BLOK V
OPERAČNÍ LÉČBA, KOMPLIKACE

24. Laparoskopická sakrokolpopexe: kohortová studie s dvouletým follow-up

Krofta L, Drahoňovský J, Krčmář M, Urbánková I, Hanáček J, Gojiš O, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha

Úvod: S ohledem na trend využití syntetických implantátů při chirurgické léčbě symptomatického sestupu z vaginálního přístupu jsme v posledních letech svědky rozvoje technik využívajících syntetický neresorbovatelný implantát z abdominálního, nebo laparoskopického přístupu. Cílem předložené práce je analýza výsledků follow-up dvou let po laparoskopické sakrokolpopexi.

Metodika: Jedná se o prospektivní kohortovou studii realizovanou v Ústavu pro péči o matku a dítě (ÚPMD) v Praze. Vstupním kritériem byl symptomatický defekt v oblasti středního kompartmentu doprovázený případným defektem v kompartmentu předním a/nebo zadním. Všechny pacientky podstoupily laparoskopický výkon se zavedením nevstřebatelné polypropylenové sítě (typ I) v průběhu období 1/2012–12/2014. Po provedeném výkonu byly pacientky zvány k vyšetření po 6 týdnech, po 6 měsících a poté každých 12 měsíců od operace. Byly hodnoceny objektivní a subjektivní ukazatele hodnotící funkční a anatomický výsledek rekonstrukce.

Výsledky: Za uvedené období podstoupilo výkon 40 žen. Pro analýzu při follow-up v trvání 2 let jsme získali kompletní data u 38 případů. Průměrný věk sledovaných žen byl 49,0 let ± 12,6. Průměrný BMI byl 24,8 ± 4,6. Průměrná parita byla 2,0 ± 0,56 dítěte za život. Vaginální extrakční techniku udávalo v anamnéze 7,7 % žen. Předchozí hysterektomii mělo 42,3 % žen. Bez předešlé operace pro sestup bylo 53,8 % pacientek. U 40 % byla v minulosti při chirurgické léčbě sestupu použita syntetická síť z vaginálního přístupu. POP Q stage II mělo 42 %, stage III 58 % žen. U 46 % případů jsme prováděli závěs pahýlu, v 19 % supravaginální amputaci a závěs pahýlu hrdla a u 35 % laparoskopickou hysteropexi. Průměrná délka operačního výkonu byla 02:39 ± 49:25 h/min. Průměrná krevní ztráta byla 42,9 ± 42,45 ml. Peroperační komplikace typu: léze měchýře – 1krát, stěny rekta – 0krát, otevření pahýlu pochvy – 2krát. Průměrné hodnoty bodů POP Q dosahovaly při follow-up v trvání 2 let následujících statisticky významně zlepšené hodnoty: Ba -0,96 cm, C -6,5 cm, Bp -1,6 cm, TVL 9,4 cm. U 15,4 % jsme zaznamenali recidivu po 2 letech v oblasti předního a/nebo středního kompartmentu; 13,4 % žen podstoupilo následný výkon. Defekační obtíže byly přítomny po výkonu u 11,5 % případů, 15,4 % udávalo dyspareunii, mikční obtíže 19,2 %, pelipatii 7,7 %.

Závěr: Laparoskopická sakrokolpopexe představuje na našem pracovišti metodu první volby u mladých pacientek se symptomatickým sestupem. Jedná se o metodu s minimem peroperačních komplikací. Při follow-up v trvání 2 let jsme u 69 % žen docílili uspokojivý efekt ve všech 3 kompartmentech typu POP-Q stage 0–1.

25. Miniinvazivní řešení vezikovaginální píštěle – videoprezentace

Švabík K, Mašata J, Hubka P, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Abstrakt: Vezikovaginální píštěle patří mezi nečasté komplikace gynekologických výkonů. Jejich řešení je často na pomezí urologické a gynekologické specializace. Urogynekologie spojuje znalost z obou těchto specializací. Přistup k řešení vezikovaginální píštěle může vaginální či transvezikální. Další možností je tzv. abdominální extravezikální přístup.

Video: Rádi bychom prezentovali na videu laparoskopickou extravezikální techniku při řešení pooperační vezikovaginální píštěle. Výsledky této techniky z dostupných data i našeho souboru patří mezi nejlepší. Výkon však vyžaduje významnou zkušenost a dovednost v laparoskopické urogynekologické operativě v podobě urogyne­kologického týmu s dobře fungující spoluprací s urologickým pracovištěm.

