Kam se ubírá asistovaná reprodukce?
Rozhovor s profesorem P. Ventrubou

Rozhovor Praktické gynekologie s prof. MUDr. Pavlem Ventrubou, DrSc., MBA,

přednostou Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU Brno a FN Brno

Začátkem listopadu 2014 proběhlo v Brně 24. sympozium asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP a 13. česko-slovenská konference reprodukční gynekologie. Mohl byste, pane profesore, stručně zhodnotit průběh těchto odborných akcí a případně je srovnat s předešlými ročníky?

Sympozium asistované reprodukce a Československá konference reprodukční gynekologie je tradiční setkání odborníků nejen z oboru gynekologie a porodnictví, ale také z oblasti urologie, genetiky, imunologie, psychologie a dalších oborů. Je to vlastně možnost zhodnotit celoroční výsledky jednotlivých pracovišť i na pozadí Národního registru asistované reprodukce.

Je dobré, že se náš národní registr po téměř 10leté pauze opět stal národním a my už dostáváme výsledky ve vytištěném sborníku, letos tedy již druhé. Bohužel se i tady ukazují problémy, protože Ministerstvo zdravotnictví a ÚZIS rozhodly o změně koncepce, takže splnění našeho požadavku, aby tento národní registr byl propojen s dalšími registry, není zatím v dohlednu a musíme ještě nějakou dobu počkat. Nicméně nám zveřejněná data umožnila zhodnotit situaci a zjistit, kolik center v České republice vlastně máme a jaké jsou jejich výsledky.

Dále se probírala témata, která jsou aktuální nejen u nás, ale i ve světě. Konference byla už tradičně rozdělena na dvě části, gynekologickou a reprodukční, proběhlo i satelitní sympozium, které se zabývalo novým gestagenem – novým přípravkem, který by měl rozšířit možnosti terapie jak v rámci programu asistované reprodukce, tak i v rámci počínajících těhotenství či spontánně vzniklých těhotenství. Na sympoziu asistované reprodukce byly přednášky seřazeny podle výsledků soutěže o nejlepší abstrakt. Vyhodnocovali jsme tedy ta nejúspěšnější abstrakta. Letos jsme už podruhé vyhodnocovali i nejlepší práci z oblasti asistované reprodukce v České republice. Před 24 lety, kdy v Brně proběhlo první setkání, se nás u kulatého stolu sešlo 15. Tentokrát se v Brně setkalo na 300 odborníků z více profesí. Setkání je cíleně zaměřeno na centra a pracovníky, kteří se touto problematikou zabývají, a já toto setkání hodnotím velice pozitivně. Jsem rád, že se nám daří tradici udržovat a že počet účastníků se bez jakýchkoli snah a propagace navenek neustále rozšiřuje a že se vrací do Brna.

Jaký je u nás poměr státního a nestátního sektoru v oblasti asistované reprodukce?

Podíl státního sektoru se rok od roku zmenšuje, protože už delší dobu existuje 5 státních pracovišť, zatímco trvale narůstá počet pracovišť privátních. Problém je, že zřizování center, které dříve spadalo pod gesci Ministerstva zdravotnictví ČR, potažmo Komise pro reprodukční medicínu bylo předáno do kompetence jednotlivých krajů, v nichž mohou centra vznikat spontánně, někdy i jako satelity existujících center. To má za následek, že ani výbor Sekce asistované reprodukce mnohdy přesně neví, kolik center v daný okamžik v České republice existuje. Podle našeho registru by jich mělo být 40, z toho 5 státních, takže jedna osmina. Ta doba, kdy bylo jedno jediné státní zařízení v Brně a postupně přibylo několik dalších, je pryč. Po roce 1989 začal počet center narůstat. Státní zařízení zůstávají v původním počtu, kdežto počet těch nestátních narůstá.

Jaký to má vliv na kvalitu? Vím, že je to trochu ožehavá otázka, ale není tady nebezpečí nižší kvality zdravotní péče související s asistovanou reprodukcí? Hlavně v situaci, kdy centra vznikají svým způsobem živelně, mimo gesci ministerstva zdravotnictví.

