BLOK I
REHABILITACE, DIAGNOSTIKA, VARIA

1. Rehabilitace močové inkontinence v praxi

Rosenová Z

Oddělení Rehabilitace a fyzikální medicíny, Nemocnice Na Homolce, Praha

Rehabilitací močové inkontinence, respektive rehabilitací poruch funkce svalů pánevního dna se s týmem fyzioterapeutek zabýváme posledních deset let, celkem jsme vyšetřili 921 pacientů, z toho 582 žen. Funkční stav svalů pánevního dna vyšetřujeme palpačně a perineometrem a hodnotíme dle doporučení International Continence Society a dle PERFECT scale. Léčba obsahuje kombinaci behaviorálního přístupu, individuální fyzioterapie, jejíž náplní vedle tréninku svalů pánevního dna (PFMT)je ošetření a korekce myoskeletálního nálezu, myofeedbacku a elektrostimulace svalů pánevního dna a fyzioterapeutem vedeného skupinového cvičení. Podle dynamiky stavu, charakteru inkontinence, motorických schopností a compliance pacientky k léčbě jsou uvedené procedury zastoupeny v individuálním poměru. Trvání základní série rehabilitační léčby je 5–6 týdnů. V odborné literatuře je popisována různá efektivita uvedených jednotlivých léčebných procedur, z našich zkušeností a pozorování vyplývá nepostupitelnost vstupního zhodnocení funkčního stavu svalů pánevního dna, které určuje algoritmus léčby a individuální přístup k pacientce s mikčními obtížemi s výslednou účinnou procedurou v rehabilitační léčbě. Cílem našeho sdělení je přiblížení náplně a možností rehabilitační léčby urogynekologické odbornosti.

2. Diagnostika dysfunkce svalů pánevního dna ultrazvukem QSONO Q3 fyzioterapeutem

Špringrová Palaščáková I¹, Chmelová K^2,3

¹ REHASPRING centrum s.r.o., akreditované pracoviště MZČR, Čelákovice

² Fakulta tělesné kultury, Katedra fyzioterapie, UP Olomouc

³ Rehabilitace a fyzikální medicína, Městská nemocnice Ostrava, p.o.

Úvod: Ultrazvukové snímkování je potencionálním prostředkem, který je používán ke zhodnocení morfologie a určitých komponent funkce svalů pánevního dna. Specificky se ultrazvukové snímkování ukázalo jako přesnější než intravaginální palpace při zdvihové (liftové) činnosti svalů pánevního dna na hrdle a bázi močového měchýře. Některé studie zjistily, že poruchy kontinence jsou spojeny více s četností bolestí zad než s obezitou a mírou fyzické aktivity.

Cíl: Cílem studie bylo vyhodnotit výskyt inkontinence u pacientek s bolestí zad. Prokázat vztah mezi inkontinencí a zdvihovou funkcí svalů pánevního dna. Zhodnotit vztah mezi inkontinencí a výdrží svalů pánevního dna u pacientek s bolestí zad.

Metodika: Studie se doposud zúčastnilo 52 žen, které měly bolesti zad. Všechny podstoupily vyšetření zobrazovací metodou. Vyplnily dotazník International Consultation on Incontinence – Short Form ICIQ-SF a dotazník pro bolest zad McGill Pain Questionnaire McGillovy university. Pacientky byly dále rozděleny do dvou skupin, skupina A s nálezem na MRI nebo CT a skupina B bez nálezu. Pro objektivizaci zdvihové funkce a svalové výdrže svalů pánevního dna jsme použili ultrazvuk QSONO Q3 a konvexní sondu 3,5 MHz. Sonda pro snímání byla přiložena transabdominálně nad symfýzu pacientky v úhlu 45 stupňů. Stejná náplň močového měchýře u všech pacientek byla dosažena příjmem 200 ml vody po vymočení a 45 minut před vyšetřením. Studie obdržela souhlas etické komise a všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas. Pro vyhodnocení výsledků byl použit statistický program R-project. Závislost inkontinence na zdvihu (liftu) a inkontinence na výdrži po dobu 10 vteřin svalů pánevního dna byla hodnocena Pearsonovou korelací. Předpoklad pro výskyt inkontinence u pacientek s bolestí zad byl 33%. K vyhodnocení jsme použili test of equal or given proportions.