26. Laparoskopické sakrokolpopexe po několika předchozích výkonech pro POP

Kališ V, Smažinka M, Rušavý Z, Havíř Z

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň

Východisko: Laparoskopická sakrokolpopexe je v současnosti rekonstrukční operací POP s nejmenším počtem recidiv a měla by být doporučována zvláště mladším ženám, ženám s recidivujícím POP, a ženám sexuálně aktivním.

Case-report: Videoprezentace operace 66leté pacientky s POP IV. stupně, po 3 vaginálních porodech a po 4 předchozích operacích pro POP: vaginální hysterektomii s poševními plastikami (v roce 1989), laparotomickým závěsem – bez přesné specifikace (v roce 1992), opakovanými vaginálními plastikami (v roce 2002) a paravaginálním repair (rovněž v roce 2002). Při předoperační návštěvě 7. 6. 2016 byl u pacientky diagnostikován prolaps IV. stupně a zkrácení pochvy po předchozích operacích (TVL 6 cm). Při vaginálním vyšetření je patrný efekt předchozího paravaginálního repair v distální části pochvy, ale prolaps proximální poloviny pochvy (Aa -2, Ba +4, C +4, Bp 0, Ap 0). Dle urogynekologického ultrasonografického vyšetření i palpačního nálezu byla diagnostikována bilaterální avulze levátoru (vpravo 40 mm, vlevo 32 mm). Pacientka referuje dyspareunii, bulge, zhoršení potíží při fyzické aktivitě, dále polakisurii (14krát za 24 hod), nykturii (2krát) a urgentní inkontinenci, poruchu iniciace mikce a retenci. Po diskusi s pacientkou byla provedena laparoskopická sakrokolpopexe 23. 6. 2016. Operace probíhá nekomplikovaně, na přední stěně přibližně v polovině délky pochvy je patrná jizva (po předchozím paravaginálním repair) a fixace tohoto úseku pochvy laterálně směrem k obturatorní oblasti. Proto nebyla pochva vpředu již dále uvolňována. Vzadu byla provedena preparace v rektovaginálním septu až na perineum. Síťka byla naložena na pochvu bez potíží. Byla provedena suprapromontoriální fixace na ligamentum longitudinale anterius a retroperitonealizace síťky pomocí ostnatého stehu (Stratafix). Doba trvání laparoskopické operace činila 50 min. Pooperační průběh byl bez komplikací. Provedeno follow-up zatím po 3 měsících. Pacientka celkově hodnotí svůj zdravotní stav dle The Patient Global Impression Improvement, PGI-I 7 body (extrémní zlepšení). Dyspareunie k datu follow-up hodnocena 5/10 dle VAS, subjektivní zlepšení o 50 %. Přetrvává urgentní inkontinence, není však zhoršena. Vyřešena porucha iniciace mikce i retence. Nykturie beze změny, počet mikcí za 24 hod je 8–12, subjektivní zlepšení o 70 %. Délka pochvy prodloužena na 7 cm, zcela bez descenzu (Aa -3, Ba – 3, C -7, Bp -3, Ap -3).

Závěr: U vhodných pacientek je laparoskopická sakrokolpopexe proveditelná i po několika předchozích operacích, s předpokládaným nejjistějším anatomickým i funkčním efektem. Jedná se o metodu volby hlavně v případě konkomitantní dyspareunie.

27. Kolpektomie – výsledky operační léčby totálního genitálního prolapsu

Chudáček P, Glosová T, Novotná M

Gynekologicko-porodnické oddělení Oblastní nemocnice Příbram, a.s.

Úvod: Úplný výhřez pánevních orgánů není příliš častý, ale vždy je spojen s výraznými symptomy. Kromě obtěžujícího velkého genitálního výhřezu převládají potíže s vymočením, někdy úplná retence moči. Velký výhřez způsobuje problémy s hygienou, často jsou na prolabujícím vaku poševních stěn defekty až otlakové ulcerace. Pacientky postižené úplným výhřezem jsou většinou ve vyšším věku a nemají pohlavní styk. Mohou být postižené řadou přidružených chorob a omezenou mobilitou. Pesaroterapie většinou nepřináší uspokojivé řešení stavu. Při dnešní úrovni anestezie a perioperační péče je možné s přijatelnými riziky operovat prakticky všechny ženy postižené úplným výhřezem genitálu.

