BLOK III
POROD A PÁNEVNÍ DNO

11. Kontroverze mezi způsobem porodu a funkčními změnami pánevního dna

Feyereisl J, Krofta L, Krčmář M, Urbánková I, Gojiš O, Grohregin K

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha

V posledních letech jsme svědky velice intenzivních diskusí týkajících se primárního elektivního císařského řezu v ekonomicky vyspělých zemích. Nedílnou součástí těchto debat je potencionální benefit císařského řezu při prevenci dysfunkce pánevního dna (DPD). Vzhledem k vysoké prevalenci DPD a výrazně negativnímu vlivu na kvalitu života si tato jednotka zcela jistě zasluhuje naši pozornost včetně otázky možnosti primární prevence. Paralelně s těmito diskusemi však lze pozorovat další rovněž velice zajímavý trend a fenomén, který má bohužel velikou skupinu zastánců nejenom v rámci odborné, ale i laické veřejnosti a začíná se plíživě uplatňovat do klinické praxe. Je otázkou, zda problém vzestupu počtu císařských řezů nebyl chytře uchopen skupinou politiků jakožto nosné a velice atraktivní téma bez schopnosti vidět možné negativní konsekvence neuvážených kroků. Ve Velké Británii a Austrálii lze ze strany politických elit pozorovat snahu snižovat počty císařských řezů. V rámci této činnosti lze zaznamenat trend obhájení pochybného indikátoru kvality poskytované porodnické péče v počtu císařských řezů. Čím více má pracoviště císařských řezů, tím horší péči poskytuje. Výsledkem těchto aktivit jsou doporučené postupy ve Velké Británii (NICE guidelines) a nařízení typu „Towards Normal Birth“ v Novém Jižním Walesu. Obsahem těchto dokumentů, na kterých se odborná veřejnost spolupodílela pouze v malé míře a jejichž jediným cílem je redukce počtu císařských řezů, je nabádání ke změnám klinické praxe. Tyto se týkají prodlužování druhé doby porodní, povzbuzování k hojnějšímu používání vaginálních extrakčních technik včetně vysokého forcepsu a velkorysý přístup k vaginálnímu porodu po předešlém císařském řezu se snahou bagatelizovat riziko ruptury děložní, vznik DPD vzhledem ke zvýšené potřebě vaginálních extrakčních výkonů. Proč jsme tak posedlí snahou snižovat počet sekcí? Existují jednoznačné objektivní důvody, které vzrůstající trend v zemích západního světa vysvětlují: redukce multiparity v populaci těhotných, nulová tolerance vůči porodnickému nezdaru, vzrůstající věk prvorodiček, obezita a celková nemocnost rodiček, podíl gravidit po asistované reprodukci. Možná vysvětlení jsou pravděpodobně dvě. První je jistě odůvodněné hledisko ekonomické, zvláště pak pokud hodnotíme finanční náklady spojené s opakovanými výkony. Zároveň je třeba poukázat na velice omezený pohled některých porodních asistentek a porodníků, kteří vidí jediný smysl v redukci lékařských intervencí. Ženy, které se na nás obrací za účelem prenatální a porodnické péče, mají právo obdržet adekvátní, up-to-date informace ohledně rizik spojených s přirozeným porodem, včetně možnosti mateřského porodnického traumatu.

