Chování novorozence a jeho psychosociální potřeby

Súhrn

Novorozenecké období trvá 4–12 týdnů po porodu. Je charakterizováno převahou spánku. Přesto je časný kontakt s matkou významný jak pro ni, tak pro dítě. Je potřebný pro rozvoj mateřského chování. Vedle vrozených reflexů rozvíjí novorozenec smyslové vjemy a využívá vrozenou schopnost učení. Teorie „attachmentu“ o připoutání dítěte k matce a navázání specifického pouta k ní předpokládá, že tento vztah tvoří základ pro všechny další sociální vztahy a jeho narušení tedy vede k závažným důsledkům ve vývoji jedince.

Klíčová slova:
mateřské chování – novorozenecké období – vazba

Úvod

Psychologové považují za dobu novorozeneckou období, během kterého převládá spánek. Jedná se o 4–12 týdnů po porodu. Některé odborné publikace novorozenecké období podřazují pod dobu kojeneckou, zatímco jiné považují toto období za samostatnou vývojovou etapu.

Lidský novorozenec je významně méně způsobilý pro přežití bez pomoci, než většina mláďat ostatních savců. Neurologové často upozorňují na to, že porod není z hlediska dítěte zdaleka takovým vývojovým mezníkem, za jaký je pokládán. Existují dokonce spekulace, že porod dítěte je nutností, vzhledem k velikosti hlavičky dítěte a možnostem porodních cest, a že se mládě člověka rodí „nehotové“ [1].

Novorozenec dosahuje po narození pouze 23 % dospělé lebeční kapacity a ještě ve 30 měsících je pouze na 75 % konečné hodnoty [2].

Existují autoři, kteří považují tuto „zaostalost“ člověka oproti nižším živočichům za potřebnou pro základní lidskou specializaci, jíž je kapacita učení a relativně dlouhá integrace do vnějšího světa, jeho kultury či sociálního kontextu, v němž je předáváno z generace na generaci vše potřebné pro přežití [3].

Výzkumy se shodují v tom, že umožnění raného kontaktu matky a dítěte, či tzv. extra-kontaktu, sehrává významnou roli v nastartování mateřského chování, v synchronizaci interakce v prvních měsících života dítěte, v emocionálních projevech (líbání, usmívání, mluvení, mazlení) [4].

Vrozené reflexy a smyslový repertoár

Novorozenec je pro přežití či pro ranou interakci vybaven jakousi nejnutnější neurologickou výbavou, jíž jsou vrozené reflexy (celkově je jich kolem čtyřiceti).

Některé reflexy souvisejí s vazbou k osobě, jež o dítě pečuje – úchopový, objímací. Jsou dokonce považovány za dědictví našich primitivních předků. Reflexní chování bezprostředně po narození zajišťovalo udržení se na jejich chlupatém těle [3].

Většina reflexů vymizí kolem 3. měsíce, kdy jsou již nahrazeny komplexnějším vzorcem chování. Příkladně úchop zprvu reflexivní je již v 5. měsíci diferencovaným vzorcem chování a dítě jinak uchopuje kostku a jinak ruku matky.

Kromě reflexivní výbavy má novorozenec rozsáhlý a poměrně rozvinutý smyslový repertoár. Období prvního roku je dokonce nazýváno obdobím senzomotorickým, neb je to především kvalita smyslů a rozvoj lokomotoriky, co tvoří těžiště rozvoje kognitivních struktur. První „inteligenční“ zkoušky nebo snad lépe první novorozenecké diagnostické metody jsou většinou zaměřeny kromě reflexů právě na smysly a jejich kvalitu a na lokomotorickou schopnost dítěte.

Rozvoj smyslů a jejich diferenciace a dozrávání postupuje směrem od kontaktních k distálním (od hmatu ke zraku, či sluchu) a též směrem kefalokaudálním (od hlavy ke končetinám).

Hmat je značně rozvinut a zastoupen mnoha vrozenými reflexy. Je nejprve soustředěn na krajinu ústní, obličejovou, potom na trup a končetiny. Později se citlivost specifikuje na některých místech těla (konečky prstů). Kožní analyzátor je bazální pro celkový rozvoj psychiky. Jeho citlivost se týká především podnětů dotykových a percepce bolesti.