Výsledky: Průměrný věk pacientek byl 49,78 ± 7,45. Průměrná hodnota ICIQ-SF skóre byla 4,00 ± 5,336. U 24 pacientek s bolestí zad byla přítomná inkontinence ve 46,15 %, kde jsme odhalili statisticky významné zastoupení pacientek s inkontinenci na hladině významnosti 0,1 (X-squared = 3,4961, df = 1, p = 0,06151). Skupina A měla průměrný věk 53,4 ± 6,26 let. Počet pacientek v skupině A bylo 20. Průměrná hodnota skóre ICIQ-SF 10,9 ± 5. Hodnota Pearsonove korelace mezi liftem a výdrží svalů pánevního dna pro skupinu A byla 0,53. Korelační koeficient pro skupinu A vyjadřuje střední závislost. Skupina B měla průměrný věk 47,21 ± 9,32. Průměrná hodnota ICIQ-SF této skupiny byla rovna 7,14 ± 3,56. Skupina B byla zastoupena 32 pacientkami. Hodnota Pearsonove korelace mezi liftem a výdrží svalů pánevního dna pro skupinu B byla rovna 0,75, což představuje silnou vzájemnou závislost. Z 52 pacientek mělo inkontinenci moči 24. Počet pacientek, které dokázaly lift ve stoji bylo35, z toho 15 mělo inkontinenci. Všechny pacientky, které byly schopny vykonat výdrž, dokázaly také provést lift ve stoji. Celkem jich bylo 29. Z této skupiny pacientek, které dokázaly provést lift a výdrž, mělo 9 inkontinenci. Z 23 pacientek, které nedokázaly provést výdrž, bylo 15 inkontinentních, tj. 65,22 % a 8 inkontinencí netrpělo. Hodnota korelačního koeficientu inkontinence a schopností vykonat lift ve stoji se rovná -0,09489 (t = -0,674, df = 50, p = 0,5034), což je slabá negativní závislost. Hodnota korelačního koeficientu inkontinence a schopnosti výdrže byla rovna -0,34056 (t = -2,5612, df = 50, p = 0,0135), což je střední negativní závislost.

Závěr: Studie prokázala statistickou významnost mezi bolestí zad a přítomností inkontinence. Prokázala se silná přímá závislost mezi liftem svalů pánevního dna a výdrží u pacientek s bolestí zad, ve skupině A (s nálezem na MRI a CT), tak i ve skupině B bez nálezu. Dále jsme prokázali vztah mezi funkcí výdrže svalů pánevního dna a inkontinencí. V praxi to znamená, pokud pacientka vykonala a udržela kontrakci svalů pánevního dna na 10 vteřin, snižuje se pravděpodobnost inkontinence. Vztah platí i opačně, pokud byla pacientka inkontinentní, s největší pravděpodobností neudrží zdvih (lift) svalů pánevního dna. Ultrazvuk se dle studie jeví jako spolehlivý ukazatel pro vyhodnocení zdvihu a výdrže svalů pánevního dna. Svaly pánevního dna mají významnou roli jak v mechanizmu kontinence, tak v posturální kontrole lumbopelvické oblasti. Výzkum i praxe ukazují na zvyšující se potřebu fyzioterapeutů mít dostupné přístroje schopné přesně vyhodnotit různé aspekty svalové funkce. Ultrazvukové snímkování fyzioterapeutem je jedním z potencionálních prostředků, které by mohlo tento požadavek splnit.

3. Změny uroflowmetrie a mobility uretry po implantaci suburetrální pásky

Mňuková V, Hensel G, Košťál M, Moravcová M, Holcmanová R

Porodnicko-gynekologická klinika, Pardubická nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a.s.

Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

Cíl studie: Cílem této studie je zjistit změny evakuačních parametrů a změny v mobilitě uretry po implantaci sub­uretrální pásky.