12. Vliv druhého porodu na funkci pánevního dna

Urbánková I, Grohregin K, Krčmář M, Feyereisl J, Krofta L

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha

V rámci prospektivní kohortové studie jsme sledovali žen v průběhu prvního a druhého těhotenství. V rámci poporodních kontrol vždy 1 rok po porodu jsme sbírali longitudinální data o funkcích a anatomii jejich pánevního dna. K hodnocení jsme využívali tradiční urogynekologické vyšetření, transperineální 4D-ultrasonografie a dvě české verze validovaných dotazníků ICIQ-SF a PISQ 12 (Short form of International Consultation on Incontinence Questionnaire, Pelvic organ prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire 12, resp). Celkově jsme sesbírali informace o 563 ženách, jejich průměrný věk v době prvního porodu byl 30 let (rozpětí 20–43), BMI v době obou porodů bylo srovnatelné (průměr 27,2; rozpětí 19–47). Novorozenci v druhém těhotenství byli v průměru o 2 % těžší (3 378,5 g vs 3 449,2 g; p = 0,001). U 70 % žen skončila obě těhotenství vaginálním porodem. U 5 žen bylo popsáno poranění hráze 3 stupně v době jejich prvního porodu u jedné ženy rodící vaginálně po porodu císařským řezem. Instrumentálně ukončený vaginální porod byl zaznamenán u 2 % žen a to pouze při prvním porodu. V následující graviditě 8 z nich rodilo císařským řezem. Výsledky klinického vyšetření a dotazníků jsou v tab. Jeden rok po druhém vaginálním porodu dochází k zhoršení anatomických poměrů pánevního dna. Obdobné, nicméně klinicky irrelevantní změny byly pozorovány také u žen po dvou porodech císařským řezem. Dyspareunie se častěji vyskytovala po prvním porodu, jinak se subjektivní obtíže po porodech nelišily.

13. Vaginální porod po císařském řezu provedeném na začátku a konci první doby porodní

Rušavý Z, Francová E, Kališ V

Gynekologicko-porodnická klinika FN a LF UK, Plzeň

Úvod: Bylo prokázáno, že ženy, které rodí vaginálně po předchozím císařském řezu, mají zvýšené riziko závažného porodního poranění a operativního porodu. Vliv průběhu předchozího porodu na tento fenomén zatím studován nebyl. Lze předpokládat, že žena, která před provedením císařského řezu (SC) dospěla do druhé poloviny či konce první doby porodní, bude při následném porodu v první době porodní rodit jako druhorodička. Zrychlený prostup plodu pánevními strukturami, které by neměly dostatečný čas k adaptaci, by mohl vést k závažnějším porodním poraněním. Naší hypotézou bylo, že riziko závažného porodního poranění je vyšší u žen po SC, provedené v pokročilé fázi porodu.

Cíl: Porovnat typ a stupeň porodního poranění u žen, které porodily po předchozím SC vaginálně (VBAC) s kontrolní skupinou prvorodiček. Navíc provést toto srovnání u žen s VBAC dle pokročilosti vaginálního nálezu před předchozí SC.

Metodika: Všechny ženy, které porodily vaginálně po císařském řezu na GPK FN Plzeň v 2012–2015 byly zařazeny do retrospektivní kohortové studie. Ženy porodivší před 37. gestačním týdnem, s opakovaným vaginálním porodem po SC a s nedohledatelnými záznamy byly vyřazeny. K těmto ženám byly jako kontrolní skupina dohledány všechny primipary, které porodily ihned po každé z nich. Následující informace byly dohledány: porodní poranění/episiotomie, ruptura pochvy > 5 cm, lacerace hrdla, gestační stáří, váha plodu, trvání prvé a druhé doby porodní, operativní porod, a informace o předešlém císařském řezu (SC) – rok SC a dilatace cervixu. V případě předchozí SC na jiném pracovišti byly tyto pracoviště osloveny. Dle dilatace cervixu byly vytvořeny 2 podskupiny – nezkrácené hrdlo (VBAC cervix) a branka ≥ 8 cm (VBAC parous). Jednotlivé skupiny a podskupiny byly mezi sebou porovnány.

Výsledky: Z celkového počtu 1 253 žen po císařském řezu, 214 (17,1 %) porodilo vaginálně a 191 splnilo zařazovací a vyřazovací kritéria [122 (63,8 %) VBAC cervix, 29 (15,2 %) VBAC parous]. Pozorovali jsme významný rozdíl v trvání první doby porodní mezi VBAC a kontrolní skupinou (284 vs. 346 min, p < 0,001), zkrácení bylo ještě výraznější u skupiny VBAC parous (230 min). Nepozorovali jsme žádné rozdíly v poranění hráze, ale v poranění pochvy (19,4 vs. 12,0 %, p < 0,05) a hrdla děložního (22,0 vs. 12,6 %, p = 0,01). Porovnání podskupin nepřineslo statisticky významné výsledky vzhledem k nízkému počtu žen ve skupině VBAC parous.