Čich má podřízenější význam než u většiny živočichů. Jeho vývoj začíná po narození. Na běžné pachy a vůně reaguje méně výrazně než dospělý člověk. Znakem proto-sociální výbavy novorozence je rozpoznání matky od jiných osob dle vůně již 10. den po narození.

Chuť – již v prenatálním období se zvyšuje spotřeba tekutiny fetu v případě jejího obohacení o sacharidy. Tato preference sladkého přetrvává téměř po celý první rok. Udržuje novorozence ve vazbě na mateřské mléko, které je nevýrazné či sladké chuti.

Sluch – již v posledních měsících prenatálního vývoje je výzkumně doložen jeho rozvoj a snad dokonce jakási výběrovost či proto-sociálnost (zklidnění při poslechu mateřského hlasu). Po porodu dochází postupně ke schopnosti lokalizovat zvuk, diferencovat tónové výšky, barvy zvuku. Brzy po porodu bezpečně rozeznává hlas matky mezi ostatními [5].

Zrak – optická senzibilita existuje již v posledním fetálním stadiu a lze ji prokázat reakcí pupil nebo úlekovou reakcí na ostrý zdroj světla. Od této primitivní prvotní reakce však vede ještě dlouhá cesta ke schopnosti opticky analyzovat.

U novorozenců nefunguje koordinace pohybů obou očí. Mnozí zpočátku šilhají, ale koordinace je dosaženo velmi rychle – v prvních několika dnech či týdnech po porodu.

Fixování určitého předmětu se daří jen tehdy, je-li výrazný rozdíl mezi figurou a pozadím. Novorozenci dávají přednost sledování obrazců umístěných centrálně a různé tvary obrazců si jakoby očima ohmatávají [6].

Výraznou přednost dávají tvaru, připomínajícímu obličejové schéma [7]. Pohybující se předmět sleduje hned po porodu 26 % novorozenců, půl hodiny až 12 hodin po porodu 56 % novorozenců, 12–48 hodin po porodu 76 % a 48–96 hodin po porodu 75 % novorozenců [8].

Pro novorozence je též charakteristický tzv. loutkový oční fenomén. Při otočení hlavy jedním směrem se oční bulvy odchýlí v opačném směru, ve kterém setrvají a potom se několika záškuby vrátí do střední polohy, i když hlava dosud setrvává ve své poloze.

Kromě vrozených reflexů a kvality smyslů je novorozenec vybaven jednou z nejdůležitějších schopností projevující se již v prenatálním období, a tou je schopnost učení.

Tato schopnost je vrozená, ale to, co se dítě naučí, je získané. Organizmus je jakoby naprogramován k tomu, co se má nebo může učit. Kdy, jakým způsobem a zda vůbec k tomu dojde, závisí na mnoha činitelích a na podnětnosti prostředí.

Základní stavy novorozence

Převažujícím stavem novorozence je spánek, který trvá denně asi 20 hodin a je stále rozdroben do kratších úseků. Zdravý a donošený novorozenec projevuje pravidelné série zřetelných stavů, které první popsal v letech 1959–1966 Wolff [9].

Později jsou popsány v dalších klasifikačních schématech [10].

Brazelton navrhl 6 základních stavů [10]:

• spánek bez očních pohybů
• spánek s rychlými očními pohyby (REM)
• podřimování, klimbání, usínání, ospalost
• klidné bdění
• neklidné bdění, otevřené oči, motorická aktivita
• pláč a křik

Nastávající matky přenášejí vlastní periody spánku na fetus jen minimálně [11]. Spánek lehký, povrchový či aktivní, spojený s motorickým neklidem a rychlými pohyby očí pod víčky (REM fáze) je u novorozenců častější než u dospělých. Tvoří 50 % celkového spánkového objemu, zatímco u dospělých je to pouze 20 %. Spánkový cyklus (REM a NON-REM fáze) je u kojence asi 50minutový, u dospělého dosahuje délky 90–120 minut.