Typ studie: Prospektivní klinická studie. Metodika: Do probíhající klinické studie bylo od února 2016 do října 2016 zařazeno celkem 44 žen. Jedná se o pacientky, které v tomto období podstoupily implantaci suburetrální pásky na naší klinice pro urodynamicky prokázanou stresovou inkontinenci. V rámci urogynekologického vyšetření před operací pacientky podstoupily urodynamické vyšetření včetně uroflowmetrie a ultrasonografické (USG) perineální vyšetření, při kterém byly změřeny standardizované parametry (úhel β, úsečka h a úhel γ), viz obr. Při kontrolním vyšetření za 3 měsíce po operaci jsme zopakovali uroflowmetrii a UZ vyšetření. Před operací a 3 měsíce po operaci pacientky také vyplnily dotazník ICIQ-OAB. Změny vyvolané operací jsme statisticky vyhodnotili u 38 žen (6 žen mělo nevalidní pooperační uroflowmetrii pro malý vymočený objem) pomocí dvouvýběrového párového t-testu.

Výsledky: Implantace suburetrální pásky statisticky signifikantně snižuje maximální průtok uretrou (Qmax), ale nezvyšuje postmikční reziduální objem moči (PVR). Dále operace signifikantně snižuje mobilitu uretry dle naměřených UZ parametrů. Celkové skóre dotazníku ICIQ-OAB se po operaci rovněž snižuje na statisticky významné úrovni a suburetrální páska má tedy výrazný vliv na snížení symptomů hyperaktivního měchýře (tab.).

Závěr: Implantace suburetrální pásky snižuje mikční evakuační parametry bez výrazného ovlivnění postmikčního reziduálního objemu moči. Dále významně snižuje mobilitu uretry. Suburetrální páska má také podstatný vliv na zmírnění symptomů hyperaktivního měchýře.

4. Vyhodnocení intraindividuální test – retest variability uroflowmetrických parametrů u zdravých žen a žen se symptomy dolních močových cest

Gärtner M¹, Krhut J², Szabová O¹, Vašek P¹, Luňáček L², Míka D², Zvarová K³, Zvara P^{4, 5}

¹ Gynekologicko-porodnická klinika LF OU a FN, Ostrava

² Urologické oddělení, Katedra chirurgických oborů LF OU a FN, Ostrava

³ Fyziologický ústav LF SZU, Bratislava

⁴ Urologická klinika a Laboratoř biomedicíny Univerzity Jižního Dánska, Odense

⁵ Katedra chirurgických oborů LF OU, Ostrava

Cíl studie: Prevalence poruch evakuace močového měchýře neustále roste. Uroflowmetrie (UFM) je cenným skríningovým nástrojem pro identifikaci evakuační dysfunkce močového měchýře. Cílem prospektivní studie bylo vyhodnotit intraindividuální variabilitu uroflowmetrických parametrů u zdravých žen a žen se stresovou i smíšenou inkontinencí a s hyperaktivním močovým měchýřem (OAB).

Materiál a metody: Celkem 105 žen se symptomy dolních močových cest (LUTS) bylo rozděleno do tří skupin. 35 žen skupiny B trpělo stresovou inkontinencí moči, 35 žen skupiny C smíšenou inkontinencí moči a ve skupině D bylo 35 žen s OAB. Kontrolní skupinu A tvořilo 35 zdravých žen bez příznaků LUTS. Všechny subjekty podepsaly informovaný souhlas. Studie byla schválena etickou komisí a provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Všechny ženy byly požádány, aby podstoupily 3krát uroflowmetrická měření, která jsme prováděli v souladu se správnou urodynamickou praxí. Důrazně jsme ženy požádali, aby měření prováděly v době, kdy pociťovaly normální (fyziologické) nucení na močení. Analyzovali jsme následující parametry: mikční objem (VV), maximální průtok (Qmax), průměrný průtok (Qave), korigovaný maximální průtok cQmax (cQmax = Qmax / 2√ VV) a korigovaný průměrný průtok (cQave = Qave / 2√ VV). Výsledky byly statisticky vyhodnoceny analýzou variability opakovaných měření. Průměrná hodnota UFM parametrů stejně jako směrodatná odchylka byly stanoveny z výsledků opakovaných UFM měření pro každý subjekt zvlášť. P – hodnoty ≤ 0,05 jsme považovali za statisticky významné.