Operační postup: Kolpektomie u sestupu pánevních orgánů je operace popsaná již více než před sto lety. Spolu s kolpokleizou se řadí mezi výkony obliterační. Je však zřídka používaná, i když oproti kolpokleize, podle našeho názoru, přináší některé výhody. Námi používaný operační postup spočívá nejprve v provedení vaginální hysterektomie, preparaci vezikovaginálního prostoru z přední střední kolpotomie jako při přední poševní plastice. Poté se provede preparace poševních stěn po stranách od parametrií a sakrouterinních vazů. Disekce poševních stěn se provede i vzadu v rektovaginálním prostoru a prolabující stěny se široce resekují včetně eventuálních ulcerací. Po sutuře zbývá na zkrácené zadní stěně prostor pro perineoplastiku. Operaci jsme poprvé provedli před několika lety u pacientky s velkým prolapsem s řadou velkých trofických ulcerací poševních stěn po pesaroterapii. Stejný postup jsme později použili u dalších žen s úplným výhřezem genitálu.

Soubor: 23 pacientek operovaných v roce 2013–2016 jsme retrospektivně zpracovali, provedli kontrolní vyšetření a zhodnotili nález a symptomy. Do hodnoceného souboru bylo zařazeno 23 pacientek operovaných pro totálním genitální prolaps parciální kolpektomií a perineoplastikou s hysterektomií anebo bez hysterektomie. Indikačním kritériem byl sestup pánevních orgánů 4. stupně a souhlas s předpokládanou nemožností kohabitace.

Závěr: Vaginální hyster­ektomie s parciální kolpektomií a perineoplastikou je bezpečná, jednoduchá a efektivní metoda řešení totálního genitálního prolapsu. Jedná se o rozšíření techniky běžné vaginální hysterektomie s přední poševní plastikou. Není nutný přístup do oblasti sakrospinálních vazů. Nepoužívá se síťka. V pochvě nezůstávají obtížně přístupné „slepé“ prostory jako po provedení kolpokleizy. Jedná se o obliterační operační techniku, i když možnost kohabitace může být v některých případech zachována.

28. Hyperaktivní močový měchýř demaskovaný LAVH s bilaterální adnexektomií a perforací močového měchýře

Hubka P, Švabík K, Mašata J, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Kazuistika: Na urogynekologickou ambulanci 1. LF UK a VFN přichází 43 letá pacientka pro únik moči. Anamnesticky zdráva, pracuje ve zdravotnictví. Počátkem března 2016 podstoupila v jedné středočeské nemocnice laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií pro záchyt CIS při konizaci čípku. Operace 4. 3. komplikována iatrogenní perforací močového měchýře. Na sále provedena sutura urologem a zaveden PMK na 10 dní (extrahován 15. 3.). Při dimisi konstatováno gynekologem zarudnutí introitu při užívání Zinnatu 500 mg 2krát denně, lokální antimykotika, vaginálně nevyšetřena pro čerstvou suturu měchýře. Doporučena kontrola do 3 dnů u OG, na kontrolu do nemocnice za 6 týdnů. Dle pacientky prakticky ihned po extrakci (přibližně do 24 hod) dochází k úniku moči. Kontrola urologem 16. 3. (den po extrakci), kdy provedeno ultrasonografie močového měchýře s tím, že volně naplněn, předepsán Zinnat 250 mg 2krát denně a Betmiga 50 mg 1krát denně. Kontrola urologem 13. 4. – druhá kontrola urologem (přibližně za měsíc od extrakce PMK) s nálezem malé stresové inkontinence, UFM v normě, UD hypertonický, hyperaktivní, vyšší hrdlo, cystoskopie: ústí volná, drobný edém hrdla, bez známek fistuly. Pacientce byly předepsány vložky. Kontrola gynekologem, k němuž pacientka přišla pro únik moči, proběhla dle slov pacientky krátce ve smyslu: „únik moči nutno řešit s urologem“. Kontrola urologem 20. 4. – 3. kontrola urologem (týden po 2. kontrole, přibližně měsíc a půl od operace). Ultrasonografický nález: močový měchýř prázdný, poševní pahýl klidný, volná tekutina nezjištěna, malá pánev bez viditelné patologie. Vyšetření bylo uzavřeno konstatováním: t.č. udává urgentní inkontinenci, doporučuji Vesicare 1krát denně, při přetrvávání obtíží odeslat na urogynekologii VFN. Dle pacientky při kontrole lékař konstatoval, že má optimální léčbu a musí se s problémem smířit, nebo se obrátit na vyšší pracoviště. Námi provedená vyšetření ve VFN, terapie a rozuzlení celého případu bude prezentováno formou kazuistiky v rámci kongresu.