Během 3. měsíce postnatálního se bdění a spánek více diferencují a stávají se pravidelnějšími. Postupně, je-li dítě v bdělém stavu přiměřeně stimulováno, dochází v počátku kojeneckého období (asi v 10. týdnu) k tomu, že dítě prospí noc. Délka spánku i jeho cykličnost je značně individuální. Některé děti spí 20, jiné jen 14 hodin denně. Tyto rozdíly přetrvávají i v průběhu života.

Lze říci, že v prvních 2 týdnech života jsou periody spánku a bdění (cca 3 hodinové) rozloženy stejnoměrně během dne i noci. Po několika týdnech se dítě pomalu začíná nastavovat na střídání dne a noci. Podnětem mu jsou světlo, zvuky, teplota prostředí, rituály (koupání). Asi po 4 týdnech života se vytváří pravidelný spánkový rytmus během dne i noci. Kolem 10. týdne života se začíná nastavovat spánkový rytmus i během dne většinou na 2 denní spánkové periody. Spánek je základní novorozeneckou potřebou.

Brazelton a Als formulovali novorozenecký vývojový model, aplikovatelný v principu na celý průběh života. Rozlišují 4 dílčí systémy.

První systém je již v prvních dnech života autonomní a značně strukturovaný. Je to systém fyziologických funkcí, jako je dýchání, krevní oběh, trávicí funkce, termoregulace.

Druhý systém je motorický, jako je držení těla, jemnost pohybů, koordinace, rovnováha tonu, je u novorozence již poměrně funkční, ale značně křehký při zátěži.

Třetí systém zahrnuje úroveň vědomí a jeho regulaci. Disponování novorozeneckými stavy přechod z jedné úrovně na druhou a jejich odlišitelnost.

Čtvrtý systém je jakýmsi subsystémem třetí úrovně. Jedná se o stabilizaci bdělého stavu.

Tyto čtyři systémy se rozvíjejí v různém čase, ale též v úzké interakci, mohou se vzájemně podporovat, ale také se vzájemně destabilizovat. Příkladně při nepohodlné pozici těla bude těžké udržet aktivní pozornost dítěte.

Motorický repertoár novorozence je dle Prechtla značně nezralý a snad i retardovaný. Charakterizuje ho především adaptace na extrauterinní prostředí spojená s minimální svalovou silou a koordinací [12].

První postnatální pohyby jsou všeobecné pohyby, přetáčení, vzpírání – značně neohrabané a bez elegance. Od nich lze odlišit reflexy.

Wallon nazývá 1–2 měsíce života stadiem motorické impulzivnosti. Uspokojování potřeb dítěte již není automatické, jak tomu bylo v době nitroděložního života. Dítě poznává „utrpení“ způsobené čekáním a neuspokojením potřeb, které se navenek může projevovat spazmy, křečemi a pláčem. Gesta dítěte jsou v tomto stadiu jaksi výbušná, nejsou cílená či koordinovaná. Podobají se spíše spastickým záchvatům. V průběhu tohoto období dochází k lepšímu rozdělení tonu ve svalech a k utváření podmíněných reflexů spojených zejména se dvěma typy potřeb: nutričními a posturálními (nošení, kolébání, změny polohy) [13].

Další pokrok představuje přechod od podmíněných reflexů k postupnému vytváření vztahu s matkou, která správně interpretuje pláč či jiné signály dítěte a uspokojuje jeho potřeby. Je-li dítě uvolněné a spokojené, i matka je spokojena, že dítěti dokáže pomoci. Tento proces funguje i v opačném případě, když matka dítě odmítá. I tehdy dochází ke vzájemnému dorozumívání a poznávání. Tento stav je charakteristický asi pro první 4 měsíce emocionálního stadia, charakteristického v novorozeneckém a kojeneckém období užíváním škály už diferencovanějších emocí – hněv, bolest, smutek, veselí [14].

Novorozenec se pokouší v různých polohách těla udržet hlavičku a prosadit se proti působení zemské tíže. Na břiše stáčí hlavu do strany, aby bylo zachováno dýchání, na zádech převládá asymetrická pozice hlavy, což zajišťuje odtok případných zvratků, při posazování hlava padá dozadu nebo „bimbá“ a musí být podepřena, vsedě udrží hlavu (stejně jako v náručí) jen několik sekund.

