezi deseti a dvanácti roky věku [5].

Téměř polovina právních systémů světa má věk sexuálního konsenzu 14 let a nižší (u nás 15 let). Nutno ovšem poznamenat, že reálný věk sexuálního debutu mládeže se ne vždy tímto právním stanoviskem řídí.

Mezi metody sexuální abstinence je možno počítat také rozličné způsoby nekoitálního sexu, onanii, přerušovaný pohlavní styk, petting, anální styk a zejména v poslední době stále větší oblibě se těšící styk orální. Také takzvanou periodickou sexuální abstinenci využívající méně plodná období v menstruačním cyklu ženy je sem možno zařadit s výhradou její značné nespolehlivosti. Spolehlivost této metody ovšem stoupá prostřednictvím složitějších symptotermálních detekcí období snížené plodnosti a s ideologickou, zejména náboženskou angažovaností uživatelů [4]. Mezi antikoncepční metody bývá někdy počítána i přerušovaná soulož, která je rovněž považována za méně spolehlivou zejména vzhledem k přítomnosti tzv. předejakulační tekutiny u muže.

Pomineme-li infanticidu, nebo použití trvalých chirurgických metod zábrany spojení gamet (sterilizace, kastrace), zůstávají pak v repertoáru regulace plodnosti pouze antikoncepce a umělý potrat. Podle názoru Světové zdravotnické organizace představuje poměr mezi počtem uživatelů spolehlivé antikoncepce a počtem umělých potratů míru kulturní vyspělosti určité země. Při tom vykazují oba tyto ukazatele v naprosté většině zemí nepřímou úměru: se zvyšováním užívání antikoncepce klesá počet prováděných potratů a naopak [6].

Liberalizace interrupcí v ČR

V naší zemi platil až do roku 1950 trestní zákon č. 117 z roku 1852 „O vyhnání plodu“. Žena byla trestána za pokus o potrat vězením od 6 měsíců do 1 roku, za dokonaný čin potratu pak od 1 roku do 5 let. Zákon stanovil rovněž trest o stejné výměře pro otce dítěte při jeho prokázané spoluvině. Osoba způsobivší potrat byla rovněž trestána vězením od 1 roku do 5 let, při ohrožení života ženy nebo poškození jejího zdraví v délce 5 až 10 let. Komentář připouštěl výjimku potratu v případě ohrožení života nebo krajní nouze. V roce 1950 byla navíc připuštěna indikace „způsobení těžké újmy na zdraví v případě pokračujícího těhotenství nebo těžké dědičné nemoci některého z rodičů“. Výraznou liberalizaci pak představoval zákon č. 68 z roku 1957 „O umělém přerušení těhotenství“, který zavedl institut interrupčních komisí, indikace rozšířil na zdravotní a „zvláštního zřetele hodné“ (sem patřilo např. těhotenství po znásilnění nebo „ztížená situace ženy neprovdané“).

V České a Slovenské republice (tehdy ještě společném státě) byla v roce 1991 na reprezentativním vzorku 1 072 žen provedena srovnávací studie týkající se užívání antikoncepčních metod [7]. Z rizikové skupiny ohrožené nežádoucím těhotenstvím užívalo 32 % žen nespolehlivou tradiční metodu (periodickou abstinenci a přerušovaný styk), 13 % neužívalo žádnou antikoncepci, 29 % užívalo při styku kondom, 17 % IUD a 7 % hormonální antikoncepci. Z dnešního hlediska je zajímavý zejména nepoměr mezi IUD a hormonální antikoncepcí ve prospěch IUD. To bylo dáno zejména nedostatkem spolehlivých hormonálních preparátů a naopak snadnou přístupností českého IUD Dana, jehož užití bylo navíc stimulováno ekonomickou zainteresovaností gynekologů (za zavedení IUD se vybíral poplatek, za předpis hormonální antikoncepce nikoliv).

Právě v letech 1990 a 1991 dosáhly historicky nejvyššího počtu prováděné umělé potraty (v České republice 107 131 a 103 124, t.j. 92,9 a 90,1 na 100 narozených dětí). Přispíval k tomu i tehdejší liberální potratový zákon, který o několik let předběhl liberalizaci umělých potratů v západní a severní Evropě. Tyto údaje snad vedly v té době mezinárodní pozorovatele k poněkud nadnesenému konstatování, že naše země je prakticky „bez antikoncepce“ [8].