Výsledky: Analyzovali jsme 420 UFM měření od 140 žen. Statisticky významné rozdíly byly zaznamenány jenom ve skupině B v parametrech Qmax (p = 0,0016), Qave (p = 0,0005) a cQave (p = 0,0389) a to mezi prvním a druhým a prvním a třetím měřením. Jiné statisticky významné rozdíly jsme nezjistili.

Závěr: Studie prokazuje nízkou intraindividuální variabilitu (zejména, jsou-li průtokové parametry korigovány s ohledem na mikční objem). Podstoupí-li ženy UFM v době, kdy pociťují normální nucení na močení, má nízkou variabilitu i mikční objem. Rozdíl mezi UFM parametry ve skupině B mezi prvním a druhým a prvním a třetím měřením si vysvětlujeme tím, že pacientky se po prvním měření „seznámily” s procesem UFM měření. Toto tvrzení podporuje fakt, že nebyl nalezen rozdíl mezi druhým a třetím měřením. Dovolujeme si tvrdit, že pokud správně provedeme UFM měření, má jeho výsledek vysoký stupeň spolehlivosti a to platí jak pro zdravé ženy, tak pro ženy trpící poruchou dolních močových cest. Podmínkou je, aby byla UFM prováděna v souladu s dobrou urodynamickou praxí a aby byla pacientka správně instruována, že má podstoupit UFM při pocitu normálního (fyziologického) nucení na močení.

5. Ultrazvukové porovnání pooperační fixace a funkce pásky zaváděné z jedné incize a transobturatorní pásky (Ultrasound Comparison of Adjustable Single-Incision and Transobturator Tapes to Assess Postoperative Fixation and Function)

Mašata J, Švabík K, Hubka P, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Introduction: Synthetic midurethral slings are frequently employed in the surgical treatment of stress urinary incontinence. To reduce the occurrence of complications associated with midurethral slings, single incision tapes were introduced (SIMS). However, the first generation of SIMS had significantly lower efficacy; ultrasound studies revealed lower compressive effect of this tape to the urethra and poorer fixation of this tape (with increasing tape descent over time compared to transobturator tapes, TVT-O). Randomized trials and meta-analysis have indicated that anchored SIMS with adjustable length have the same efficacy as transobturator tapes, but to date there is a lack of clinical data to compare tape functionality during the period after this procedure.

Objective: The aim of this study was to compare fixation and function of Ajust and TVT-O tapes based on postoperative ultrasound monitoring of the position of the tape at rest and at maximal Valsava (tape descent). The hypothesis was that fixation of SIMS Ajust is comparable to that achieved by the standard transobturator midurethral sling.

Methods: Between May 2010 and May 2012 100 women with proven urodynamic stress urinary incontinence were included in this randomized trial. For randomization the envelope technique was used. Before enrolment in the study all patients signed to indicate their informed consent. The patients were randomized into a TVT-O group (50) and an Ajust group (50). All patients underwent a complete urogynecological investigation before the procedure (clinical examination, urodynamics, ultrasound examination), and they filled in the ICIQ and iQol questionnaires; after surgery, to evaluate their satisfaction with the procedure, VAS and Likert scales were added. Exclusion criteria were: predominant urge incontinence, urodynamic detrusor instability, previously failed anti-incontinence surgery, previous radiotherapy, postvoid residual volume (PVR) greater than 100 ml, bladder capacity less than 300 ml, stage III or IV pelvic organ prolapse according to the International Continence Society pelvic organ prolapse quantification system, planned concomitant surgery, age < 18. Ultrasound examination as part of each post-operative check-up was performed the first day after surgery, two weeks, 3 months, one and two years after surgery. Ultrasound measurements were taken in a supine position at rest and during maximal Valsalva. Position of the bladder neck was assessed, and the position of the tape with respect to upper and lower tape margins.