Novorozenecké období, charakteristické základními stavy s převahou spánku lze vnímat jako období normálního autizmu. V tomto období je dítě uzavřené spíše do sebe, zpracovává podněty z nejbližšího prostředí a z vlastního těla, dochází ke stabilizaci základních funkcí. Snaží se především uspokojovat své základní potřeby a snižovat napětí vznikající při jejich neuspokojení. Dosud nerozlišuje sebe ani svou matku od okolí.

Ve druhém měsíci přechází do fáze normální symbiózy, kdy dítě začíná tvořit s matkou jeden systém [15].

Provází-li již toto období jakési pravidelné „herní“ aktivity, sestávající z doteků, hlazení, laškování, jsou to spíše aktivity vyvolávané rodiči. Dítě rádo pozoruje. Již od 3. týdne pozoruje své vlastní ručičky. Prohlížení si rukou, jejich ochutnávání a vzájemné dotýkání je zřejmě kromě jiného důležité pro vývoj úchopu. Tento vztah byl prokázán u lidoopů výzkumně [16], ale též u člověka (vývoj slepých dětí).

Na podněty z okolí reaguje stále specifičtějším způsobem. Kolem 2.–3. měsíce se začne usmívat cíleně a nikoliv reflexivně. Dává najevo očekávání – příkladně nadskakuje vleže na zádech, když očekává šimrání bříška vousy, nebo při ponoření do vody okamžitě kope a cáká, koupe-li se rádo. Nelze však jednoznačně hovořit o hře v novorozeneckém období [17].

Novorozenec je připraven pro „hru“ s rodiči jen krátké časové úseky, snadno se unaví. Papouškovi zdůrazňují, že rodiče jsou sami nejlépe vybaveni vrozeným mechanizmem pro správnou míru „aktivního kontaktu“. Papoušek považuje časnou ranou interakci rodičů s dítětem za specifický typ didaktické interakce. Jde o didaktiku nevědomou, neverbální, jakési dokonalé respektování integrativní kapacity dítěte v rámci každé interakce s ním. Později je užíván termín intuitivní rodičovství [18].

Stejně jako je dítě poškozeno zanedbáváním péče, je poškozováno i nešetrným nadměrným stimulováním ze strany okolí. I když se projevují ve světě různé snahy učit rodiče „být správnými rodiči“ a optimalizovat své působení na dítě, většina dlouhodobých praktiků v této oblasti si uvědomuje jistou marnost tohoto počínání, pokud rodiče tuto schopnost sami postrádají, nebo byla příliš překryta civilizačními vlivy.

Základní potřeby novorozence

Novorozenec má kromě potřeby nutriční a posturální své další základní potřeby. Pro jeho vývoj je významné, jakým způsobem a jak často tyto své potřeby uspokojuje.

Jsou to:

• potřeba vyměšování, jež je dosud zcela mimovolní a automatická
• potřeba regulace teploty
• potřeba kyslíku – dýchání je též zcela reflexní a autonomní aktivitou, jejíž výkonnost a rytmičnost se po porodu postupně stabilizuje; dítě dokonce zaujímá výhodnější polohy pro příjem kyslíku

Další základní potřebou pro novorozenecké období je potřeba citová či sociální, spojená s potřebou homeostázy (zachování stability, rovnováhy) v biologickém fungování složek.

Za základní potřebu lze pokládat potřebu nutriční, jak bylo výše uvedeno, jež je uspokojována sáním mléka. Mnohé další základní novorozenecké potřeby jsou uspokojovány kojením – sáním, příjmem potravy od matky, která (v kladném případě) poskytne zároveň citové a sociální zázemí, stabilitu a pomáhá navozovat libé situace.

Podle Blasse a Ciaramitara je v sání novorozence spojen vývojový úkol – růst a rozvíjet svůj organizmus a mozek. K tomu je třeba značný přísun kalorií, čemuž odpovídá množství posilujícího spánku a množství přijímané potravy. K vývoji svého mozku potřebuje též bdělou pozornost a vzrušivost, což stojí energii. Tedy jsou zde spojeny 2 antagonistické systémy – výdej energie a šetření energií, které působí současně. Dítě se cítí dobře, je-li vzrušováno i uklidňováno. Oba tyto systémy jsou saturovány situací spojenou s kojením [19].