29. Minimálně invazivní řešení dlouhodobých komplikací tahuprostých vaginálních pásek

Mašata J, Švabík K, Zámečník L, Hubka P, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Úvod: Tahuprosté vaginální pásky jsou v současnosti považovány za zlatý standard v léčbě stresové inkontinence moči. Bohužel, i když se jedná o minimálně invazivní operace, je popsána celá řada perioperačních i dlouhodobých komplikací spojených s jejich aplikací. V USA nyní proběhl soud, který dal za pravdu pacientce s dlouhodobou komplikací po TVT s následnou vysokou kompenzací. Kolegové v USA se obávají, že tahuprosté pásky mohou mít v USA stejný osud jako transvaginálně aplikované síťky. Z těchto důvodu je velmi důležité komplikacím předcházet, a když už vzniknou nabídnout pacientce řešení, které je pro ni optimální. K nejzávažnějším dlouhodobým komplikacím patří chronická bolest, eroze do okolních orgánů (uretra, močový měchýř) a odhojení materiálu spojené s infekčními obtížemi.

Cíl: Cílem prezentace je seznámit s různými technikami odstranění závažných dlouhodobých komplikací po tahuporostých vaginálních páskách.

Metodika: Prvním prezentovaný případ představuje pacientka 5 let po transobturatorní pásce s erozí do uretry a s vytvořením rozsáhlého konkrementu, který uzavírám lumen uretry. Bude popsána technika transvaginální resekce pásky. Dalším případem je pacientka 12 let po transobturatorní pásce s erozí materiálu do močového měchýře a litiázou, opakovaně neúspěšně řešenou cystoskopickou resekcí materiálu. Bude popsána technika disekce Retziova prostoru kombinovaná s transvezikálním přístupem ke kompletnímu odstranění rezidua pásky. Dalším prezentovaný případ reprezentuje pacientka 15 let po TVT a 23 let po závěsné operaci s anamnézou recidivujících infektů a s erozí materiálu do močového měchýře, opět opakovaně neúspěšně řešenou cystoskopicky. Bude popsána technika transvezikální resekce cizorodého materiálu. Další je pacientka s chronickým abscesem v oblasti horní třetiny stehna po transobturatorní pásce, kde bude popsána technika odstranění pásky z této oblasti. Další pacientkou je žena 12 let po retropubické pásce s recidivujícím abscesem v podbřišku, opakovaně řešeno incizí na chirurgii. Bude popsána kombinovaná technika odstranění kompletní pásky laparoskopickou disekcí Retziova prostoru a transabdominální resekcí sinusu.

Diskuse: Při detailním rozboru případů je zřejmé, že u některých pacientek se jedná o komplikace spojené primárně s technikou operačního řešení – například primární zavedení pásky do močového měchýře. U infekčních komplikací mají v našem případě pacientky vždy v anamnéze erozi pásky do pochvy, která nebyla adekvátně řešena.

Závěr: Správná technika operace, disekce ve správné vrstvě a časné řešení komplikací může předejít dlouhodobým závažným komplikacím, které mohou mít i forenzní následky. V případě, že se takové komplikace objeví, je s výhodou, aby případy byly centralizovány a řešeny na urogynekologických pracovištích, které mají zkušenosti s řešením komplikovaných případu s možností interdisciplinární spolupráce s urologem a eventuálně i s chirurgem.

30. Zánětlivá komplikace v oblasti implantované síťky po laparoskopické cervikosakrokolpopexi a její řešení

Smažinka M, Rušavý Z, Havíř M, Kališ V

Gynekologicko-porodnická klinika, LF UK, FN Plzeň

Cíl: Prezentovat vzácnou, ale závažnou komplikaci po laparoskopické cervikosakrokolpopexi formou kazuistiky. V prezentaci jsou použity závěry jednotlivých vyšetření, videodokumentace z provedené laparoskopické reoperace, fotodokumentace provedených vyšetření jako je USG, MRI a defekografie. Komplikace byla zaznamenána u 75leté pacientky operované na GPK FN Plzeň v dubnu 2014. Operace a pooperační průběh byl bez komplikací. Po propuštění při ambulantní kontrole zjištěn abscedující zánět v oblasti síťky a provedena laparovaginální extrakce síťky s následnou dlouhodobou ATB-léčbou. Další pooperační průběh komplikován abscesem v přední břišní stěně s nutností jeho evakuace a drenáže. V dalším průběhu pro defekační potíže vyloučena fistulace s rektosigmoideem. Léčba byla ukončena v prosinci 2016.

