BLOK II
FARMAKOTERAPIE, INFEKCE MOČOVÝCH CEST

7. Novinky ve farmakoterapii OAB

Sýkora R

Urologické oddělení, FN, Ostrava

Úvod: Hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder – OAB), je souborem symptomů dolních cest močových, z nichž vedoucím symptomem je urgence, doprovázena sekundárně dalšími symptomy jako jsou frekventurie, nykt­urie a případně urgentní inkontinence. Významnou léčebnou modalitou je farmakoterapie. Předkládané sdělení shrnuje stávající poznatky o farmakoterapii OAB s podrobnějším zaměřením na novinky ve farmakoterapii OAB.

Výsledky: Symptomy hyperaktivního močového měchýře trpí podle různých studií celosvětově 9–12 % populace. Výskyt symptomů OAB koreluje s věkem, je podobný u obou pohlaví a v souvislosti se stárnutím populace se v budoucnosti dá očekávat jeho další nárůst. Základní principy terapie OAB spočívají v potlačení detruzorové hyperaktivity a navýšení kapacity močového měchýře. Léčbou první volby OAB je behaviorální terapie a cvičení svalů pánevního dna. Léčba by měla být komplexní a využívat kombinace jednotlivých léčebných postupů. Hlavní lékovou skupinou ve farmakoterapii OAB jsou anticholinergika. Jejich účinek spočívá v inhibici působení acetylcholinu na muskarinové receptory. Často je léčba zahajována z finančních důvodů trospiem, oxybutyninem, tolterodinem IR či propiverinem. V případě nedostatečného efektu léčby či výskytu nežádoucích účinků léčby je vhodné přejít na anticholinergika druhé generace, mezi která řadíme solifenacin, transdermální oxybutynin, propiverin SR, tolterodin SR, fesoterodin a od 1. 7. 2016 v ČR nově dostupný darifenacin. V případě kontraindikace anticholinergik nebo minimálního efektu dosavadních léků je k dispozici beta-3 selektivní agonista mirabegron.

Darifenacin hydrobromid je lipofilní terciární amin s dobrou absorpcí v gastrointestinálním traktu po perorálním podání. Je metabolizován v játrech enzymy cytochromu P450. Je u něj popsána dosud nejvyšší selektivita k M3 receptorům ze známých anticholinergik, což je spojováno s minimem výskytu nežádoucích účinků. Je podáván v jedné denní dávce. Doporučené dávkování je 7,5 mg nebo 15 mg na den. V řadě studií bylo zjištěno snížení počtu inkontinenčních epizod již po 2 týdnech léčby. Setrvání na léčbě je srovnatelné s placebem. Výskyt nežádoucích účinků z oblasti CNS nebo kardiovaskulární nebyl zaznamenán.

Závěr: Darifenacin je bezpečný preparát v léčbě OAB. Je spojen s minimem výskytu nežádoucích účinku a dobrým klinickým efektem již po 2 týdnech léčby.

8. Perzistence na léčbě hyperaktivního močového měchýře (OAB) mirabegronem v multicentrické studii

Martan A¹,Mašata J¹, Švabík K¹, Hanuš T², Krhut J³, Zachoval R⁴, Halaška M⁵, Krofta L⁶, Hanáková M⁷, Horčička L⁸ 

¹ Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

² Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

³ Urologické oddělení, FN, Ostrava

⁴ Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha

⁵ Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, Praha

⁶ Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha

⁷ UROMEDA, s.r.o., Brno

⁸ GONA s.r.o., Praha

Úvod: Antimuskarinika jsou doporučována jako léky prvé volby symptomů OAB. Tato léčba je však často doprovázena nedostatečným léčebným efektem či nežádoucími účinky léků, proto je pak brzy vysazována. Mirabegron, ß₃–adrenoreceptorový agonista, prokazuje dobré léčebné účinky příznaků OAB a dobrou tolerabilitu léku ve srovnání s antimuskariniky.

Cíl studie: Cílem naší studie bylo vyhodnotit perzistenci na léčbě mirabegronem u pacientů s příznaky OAB.

Metodika: Studie byla multicentrická, zahrnuje 6 gynekologických a 4 urologická centra. Zařazování pacientů do studie bylo od května 2014 a výsledky kolik pacientů přerušilo léčbu a jaké byly důvody k jejímu přerušení, byly vyhodnoceny po 1 roce (± 2 týdny), po prvé návštěvě centra pacientkou. Dávka mirabegronu byla 50 mg denně u 181 pacientů a u 25 pacientů byla dávka mirabegronu zvýšena na 100 mg denně či k původní dávce mirabegronu byla doplněna antimuskarinika (trospium 15 mg/den či solifenacin 5 mg/den). Přerušení léčby bylo vyhodnoceno v celé skupině pacientů a poté ve vztahu k pohlaví, věku, předcházející léčbě antimuskariniky a k léčbě v době jejího přerušení.

Výsledky: Ve studii bylo sledováno 206 pacientů se symptomy OAB. 178 (86 %) pacientů již dříve bylo léčeno antimuskariniky v průměru 714 dnů (~ 2 roky). Jejich průměrný věk byl 62,8 (23–89) roků, 62,7 roků u žen a 63,4 roků u mužů; průměrný BMI v celé skupině pacientů byl 27,3 (SD 5,00): u mužů/žen byl 27,6 (SD 3,85)/27,3 (SD 5,14). Při kontrole pacientů po 1 roce od počátku léčby bylo zaznamenáno přerušení léčby u 60 (29 %) pacientů. Důvodem byl u 40 % pacientů nedostatečný efekt léčby, u 43,3 % jiné důvody (hlavně hospitalizace z jiných důvodů, gravidita, nízká compliance pacientů, atd.) a u 16,7% přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků léku. Byly to bolest hlavy, závrať, tachykardie, nevolnost, podráždění očí, bolest v podbřišku a vaskulitida. Ve skupině pacientů mladších 60 let léčbu přerušilo 28 % pacientů a ve skupině starší 60 let to bylo 29,3 % pacientů. Léčbu přerušilo 35,7 % pacientů, kteří dříve nebyli léčeni antimuskariniky a 28,1 % pacientů kteří již dříve léčbu symptomů OAB antimuskariniky absolvovali.