Je to opravdu citlivá otázka a odpověď nebude jednoduchá. Já se domnívám, že úroveň asistované reprodukce v České republice je obecně na velmi vysoké úrovni. Musíme konstatovat, že díky vzniku privátních center se úroveň péče zvýšila. Se vznikem nových center, tedy těch privátních – se počet těch státních, jak už jsem zmiňoval, nemění – zvyšuje se kapacita a nové myšlenky a postupy tak mají větší šanci na uplatnění. Privátní centra tedy znamenají pro asistovanou reprodukci přínos. Já bych se nebál, že by se úroveň privátních a státních zařízení nějak lišila, nebo že by vinou většího počtu privátních center klesla. Dokonce se zvažovalo, zda by všechna centra neměla být mimo rámec fakultních nemocnic nebo se osamostatnit, což by zase z logiky věci bylo kontraproduktivní, protože v systému jsou potřebná pracoviště, která nejen zajišťují vysoce specializovanou péči, ale věnují i pozornost rizikům a řeší komplikace, a to na úrovni lůžkových zařízení. Zrovna o tomto problému jsem na konferenci přednášel. A vlastně všichni kolegové, kteří ve zmíněných centrech pracují, museli projít lůžkovým zařízením. Také kde jinde by se to všechno naučili? Takže si myslím, že žádoucí je jistá vyváženost. Můžeme diskutovat, zda je žádoucí další nárůst počtu center asistované reprodukce, můžeme diskutovat o ožehavých otázkách, můžeme se přít, co je etické, a co etické není. Ta diskuse již probíhá, ať se to týká dárcovství, transportu, přeshraničního transportu, či pacientek nebo gamet či embryí, náhradního mateřství atd. Bavíme se o mimořádně široké problematice a jedná se o velmi citlivou záležitost. Jsou to důležitá témata pro diskusi mezi členy výboru, kteří pocházejí jak ze státních, tak z privátních pracovišť. My se na některých doporučeních shodujeme s obtížemi, názory bývají rozdílné. Ale tato rozdílnost názorů panuje nejen u nás, ale i všude ve světě. Hledáme konsenzus. Může se také stát, že naše konsenzuální návrhy, které se potom snažíme předkládat zákonodárcům, jsou postupně různě upravovány, a mohou v konečné podobě vypadat jinak, než byl původní záměr. Je to značně složitý proces, který je ovlivňován z různých stran.

Jaké vidíte perspektivy rozvoje asistované reprodukce a reprodukční medicíny v kontextu poklesu plodnosti a různých zdravotních problémů s plodností spojených?

Opět je to otázka diskusní a je to otázka svým způsobem trvalá, protože každým rokem pozorujeme, že se objevuje stále víc faktorů poruch plodnosti, a problém je o to složitější, že se tyto faktory často kombinují. Andrologický faktor se podílí už na polovině výkonů asistované reprodukce a tento trend bude patrně pokračovat. S tím souvisí naše snaha o zlepšování a zefektivnění metodiky oplozování. To znamená, že ty mikromanipulační metody, které se před 15 lety zaváděly, se před 10 lety začaly provádět rutinně. A my jsme se tehdy domnívali, že to bude v poměru tak 50 na 50. Dnes je ten poměr 95 ku 5, to znamená, že mikromanipulační techniky vyžaduje už 95 % cyklů. Za této situace vyvstává otázka, zda už do toho procesu může vstupovat komerce, přání párů a tak dále. To je jedna záležitost. Druhý směr vývoje se ubírá cestou bezpečnosti, to znamená cestou omezování rizika komplikací. Je snaha najít optimální stimulační protokol, který by byl vstřícný, který by byl uživatelsky příjemný, a potřeboval by méně návštěv a méně invazivních výkonů. Jedná se také o snížení rizika hyperstimulačních syndromů a z toho potom následně i těhotenských problémů, vícečetných těhotenství, častých potratů a tak dále.

Trend je jasný: snižuje se požadovaný počet vajíček potřebných k dosažení těhotenství. Hovoříme vlastně o tom, že budeme stále více mrazit embrya v rámci stimulovaného cyklu a využívat transferu rozmrazených embryí, čímž se zvýší úspěšnost. Samozřejmě to vyžaduje kvalitní program kryokonzervace embryí. Je snaha transferovat jen jedno embryo. Zdravotní pojišťovny vychází z požadavků zdravotních pojišťoven, které uhradí čtvrtý cyklus za podmínek, že v prvních dvou cyklech byl proveden transfer jednoho embrya. Pokud nehradí výkon pojišťovna a pokud je pacientka vyššího věku nebo už byl překročen počet transferů, pak je těžké pacientce vysvětlit, že by vlastně měla mít jen jeden (transfer), když ona ví, že to opakovaně několikrát nevyšlo… A my musíme diskutovat, co je etické. Otázky etiky si musí klást společnost, která pak rozhodne, co je pro ni možné a co je přijatelné. My (zdravotníci) bychom to potom respektovali.