Závěr: Laparoskopická sakrokolpopexe je náročná operace, u které je nutná výrazná opatrnost a dodržení přísných aseptických kautel. Pro zánětlivé komplikace související s aplikací síťky je nutné tyto operace uvážlivě indikovat u pacientek s vyšším rizikem zánětu.

31. Neobvyklá perforace rekta při laparoskopické sakrokolpopexi s následnou odloženou operací

Kališ V, Rušavý Z, Smažinka M, Havíř Z

Gynekologicko-porodnická klinik, LF UK a FN Plzeň

Východisko: Laparoskopická sakrokolpopexe je v současnosti zlatým standardem rekonstrukce pokročilého stupně POP. Její výhodou je nejmenší riziko recidivy prolapsu a zachování či dokonce prodloužení délky pochvy pro možnost sexuálního života. Pro snadnou identifikaci průběhu/umístění rekta a pochvy byly dosud zaváděny rektální a vaginální manipulátory.

Kazuistika: Videoprezentace 2 operací 67leté pacientky s POP IV. stupně, s BMI 38, po 4 vaginálních porodech a po předchozí LAVH s BSO a přední poševní plastice (v roce 2010) a následné přední a zadní poševní plastice (v roce 2011). Při první návštěvě (v dubnu 2015) byla u pacientky diagnostikována krátká pochva (TVL 3,5 cm) a totální prolaps. Dle urogynekologického ultrasonografického vyšetření i palpačního nálezu byla diagnostikována bilaterální avulze levátoru (vpravo 36 mm, vlevo 43 mm). Pacientka referovala zhoršení potíží při fyzické aktivitě, dále polakisurii (12krát za 24 hod), nykturii (4krát) a urgenci bez inkontinence. Po diskusi s pacientkou byla indikována laparoskopická sakrokolpopexe na červen 2015. Po celkovém uvolnění apexu pochvy a vezikovaginálního a rektovaginálního septa a promontoria a po fixaci síťky na apex pochvy a přední stěnu je zcela náhodně identifikována perforace rekta přibližně 6 cm od anu způsobená rektálním manipulátorem. Proto je od dalšího pokračování operace upuštěno a provedena laparoskopická sutura perforovaného rekta pokračovacím Vicryl stehem ve 2 vrstvách. Po kontrole intaktnosti stěny rekta (betadinem) je aplikován dodatečný křížový steh na místo úniku. Dále již stěna intaktní. Pacientce byla odstraněna již fixovaná síťka a operace ukončena. Pacientka si vzhledem k předchozí předoperační diskusi o výhodách a nevýhodách různých přístupů si pacientka sama nadále přeje laparoskopické řešení s časovým odstupem. Reoperace je provedena po 3 měsících. Pro snížení rizika opakování komplikace již není rektální manipulátor zaveden. Je patrný rozsáhlý adhezívní proces. Po postupné pečlivé adheziolýze je patrný apex močového měchýře, který přechází přes apex krátké pochvy, která je v úvodní části operace neidentifikovatelná. Postupné uvolnění močového měchýře a částečně i rekta od apexu pochvy. Provedena fixace síťky na pochvu, přední poševní stěna a přibližně polovinu délky zadní poševní stěny. Dokončena fixace suprapromontoriálně a retroperitonealizace síťky. Pooperační průběh je bez komplikací. Provedeno follow-up po 3 a 12 měsících. Po 1 roce pacientka celkově hodnotí svůj zdravotní stav dle PGI-I 6 body (výrazné zlepšení). Nemá močovou inkontinenci ani urgenci. Nykturie zlepšena (2krát za noc), počet mikcí za 24h je do 8. Délka pochvy prodloužena na 6 cm, přední a apikální kompartment zcela bez descenzu (Aa -3, Ba – 3, C -6), přetrvává mírná rektokela (Ap -1, Bp -1).