Results: There were no significant differences in age, body mass index, parity, or history of surgery for gynecological disorders among the study participants. At two-year follow up 48 patients were evaluated in the TVT-O group and 50 in the Ajust group. No differences in subjective cure rates and objective cure rates were observed (tab. 1). In post-operative follow up we obtained ultrasound data on the first day after surgery in 44 patients in the TVT–O group and 49 in the Ajust group. The figures two weeks after surgery were 46 and 50; three months after surgery 46 and 50; one year after surgery 44 and 49; two years after surgery 44 and 49. In all checks after surgery there was no difference between the position of the tape at rest and at maximal Valsalva between the Ajust and TVT-O groups. The length of the upper and lower tape descent was similar (tab. 2). In TVT-O patients the mean length of upper tape margin descent increased from 8.8 mm on the first day after surgery to 10.0 mm three months after surgery; afterwards it remained stable. For Ajust patients there was virtually the same development – from 9.1 to 12 mm – and there was no further increase in the tape descent following the three-month measurement.

Conclusions: The quality of the tape fixation after the Ajust procedure is as good as after standard transobturator midurethral sling (TVT-O). We did not observe any statistically significant differences in tape position and descent, indicating that the function is similar to obturator tape, which in turn suggests the same clinical efficacy. Ultrasound monitoring should be the part of post-operative monitoring whenever novel surgical techniques are introduced.

6. Kvalita sexuálních funkcí po vaginální rekonstrukci

Čadková I, Huvar I

Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří, p.o., Brno

Cíl: Zjistit změny v sexuálním životě po rekonstrukci pochvy s implantátem a bez něj.

Metodika: 410 konsekutivně zařazovaných rekonstrukcí (typu „natural tissue“ – NT a „transvaginal mesh“ – TVM) z období březen 2012 až březen 2014 s následnými kontrolami po 2–6–12 a 24 měsících. Součástí kontrol je strukturovaný rozhovor s dotazem na subjektivní obtíže včetně vita sexualis (VS), vaginální vyšetření s určením POP-Q, vyplnění standardizovaných dotazníků ICIQ-SF, PISQ-12 a stanovení VAS-QoL (subjektivní míra obtíží, stupnice 0–100 bodů). Z hodnocení vyřazeny případy s nedostatečným záznamem (nepřišly na kontrolu nebo neudaly statut ohledně VS). Sledovali jsme přítomnost/nepřítomnost sexuální aktivity a kvantitativní ukazatele (PISQ, VAS-QoL) v průběhu času.

Výsledky: Skupina NT: 113 žen, hodnotitelných 90 (79,6 %), věk 32–83 let, průměr 58,5, medián 60: vstupní údaje – vita sexualis (VS) ano: 52 žen (57,8 %), VS není: 38 žen (42,2 %), PISQ : 13,7 bodů, QoL-VAS (míra obtíží: 0–100): 58 bodů. Výstupní údaje – VS ano: 42 žen (46,6 %), VS není: 48 žen (53,3%), PISQ v 6–12–24 měsících: 10,5–10,6–10,5 bodů. QoL-VAS (míra obtíží): po 12–24 měsících: 19–16 bodů. Skupina TVM: 297 žen, hodnotitelných 234 (78,8 %), věk 34–88 let, průměr 65,5, medián 66: vstupní údaje – VS ano: 114 žen (48,7 %), VS není: 120 žen (51,3 %), PISQ 12,5 bodů, QoL-VAS (míra obtíží): 61 bodů. Výstupní údaje – VS ano: 101 žen (43,2 %), VS není: 133 žen (56,8 %), PISQ v 6–12–24 měsících: 11,6–9,8–10,7 bodů, QoL-VAS (míra obtíží): po 12 až po 24 měsících: 10–11 bodů.

Závěr: Na vstupních údajích je patrný pokles sexuální aktivity s věkem. V následném dvouletém follow-up byly skupiny NT i TVM ohledně vita sexualis srovnatelné, s nevýznamným resp. nulovým nárůstem žen bez uspokojivého VS. Podle hodnot PISQ i VAS-QoL došlo v obou skupinách ke zlepšení oproti výchozímu stavu. Kvantitativní i kvalitativní údaje naznačují přechodně horší výsledky (obtíže nebo pozdější návrat k VS) ve skupině TVM (bližší rozbor při prezentaci).