Liberalizace interrupcí v Evropě

Zhruba od roku 1985 je na celém světě zaznamenáván všeobecný trend k liberalizaci potratových zákonů pokračující plynule až do současnosti. Země tzv. východního bloku tento celosvětový liberalizační trend o několik let předběhly. V 50. a 60. letech ovšem v těchto zemích neexistovala možnost používání spolehlivých antikoncepčních metod, což vedlo k relativně vysoké úrovni potratovosti. V ostatních evropských zemích naopak liberalizaci umělých potratů předběhla dostupnost spolehlivé antikoncepce. Odpůrci potratů pak často neprávem nazývají liberalizaci potratových zákonů jakýmsi „reliktem komunismu“.

V souvislosti s celosvětovým trendem liberalizace interrupcí také zákony v západní Evropě doznaly v posledních 30 letech další změny [9]. V roce 1990 Belgie změnila zákon a povolila umělé potraty ženám v tísni do konce 12. týdne těhotenství. Vzhledem k tomu, že zákon vyžadoval kontrasignaci hlavy státu, musel belgický král na jeden den formálně odstoupit z funkce, jelikož se s tímto zákonem neztotožnil. V roce 1986 liberalizovalo svůj interrupční zákon Řecko, umělé potraty jsou tam do 12. týdne těhotenství povoleny bez restrikcí. Konečně pak v roce 1985 povolilo umělé potraty Španělsko v případech „odvrácení vážného rizika“ týkajícího se ženina tělesného a duševního zdraví.

Také Německo provedlo v roce 1995 změny v potratových zákonech. Tato snaha byla vedena úsilím sjednotit zákonodárství bývalého Východního a Západního Německa. Sjednocené Německo přijalo zákon, podle něhož bylo možno provést umělý potrat v dřívější SRN. Zákon deklaruje možnost provedení umělého potratu v průběhu prvních 14 týdnů těhotenství bez jakéhokoliv omezení ve zdůvodnění, ale vyžaduje některé procedurální podmínky, včetně povinného poradenství zaměřeného na zrazování ženy od výkonu. Navíc pak ještě většina umělých potratů není kryta z prostředků nemocenského pojištění.

V některých zemích umožňuje zákon lékařům i pomocnému zdravotnickému personálu odmítajícímu umělé potraty z morálního nebo náboženského důvodu deklarovat tyto své námitky. Tito lidé pak mohou být vyloučeni z poskytování potratových služeb s výjimkou naléhavých situací. Organizované opoziční skupiny lékařů existují v Rakousku, Německu a v USA.

V některých zemích, v nichž jsou potraty povoleny ze zdravotních důvodů, mohou lékaři tyto důvody posuzovat různě přísně. Jsou vydávány obsáhlé seznamy nemocí a jejich vážnost je často posuzována individuálně.

Některé země na sebe berou odpovědnost nejen v případě povolení umělého potratu, ale také v zabezpečení dostupnosti výkonu. V Dánsku má žena na umělý potrat zákonný „nárok“ v průběhu prvních 12 týdnů těhotenství a zdravotní rada každého kraje je povinna vyčlenit nejméně jednu nemocnici, která je povinna tyto služby provádět. Ženě, která podstupuje umělý potrat v místě svého bydliště, je tento výkon proveden bezplatně. Podobně i ve Francii je v každém okrese nejméně jedna nemocnice zodpovědná za poskytování potratových služeb.

V mnoha zemích hrají roli nátlakové aktivity některých skupin obyvatelstva vystupujících proti provádění umělých potratů. Ve Francii je „maření potratových služeb“ prostřednictvím napadání zdravotnických zařízení nebo útoků na jejich personál od roku 1993 kvalifikováno jako trestný čin. Trestem je vězení nebo pokuta (případně obé). Bylo již vyneseno značné množství těchto trestů. Také v USA byl v roce 1994 přijat federální zákon známý pod označením „Právo volného přístupu ke dveřím kliniky“. Také tento zákon umožňuje potrestat maření potratových služeb a organizování protipotratových aktivit.

Volba metody kontroly plodnosti

Vztah mezi využíváním umělých potratů a užíváním antikoncepce může kolísat z mnoha různých příčin. Důležitou roli hrají především různé ekonomické náklady spojené s mateřstvím. Zvyšující se věk mateřství v důsledku možnosti vzdělání, kariéry a cestování vede někdy ke zvyšujícímu se počtu umělých potratů prováděných mladým dívkám. Pokud se ovšem tyto dívky vdávají mladé a očekávají první dítě brzy po sňatku, počet umělých potratů se u žen této věkové skupiny snižuje.

K nejvýraznějším změnám jak v intenzitních ukazatelích, tak ve struktuře umělé potratovosti došlo během 90. let. Nejvyšší pokles intenzity interrupcí byl zaznamenán u žen ve věkovém intervalu 20 až 34 let, tj. ve věkové kategorii, která dlouhodobě vykazovala nejvyšší úroveň umělé potratovosti, ale také plodnosti. V období let 2000–2005 byl pokles v tomto širokém věkovém intervalu již mírný a od r. 2005 se téměř zastavil. Z ukazatelů posledního vývoje se zdá, že v budoucnu se nechtěná těhotenství budou stále více týkat mladých bezdětných žen [10].