Já se tedy domnívám, že trend se ubírá cestou bezpečnější stimulace, cestou získávání relativně menšího počtu vajíček. Transferovat budeme jedno embryo, to embryo bude po dobu svého vývoje monitorováno, bude vyšetřováno i geneticky, čímž snížíme výskyt genetických vad. Páry budou důkladněji vyšetřovány ještě před vlastním vstupem do reprodukčního procesu. Jestli to bude někdy podmínka pro všechny páry, o tom můžeme také diskutovat, stejně jako jestli budeme jednoho dne vyšetřovat povinně všechna transferovaná embrya.

V poslední době se stále častěji diskutuje o problematice surogátního mateřství: Je to další varianta a je to jistě etický problém. Je to podle vás slepá větev, nebo to v oblasti reprodukční medicíny nějaký smysl má?

Problematika surogátního mateřství je opravdu zajímavá, ale musíme si uvědomit, že se týká velmi malého počtu případů. Nejen v České republice, ale všude na světě. Určitě by byla škoda nemít tuto možnost, stavět se k tomuto problému rigorózně jako v zemích, v nichž je tato metoda prostě zakázána. Já to nepovažuji za šťastné. Poněkud nešťastné je však i to, že chybí určitá pravidla. Je tu však i obava, že pokud vzniknou nová pravidla, případně zákony, mohou se obrátit proti věci samé. Je to další téma na diskusi. My se pohybujeme v oblasti doporučení. Už několik let existuje doporučení The International Federation of Gynecology and Obstetrics pro náhradní mateřství. Je to doporučení, které jsme převzali, ale neshodli jsme se ve všech bodech. Souhlasili jsme pouze s částí oněch doporučení. A pokud by se to respektovalo, počítali bychom tyto výkony na desítky, což ostatně můžeme i teď, rozhodně ne na stovky nebo na tisíce. Jsou tu doporučení nebo i pravidla, která já osobně považuji za nezbytná. Musí se respektovat například hned v otázce zdravotní indikace. Centrum, tedy zdravotník, se nemůže podílet na vyhledávání a domlouvání podmínek. To si musí vyřešit druhá strana. My bychom měli respektovat podmínky, které nám stanoví zákonodárce, musíme výkony provádět na potřebné úrovni, ale určitě bychom neměli být těmi, kteří rozhodují, jak bude výkon proveden a domáhat se, aby se na základě našeho přání nějaký způsob uzákonil. To by mohlo být nebezpečné.

Do budoucna má tedy nejen odborná veřejnost opravdu mnoho co řešit. Ohlédněme se teď ale do minulosti. Před nedávnem zemřel profesor Pilka, který stál u zrodu asistované reprodukce. Teď je tedy asi vhodný okamžik se ohlédnout a říct, co se z odkazu pana profesora za uplynulých třicet let podařilo naplnit. A v té souvislosti také posoudit, zda se vývoj v oblasti asistované reprodukce řítí takovým tempem jako v oblasti technických oborů.