Závěr: Od této operace není rektální manipulátor používán. Následně provedeno dalších více než 120 sakrokolpopexí bez rektálního manipulátoru. Jeho použití může být důležité v době tzv. learning curve. Pro zkušeného lékaře již není potřebný.

32. Poznámky k historii a budoucnosti chirurgie pochvy

Halaška M, Vláčil J, Maxová K, Kotoulová M, Šottner O

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Chirurgie – z řeckého cheiros (ruka) a ergon (práce) se – jak název ukazuje – zabývá patologickými změnami, které léčí práce rukou. Ambroise Paré v 16. století specifikoval povinnosti chirurga následujícími slovy: odstranit co je nadbytečné, dislokovanému vrátit původní polohu, oddělit co srostlo, spojit co bylo odděleno a napravit vady přírody. Z dávných nálezů vyplývá schopnost našich předchůdců nejen hojit rány, pouštět žilou, léčit zlomeniny a jiné ortopedické vady, ale dokonce již v době kamenné trepanovat lebku. Jedny z prvních operací byly herniotomie a odstranění močových kamenů z měchýře známé již v dávné Mezopotámii 4000 let př. n. l. Ty byly prováděny s 50% úspěšností i na středověkých trzích Evropy (polovina pacientů, kteří se před zákrokem vymočili, zemřela na peritonitis). Písemné záznamy svědčí, přes jistě větší tolerance bolesti u našich předků, o hojném používání bolest tišících prostředků jako opium, hašiš nebo mandragora. Nejpozději v 7. století př. n. l. v době, v níž Homér psal svou Iliadu a Odysseu, bylo opium již používáno, jak dokládají jeho slova o opiu darovaném Diově dceři. První učebnice chirurgie pochází z Egypta z doby 2700 let př. n. l. Omezené znalosti chirurgie vykazovali staří Číňané (kastrace) ale velmi pokročilí i v plastické chirurgii a porodnictví (obrat plodu) byli Indové. Evropská medicína má své základy v Řecku a Římě (Hippokrates – který ve své zásadní práci Corpus Hippocraticum zmiňoval i uterovaginální prolaps – Celsus a Galén). Chirurgie a její rozvoj byla v této době omezena zákazem pitev (až na Alexandrii). Po rozdělení římské říše začala doba rozkvětu arabské medicíny (Avicenna, Kosmas a Damián, kteří amputovali a transplantovali končetiny). Pak již následuje přínos evropských chirurgů – opět omezovaný zákazem církve pitvat, škola Salernská, Montpellierská, Anglická – první orientace v malé pánvi při operacích píštělí – John Arderne, následuje Paracelsus, Ambroise Paré, Leydenská škola, která inspirovala Rembrandta ke slavnému obrazu Anatomie doktora Tulpa, opět Anglie Richard Wiseman, Německo Fabry-Fabricius. Inspirace umělců medicínou byla častá a například oslava operace anální fistuly Ludvíka XIV vedla Félixe ke skladbě kantáta God Save the King. Jiné takové spojení chirurgie a slavné písně znamená přezdívka známého litotomisty Jacquese Beaulieua přezdívaného „Brother John“. Od 17. století roste počet významných chirurgů se zájmem o gynekologii a urogynekologii tak, že již jejich prostý seznam přesahuje možnosti tohoto abstraktu. Mezi nejvýznamnější v letmém přehledu patří James Sims (vezikovaginální píštěl v r. 1845, oficiální historie urogynekologie začala dalším Američanem Howardem A. Kelly, který zcizil vynález svého učitele Karla Pawlika a stal se slavným uvedením cystoskopu; jeho další přínos byl nezpochybnitelný a na příklad byl první, kdo zavedl plikaci uretrálního sfinkteru pro inkontinenci. První vaginální hyster­ektomie byla provedena Chopinem v r. 1861, ale většího rozšíření operace dosáhla až po zavedení asepse, antisepse a narkózy. Martin doplnil v Německu operaci kolpektomií v r. 1898, již předtím řada autorů (Donald, Le Fort, Wertheim) používala techniky řešící prolaps a později další (McCall, Ulfelder, Fothergill) je vylepšili. Ulfelder a Parsons začali používat abdominální sakrokolpopexi. To je v krátkosti cesta, kterou chirurgové – naši předchůdci prošli od počátku věků, některé z nich a 3 metody v lokální anestezii přináší přednáška.