Závěr: Perzistence na léčbě mirabegronem byla v naší studii po 12 měsíční léčbě přibližně 71 %. Perzistence na léčbě mirabegronem u pacientů s OAB byla relativně vysoká, což bylo způsobeno malým množstvím nežádoucích účinků léku a jeho dobrým léčebným efektem.

9. Chronická IMC a refrakterní urgence u starých žen

Lochman P, Zmrhal J, Lochmanová V, Novák L, Beneš R

Gynservis s.r.o., Praha

Cílem práce je prokázání vztahu mezi refrakterní urgentní dysfunkcí DCM u starých žen a chronickou IMC. Základní hypotézou byl předpoklad, že špatná odezva na terapii urgence je často způsobena chronickou IMC. Základnu tvoří skupina více jak 450 žen ve věku 80 a více let, které jsou pacientkami našeho zařízení na Praze 10. Díky věku jde o velmi specifickou skupinu pacientek z hlediska komunikace, polymorbidity, imobility atd. Práce začala před 6 lety a probíhá stále. Prevalence urgence v této skupině je stabilně 68 %. Všem těmto pacientkám jsme nabídli a nabízíme urogynekologické vyšetření. Přibližně 45 % pacientek toto vyšetření odmítá.S výsledky kompletního či částečného urogynekologického vyšetření (včetně rutinního M + S) dále redukujeme skupinu o pacientky kladně reagující na de novo nasazenou farmakoterapii urgence a /nebo korekci descenzu. Pacientky bez léčebné odezvy jsou zařazeny do referované skupiny – je to 58 žen za posledních 6 let. Z výsledků kultivace cévkované moči je zřejmé, že 41 žen z této skupiny mělo nález patogenů v moči – od E. coli po „směs bakteriálních druhů“. Výsledky jejich rutinního M + S vyšetření byly však vesměs pouze hraniční. Tedy M + S nestačí ke stanovení dg. Při negativitě kultivace moči následuje kultivace pochvy, která prokazuje patogeny u dalších 5 pacientek z této skupiny. U 12 žen jsme neprokázali patogeny (a to ani oportunní) v moči ani v gynekologické oblasti. IMC se podařilo sanovat do kultivační negativity pouze ve 32 případech a to za cenu časově, „komunikačně“ i finančně náročné léčby. Užita byla antibiotika, lokální desinfekce, enzymoterapie, adjuvantia (D-manóza), imunostimulatia. Velmi obtížná, ne vždy úspěšná ale vždy dlouhá léčba chronické IMC jde na vrub věku, souvisejícím zdravotním i sociálním komplikacím a mnohdy i „na slepo“ nasazovaným lékům. Závěrem lze říci, že hypotéza o vztahu chronické IMC a refrakci na léčbu urgence u skupiny starých žen byla potvrzena. Všech 32 pacientek s kultivační negativitou reagovalo posléze na terapii urgence a žijící (n = 28) udávají dlouhodobé zásadní zlepšení kvality života ve smyslu vymizení „Wet Urgency“, redukce nykturie a frekvence. Při vědomí výrazné specifity skupiny velmi starých žen a s tím spojených komplikací i okolo banalit doporučujeme nerezignovat a zařadit chronickou IMC do dif. dg. rozvahy u starých pacientek nereagujících na léčbu urgence. Dodržování zásad racionální farmakoterapie je podmínkou. Chronicita IMC je mnohdy výsledkem jejich obcházení.

10. Nový pohled na léčbu recidivující infekce močových cest

Piškytlová P

Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín, Kolín

Močové infekce jsou jednou z nejčastějších zdravotních obtíží. Až 10 % mladých žen má pozitivní bakteriurii a incidence stoupá s věkem. U 25–35 % pacientek s cystitidou se do 3–6 měsíců objevují reinfekce nejčastěji stejným bakteriálním kmenem. Chronická rekurentní močová infekce je definována jako nejméně tři uroinfekce za rok nebo dvě během 6 měsíců. Léčba obvykle spočívá v dlouhodobém podávání nízkých dávek antibiotik (např. Nitrofurantoin) s ne zcela uspokojivými výsledky. Důvodem je zvyšující se rezistence bakterií na tradiční antibiotika. Dále u některých pacientů je obava z nežádoucích účinků antibiotik. Původcem asi 90 % infekcí močových cest je uropatogenní Escherichia coli (UPEC). Ta to bakterie je vybavena fimbriemi (pili), díky nimž má schopnost se navázat na uroplakiny (strukturálně velmi podobné D-manóze) na povrchu močového měchýře. Poté proniknout intracelulárně, kde se množí a perzistuje. D-manóza je jednoduchý cukr běžně se vyskytující v přírodě. V organizmu se nijak nemetabolizuje a téměř celý je v nezměněné formě vyloučen ledvinami do moči. Má schopnost se vázat na fimbrie (UPEC) a zabránit tak jejich adhezi na stěnu močového měchýře. D-manózu lze s dobrým efektem použít jak u akutních infekcí močových cest, tak i při dlouhodobém podávání.