V úvodu našeho výročního setkání jsme si úmrtí profesora Pilky připomněli. Já jsem měl štěstí, že jsem s ním mohl od počátku pracovat a že jsem se v jeho týmu podílel na dosažení prvenství nejen brněnského, českého a československého. Jednalo tehdy o první „dítě ze zkumavky“ v bývalé střední a východní Evropě. Metoda, která v té době byla u nás možná, byla o několik let později uznána za světovou prioritu, i když se shodou okolností tyto techniky dnes už nevyužívají. Jednalo se o GIFT-transfer gamet do vejcovodů. My jsme v té době tento výkon prováděli. Byl to operační mikrochirurgický výkon. Pan profesor Pilka spolu s kolegy z Ústavu histologie embryologie, kteří tuto myšlenku iniciovali, ji rozvíjel a realizoval. Stál v čele gynekologického týmu na naší klinice. Můžeme říct, že všechna pracoviště v České republice vyšla svým způsobem z Brna. To je ten odkaz, který musí pana profesora i dnes těšit. Na začátku, když jsme se snažili něco vymýšlet a zavádět, jsme totiž stáli proti všem. Dnes je právě toto uznávaná a standardní metoda a co víc, je považována za nejefektivnější možnost diagnostiky a léčby poruch plodnosti. Je to postup, který je dnes využíván u stále vyššího počtu neplodných párů. Vzhledem k tomu, že plodnost obecně klesá, je dopad práce prof. Pilky na rozvoj reprodukční medicíny u nás tím silnější. Pan profesor pracoval do posledních dní, přičemž v poslední době byla jeho sdělení hodně zaměřena na etickou stránku věci. Pomáhal privátním centrům, která mohla využívat jeho zkušeností, a také díky tomu pronikly do privátních center akademické myšlenky, a tím také snaha rozvíjet se na úrovni vědecko-výzkumné. Tím je jeho odkaz ve všech oblastech nepopiratelný.

Dá se tedy říci, že Brno je jakousi kolébkou české asistované reprodukce, u níž jste mohl s panem profesorem Pilkou stát. Vy jste ale stál i u kolébky čerstvě plnoletého časopisu Praktická gynekologie. Máte i po těch 18 letech pocit, že Praktická gynekologie má stále své místo v informování gynekologicko-porodnické obce, že přináší potřebné informace?

Domnívám se, že každý kvalitní časopis má svoje místo a myslím si, že Praktická gynekologie takovým časopisem je. Už z jejího názvu plyne, že je to časopis zaměřený na činnosti, které by měly pomáhat našim kolegům, gynekologům a porodníkům v praxi. Aby mohli porovnávat svoje zkušenosti, výsledky své práce, a aby tak pomáhali rozvíjet náš obor. Domnívám se, že v dnešní době, ve které je trend uveřejňovat publikace v časopisech s impakt faktorem a kdy se o to většina zdravotnických zařízení snaží, je náš velký problém, že nemáme český časopis s impaktem. Byl by to běh na dlouho trať a je jasné, že málokterý časopis bude schopen tohoto cíle dosáhnout. Takže si myslím, že v portfoliu časopisů Praktická gynekologie se svým zaměřením na praktickou stránku oboru svoje místo nepochybně má. Určitě je dobře, že se v něm objevují práce mladých kolegů, kteří mají možnost si ověřit životaschopnost dnes vyžadovaných atestačních prací – vždyť zde každý text prochází recenzním řízením. Takže se domnívám, že jednoznačně ANO.

Pane profesore, vy jste nedávno oslavil také pěkné životní jubileum – kdybyste měl srovnat své představy o medicíně z doby, kdy jste končil fakultu, s dnešní realitou – našel by se nějaký rozdíl mezi vašimi představami či sny a stavem medicíny dnes?

Vy mně kladete otázky, na které nejsou jednoduché odpovědi, a tato je další v řadě. Nechci o sobě mluvit jako o vizionáři, i když jsem to o sobě už slyšel, a někdy to o mně říkají někteří kolegové. Člověk má občas nějakou myšlenku, za kterou bojuje a kterou se pak podaří realizovat. Já se domnívám, že vývoj jde tu a tam tím směrem, jakým člověk, v tomto případě já, předpokládá.

Myslím si, že některé věci, o kterých jsme tu v souvislosti s vývojem asistované reprodukce mluvili, jsme předpokládali. Někdy se vývoj zrychlí, někdy je to zase slepá cesta, ale to už tak bývá a bez toho to nejde. Je tedy nezbytné mít možnost vydat se všemi uličkami, které nám bludiště medicíny skýtá. Myslím, že se moje představy, pokud jde o reprodukční medicínu, nějakým způsobem naplňují. Takže kdybych mohl mluvit za sebe, byl bych rád, aby to tímto směrem pokračovalo i dál.

Pane profesore, děkujeme za vaše odpovědi a hlavně za to, že jste si našel čas na rozhovor pro časopis Praktická gynekologie. My i naši čtenáři vám budeme držet palce, aby se vaše další vize splnily.