Závěr: Potvrdili jsme, že první doba porodní je výrazně zkrácena u skupiny VBAC oproti kontrolní skupině a koreluje s pokročilostí vaginálního nálezu před předchozí SC. Porodní poranění hráze bylo srovnatelné, ale u skupiny VBAC byly častější poranění pochvy a lacerace hrdla a to zejména tam, kde byl předchozí císařský řez proveden na nepřipraveném vaginálním nálezu. Ženy rodící vaginálně po předchozím císařském řezu by měly být pečlivěji vyšetřeny na přítomnost poranění hrdla děložního a pochvy.

Projekt byl podpořen Programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (projekt P36).

14. MRI-analýza muskulofasciální komponenty pánevního dna po porodu císařským řezem

Krčmář M, Krofta L, Feyereisl J, Urbánková I, Gojiš O

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha

Cíl studie: Posoudit vliv těhotenství a eventuální protektivní efekt provedeného císařského řezu na pánevní dno u primipar pomocí zobrazení v MRI obraze.

Metody: Multiplanární 3T-MRI byla provedena u 20 pacientek po provedeném císařském řezu v sagitální, axiální rovině a v koronální rovině. Byl hodnocen morfologický obraz a stupeň poškození svalově-fasciální složky pánevního dna pomocí skórovacího systému podle deLanceyho.

Výsledky: U 10 % vyšetřovaných žen jsme nalezli minoritní poškození části svalových snopců musculus levator ani, pravděpodobně mechanizmem svalové denervace.

Závěr: Magnetická rezonance se ukazuje být jedinečným nástrojem při hodnocení detailní anatomie svalů a fascie a jejich poškození, které může být vyvoláno nejen vaginálním porodem, ale v určité míře i porodem pomocí císařského řezu.

15. Poporodní inkontinence stolice a možnosti chirurgického řešení

Örhalmi J

Chirurgická klinika, FN, Hradec Králové

Cíl: Inkontinence stolice se vyskytuje u 1–3,5 % populace, nejčastěji u žen ve věku nad 60 let. Cílem prezentace je informovat o možnostech chirurgické léčby poporodní inkontinence.

Úvod: Při poranění análních sfinkterů existuje řada chirurgických postupů, mezi které patří: sfinkteroplastika, implantace umělého svěrače, implantace magnetického prstence, graciloplastika a dynamická graciloplastika, gluteoplastika a implantace kmenových buněk a sakrální neuromodulace.

Metoda: Jedná se retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat. Všechny pacientky podstoupily kromě proktologického vyšetření i stanovení Wexnerova skóre, rektální 3D sonografii, anorektální manometrii a EMG sfinkterů.

Výsledky: V intervalu 1. 1. 2011–30. 9. 2016 bylo provedeno celkem 13 operací pro fekální inkontinenci u žen. V 11 případech byla provedena sfinkteroplastika overlap technikou a ve dvou případech byla provedena graciloplastika. Jen v 6 případech se jednalo o poporodní trauma v době 1 roku od porodu. Ve zbylých případech se jednalo o stavy po operaci konečníkových píštělí 2× a v pěti případech se jednalo nejspíše rovněž o poporodní trauma s dobou porodu před 10 lety a více. U všech pacientek došlo k významnému zlepšení, nebo úplnému vymizení příznaků fekální inkontinence. Pooperační morbidita skupiny činila 33,3 %.

Závěr: Časné ošetření poporodního traumatu, nejlépe již na porodním sále má nejlepší klinické výsledky. V případech nepoznané ruptury análních sfinkterů, nebo v případech insuficientního ošetření análních sfinkterů je velmi důležité pro dobrou funkci análních sfinkterů chirurgické řešení, většinou formou overlap sfinkteroplastiky.