Zdá se, že sání má 3 komponenty – motorickou, chuťovou a zažívací (trávení). Tělesný kontakt s matkou je už sám o sobě stabilizujícím momentem (pohled na matku, poslech jejího hlasu, stabilizace teploty, spontánní pohupování, poslech tlukotu srdce). Sání samo o sobě (jako motorické chování) uklidňuje. Navíc uklidňující (analgetizující) účinek má sladká potrava, která spouští produkci opioidů. Působí ale až po několika minutách, účinek je však trvalejší. Zastavit neklid a ztišit křik dokáže i každá ze jmenovaných složek – samotné sání, sání ruky, uklidňující mateřská náruč, sladká chuť – med na dudlíku nebo nasycení [20].

Jistě se lze právem domnívat, že je to právě situace kojení, která vytváří základ pro ranou interakci matky a dítěte.

Již jsme zmínili, že raná komunikace je nastartována už v prenatálním období. Fedor-Freyberg píše: „Těhotenství můžeme chápat jako aktivní dialog mezi matkou a dítětem. Tento dialog je částí velice aktivního vzájemně na sobě závislého procesu na několika úrovních, jako úroveň psychologicko-emocionální, biochemická a psychoneuroendokrinologická“ [21].

Klíčový význam má jistě též situace perinatální a bezprostředně postnatální, při které je pravděpodobně spuštěn proces zvaný impriting, známý etologům při pozorování nižších živočichů včetně primátů [22].

Vtisknutí obrazu matky v prvních několika minutách po porodu je pravděpodobně jedním z významných procesů v rámci obecné interakce mláděte a samice. Rozpoznat bezpečně matku znamená zvýšit pravděpodobnost přežití.

Předpoklady pro plynulé pokračování komunikace mezi matkou a dítětem po porodu jsou dány oboustranně. Předpoklady pro schopnost synchronní interakce s dítětem na straně matky jsou na biochemických základech, projevují se zvýšenou empatií pro potřeby novorozence, intuitivním instinktivním chováním matky. Mnohé procesy vycházejí jednoznačně z biologických daností.

Výrazový repertoár novorozence – křik v různých modalitách, pozorování, nápodoba – lze interpretovat jako signály sociální. V prvním období postnatální komunikace dítěte s matkou se vytváří synchronie či asynchronie pozornosti a afektu mezi matkou a dítětem.

Už v novorozeneckém období se projevuje v rovině předřečových projevů expresivní funkce řeči (křik, výskání, broukání), sociální komunikace – přenos nálad (sborový pláč novorozenců na oddělení), nácvik hlasových dovedností – broukání.

Někteří autoři zdůrazňují, že dobrý kontakt matky s dítětem lze rozeznat už ze způsobu, jakým matka dítě drží. Zdůrazňují, že při dobré interakci drží jeho tělo rozevřenou dlaní a uvolněnými prsty a zpravidla dítě intuitivně kolébá.

Salk si všímá, že 83 % pravorukých a 78 % levorukých matek drží dítě intuitivně na levé ruce. Spekuluje, že tak žena činí bezděčně, aby mělo možnost slyšet (a připomenout si) zvuk tlukoucího srdce [23].

S tímto názorem korespondují i kulturně antropologické analýzy fotografií matek s dítětem. Vztah dítěte a matky je oboustranně velmi intenzivní a citlivý. Jde o vzájemné slaďování pohybů, potřeb v jediný interakční řetěz [24].

Bowlby se snažil formulovat teorii vztahů, která integruje etologický a psychoanalytický přístup k pojmu vazba (bonding) [25]. Akcentuje především závažnost separace dítěte od této základní vazby na matku. Teorie „attachmentu“ o připoutání dítěte k matce a navázání specifického pouta k ní předpokládá, že tento vztah tvoří základ pro všechny další sociální vztahy a tedy jeho narušení vede k závažným důsledkům ve vývoji jedince [26].

Během těchto jako by předprogramovaných rituálů mezi rodičem a dítětem se rozvíjí jeden z významných druhů učení – nápodoba.