Na volbu metody plánovaného rodičovství a zejména na rozhodnutí o interrupci působí kromě obecné dostupnosti antikoncepce a vzdělání také religiozita společnosti. Tyto okolnosti ovlivňují celospolečenský hodnotový systém. Je nutno zmínit také legislativu a různé, často i neoficiální překážky poskytování potratových služeb. Také ekonomická rozvaha antikoncepce versus umělý potrat hraje jistě svou často skrytou roli, ne nadarmo se diskutuje o takzvané „neviditelné ruce trhu“. Na tomto rozhodování se také podílejí možnosti dobrovolné umělé sterilizace na žádost. Tato okolnost jistě přispívá k tradičně nízkému počtu umělých potratů. Například v Nizozemí se údajně plná třetina populace podrobuje dobrovolné sterilizaci. Také u nás je tedy možno očekávat v nejbližších letech snížení počtu potratů zejména ve vyšších věkových skupinách žen. Byl totiž přijat zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotnických službách ze dne 5. listopadu 2011. Podle tohoto zákona lze provést na základě písemné žádosti sterilizaci z jiných než zdravotních důvodů pacientovi, který dovršil věk 21 let. Musí být poučen a od poučení k provedení výkonu musí uplynout lhůta 14 dní.

Regulace plodnosti antikoncepcí i umělým potratem zejména v případech jejího selhání jsou prakticky ve všech vyspělých zemích považovány za běžnou a morálně oprávněnou součást životní reality [10]. Umělý potrat je nepochybně v naprosté většině zemí používán jako metoda plánovaného rodičovství a nic na tom nezměnil ani vášnivý odpor Svaté stolice na mezinárodní konferenci v Káhiře (ICPD, 1994). Často kritizovaný český termín „umělé přerušení těhotenství“ je možno považovat za marginální lingvistický spor, jelikož v češtině zahrnuje význam slova „přerušení“ často také „ukončení“ (např. přerušovaná soulož je nepochybně také souloží ukončenou).

Často různými aktivisty propagovaný zákonný zákaz umělých potratů je nutno považovat za opatření kontra­produktivní, jelikož vede k angažování neodborné pomoci, která má často za následek vážné poruchy zdraví, nebo i ztrátu života. Světová zdravotnická orga­nizace odhaduje každodenně až 200 úmrtí žen v důsledku neodborného zásahu zejména v rozvojových zemích, v nichž platí přísný zákaz provádění umělého potratu. V Evropě takový zákaz platí pouze v Irské republice, v Polsku a na Maltě. V těchto zemích však ženy většinou řeší situaci nežádoucího těhotenství tzv. potratovou turistikou do sousedních zemí. Je smutnou skutečností, že legislativa České republiky umožňuje provedení umělého potratu pouze svým občankám nebo ženám, jimž byl povolen u nás trvalý pobyt.

Závěr

Srovnáváme-li počet potratů prováděných v jednotlivých zemích světa, kolísá tento počet od 10 do 80 za rok na každých 1 000 žen v reprodukčním věku. Průměrně je to asi 35 potratů na 1 000 žen ročně. V Evropě stále přetrvávají rozdíly mezi zeměmi západní a severní Evropy a některými zeměmi postkomunistickými, v nichž je úroveň potratovosti asi 5- až 8krát vyšší [11]. Určitou roli zde hraje tradiční neúcta k ženě, vysoká zaměstnanost a obecné znevážení morálních hodnot jako smutný následek komunistické totality. Bohužel jiná totalita – ať už náboženská nebo nacionální – nebude asi tím pravým lékem.

Česká republika registruje již od počátku 90. let trvale klesající počet prováděných potratů souběžně s neustále se zvyšujícím počtem uživatelek zejména hormonální antikoncepce [12,13]. Tato kritéria zařazují Českou republiku mezi vyspělé země Evropy. Plníme tak program vytýčený Světovou zdravotnickou organizací v roce 1991 „From abortion to contraception“. Kromě zdravotního uvědomění obyvatelstva má na tomto trendu podíl také vztah gynekologů k problematice sexuálního a reprodukčního zdraví a zejména pak cílevědomá a kvalitní sexuální výchova obyvatelstva.

Doručeno do redakce dne 24. října 2013

Přijato po recenzi dne 19. prosince 2013

doc. MUDr. Radim Uzel, CSc.

radim.uzel@uhk.cz

Ústav sociální práce, Univerzita Hradec Králové

www.uhk.cz