Je to učení, které umožňuje osvojování relativně komplexních vzorců chování. V prvních měsících života je to spíše dospělý, který napodobuje dítě, a tím ho aktivuje a poskytuje mu jakési „biologické zrcadlo“, neboli zpětnou informaci o jeho vlastních projevech. Umožňuje tak dítěti propojit stimuly, přicházející z vlastního těla s jejich vnějšími projevy nebo s jakousi jejich exteriorizací .

Napodobování je zpočátku dítěti spíše vrozené a také napodobuje především to, co už vlastně samo umí. Až později (asi od 3–5 měsíců) lze hovořit o napodobování záměrném, ve smyslu učení.

Nálezy některých autorů překvapivě upozorňují na to, že schopnost imitovat určité výrazy rodičů (vyplazení jazyka, pohyb hlavy, otevření pusy) lze registrovat už v prvních hodinách po porodu a ne až po získání určité interakční zkušenosti [27]. Podle Trevarthena ihned po porodu dítě schopnost nápodoby projevuje značnou četností těchto projevů, kolem 3. měsíce vymizí a objevují se znovu až mezi 5.-6. měsícem [28].

Někteří autoři tuto schopnost rané nápodoby vysvětlují jako ranou intersenzorickou koordinaci [29], jiní v ní spatřují funkčního zástupce pro pozdější usmívání, žvatlání a „pravou“ nápodobu, vidí v ní základ sociální interakce [30].

Oerter a Montanda uvádějí několik možností, jak napodobovací chování vysvětlit alternativně:

• dítě vyplazuje jazyk, protože se domnívá, že objekty jsou vhodné k sání
• vyplazování jazyka patří ke spontánnímu repertoáru novorozence, dospělý toto chování zachytí a začne je dělat též
• výrazy obličeje jsou obecně aktivnější v interakci s člověkem
• jedná se o reflexní chování [31]

Závěr

Lze říci, že zpočátku značně „nedokonalý“ organizmus dítěte, který je vybaven vrozenými reflexy a možností autoregulace, je prakticky plně odkázán na pomoc a péči svého okolí. V průběhu prvních měsíců života se dítě učí adekvátně reagovat na stimuly přicházející z prostředí, učí se rozumět signálům a také samo aktivně signalizovat, navazovat stále zdařileji a s větším úspěchem rovnovážný, vyvážený nebo libý stav svého organizmu v kontextu s okolním prostředím. Je důležité, jaké prostředí pro narození dítěte rodiče zvolí a jaké prostředí je daná instituce schopná zajistit.

Za optimální prostředí pro vývoj novorozence lze považovat klidné a stabilní rodinné prostředí, vytvářející vhodné klima pro soustředěnou a ničím dalším nezatíženou pozornost matky na dítě bez zbytečných úzkostí. Takové rodinné zázemí posiluje schopnost matky být dobrou pozorovatelkou dítěte a její přesvědčení, že rodičovskou roli dobře zvládá a v budoucnosti zvládne. Taková matka svému dítěti a jeho potřebám porozumí, bude-li mít na péči o něj dostatečný klid a časový prostor. Pro to, aby byla žena skutečnou matkou, potřebuje přesvědčení, že je tato její role partnerem a společností oceňována a pozitivně přijímána. Žena, která se cítí v roli matky dobře, již většinou nepotřebuje další pomoc, ale řídí se intuitivním rodičovstvím v přiměřené stimulaci svého dítěte.

V posledních letech se stále více projevuje tendence mladých žen svěřovat péči o své malé dítě někomu jinému. Mají často pocit, že mateřství strávené v kontaktu „ jen s dítětem“ je poněkud nudným obdobím života. Dovolím si s tímto názorem zásadně nesouhlasit a upozornit rodiče i úředníky, rozhodující o formách mateřské dovolené v naší zemi, že tím zásadním, co mohou rodiče udělat pro zdravý vývoj svého dítěte, je poskytnout mu svůj čas a ničím nezatíženou péči o něj.

V případě, že jsou dostatečně zralí, aby rodičovskou roli plně přijali, nemusí se obvykle obávat o různé projevy sociální patologie svých dětí v době jejich dospívání.

Doručeno do redakce 11. 1. 2015

Přijato po recenzi 21. 3. 2015

prof. PhDr. Lenka Šulová, CSc.

lenka.sulova@secar.cz

Katedra psychologie FF UK, Praha

psychologie.ff.cuni.cz