Cerebrovaskulární komplikace infekce HIV

Súhrn

Zavedení antiretrovirové terapie přineslo prodloužení délky života HIV pozitivních pacientů a také změnu klinického obrazu HIV infekce. Cerebrovaskulární onemocnění se u HIV pozitivních osob stala, podobně jako u ostatní populace, významným zdravotním problémem. HIV infekce samotná a také toxické účinky některých antiretrovirotik hrají významnou roli v patogenezi cerebrovaskulárních poruch, a proto lékaři pečující o HIV pozitivní pacienty musí věnovat zvýšenou pozornost prevenci, diagnostice a terapii těchto závažných komplikací.

Klíčová slova:
HIV, cerebrovaskulární, metabolický syndrom, hyperlipidemie, antiretrovirová terapie.

Úvod

Infekce HIV je všeobecně spojována především se vznikem imunodeficitního stavu a jeho následků – oportunních infekcí a nádorů, které jsou dosud většinou laiků i lékařů považovány za hlavní příčiny morbidity i mortality HIV pozitivních pacientů. Tak tomu skutečně ještě v nedávné minulosti bylo, ale zavedení kombinované antiretrovirové terapie (cART – combination antiretroviral therapy) v polovině devadesátých let minulého století výrazně změnilo klinický obraz infekce HIV. Díky cART se, alespoň v rozvinutých zemích, délka života HIV pozitivních lidí začíná blížit populačnímu průměru a podobně se také mění spektrum hlavních zdravotních problémů postihujících tuto skupinu pacientů – dosud vedoucí pozici oportunních infekcí a nádorů přebírají, podobně jako u ostatní populace, onemocnění kardiovaskulární a cerebrovaskulární.

U pacientů s HIV infekcí existuje všeobecně zvýšené riziko výskytu vaskulárního postižení CNS, a toto riziko stoupá s délkou trvání HIV infekce, poklesem počtu CD4 lymfocytů a vzestupem virové nálože a je přibližně o 10 % vyšší nežli u ostatních osob stejného věku (1). Příčinou této nepříznivé situace je přítomnost více rizikových faktorů nežli v ostatní populaci – významnou roli v patogenezi cerebrovaskulárních onemocnění hrají jednak HIV infekce samotná a také toxicita některých antiretrovirotik (2, 3).

Nárůst incidence cerebrovaskulárních příhod má u pacientů s HIV/AIDS setrvalou tendenci (4). V minulosti se tyto komplikace vyskytovaly především v pozdějších fázích onemocnění, zvláště v souvislosti s oportunními infekcemi a nádory, jejichž výskyt díky úspěchům antiretrovirové terapie výrazně poklesl; v současné době výskyt cerebrovaskulárních komplikací souvisí na jedné straně s prodlužováním života osob úspěšně léčených cART, na straně druhé právě nežádoucí účinky cART, především inhibitorů HIV proteázy, zvyšují riziko výskytu vaskulárních komplikací postihujících jak CNS, tak i myokard (3, 5).

Hlavními typy cerebrovaskulárních poruch jsou podobně jako u ostatní populace především ischémie a krvácení, ovšem u pacientů s HIV infekcí výrazně převažuje ischemické postižení proti hemoragickým komplikacím, kterých bývá jen kolem 1 % (6).

Etiologie

Cerebrovaskulární postižení obvykle souvisí s HIV infekcí, uplatňují se však pochopitelně také všechny všeobecně známé rizikové faktory, které jsou přítomny u normální populace (7). Příčinou ischemického postižení CNS v pozdějších fázích HIV infekce s hlubším imunodeficitem může být vaskulitida, související s některou oportunní infekcí bakteriální (syfilis, tubekulóza), virovou ( CMV, VZV, HSV), mykotickou (kryptokokóza, kandidóza, aspergilóza) či parazitární (toxoplazmóza), nebo může být vaskulitida být rovněž komplikací radioterapie primárního lymfomu CNS (8, 9, 10).

Ischemické léze CNS mohou vzniknout rovněž následkem embolizace při bakteriální nebo marantické endokarditidě či následkem dehydratace a hypotenze ve finálních stádiích onemocnění.

Již v počátečních fázích HIV infekce je přítomno zvýšené riziko vzniku ischemického poškození CNS mechanismem podobným antifosfolipidovému syndromu (APLA syndrom) v souvislosti s patologickou produkcí antifosfolipidových protilátek pravděpodobně následkem aktivace B-lymfocytů při HIV infekci (11). U 75 % HIV + pacientů s mozkovou ischemií jsou přítomny antikardiolipinové protilátky, jakož i protilátky proti glykoproteinu B2, proteinu S a proteinu C (12).

Další příčinou vzniku cerebrovaskulárních komplikací je zřejmě akcelerace rozvoje aterosklerózy následkem poruchy metabolismu lipidů v souvislosti s metabolickým syndromem při antiretrovirové terapii, který postihuje 20–80 % pacientů léčených antiretrovirotiky (viz článek dr. Snopkové v tomto čísle PL) (13, 14, 15). Při léčbě většinou přípravků ze skupiny inhibitorů HIV proteázy (s výjimkou atazanaviru) dochází pravidelně k velmi výraznému vzestupu hladin krevních lipidů, zvláště LDL cholesterolu a triglyceridů, a často také ke vzniku inzulínové rezistence (16, 17, 18). Podobné změny krevních tuků jsou pozorovány také při podávání některých NRTI, především thymidinových analogů.

Ve studii Maggiho a spol. (19) byla potvrzena spojitost mezi terapií inhibitory HIV proteázy a zvýšeným výskytem lézí stěny karotid, tyto změny byly pozorovány po léčbě trvající alespoň jeden rok, v některých studiích ovšem tento vztah potvrzen nebyl (20).

Hemoragické postižení CNS se v časných stadiích onemocnění vyskytuje většinou v souvislosti s trombocytopenickou purpurou či vzácně trombotickou trombocytopenickou purpurou (21, 22), v pozdějších fází obvykle jako krvácení do nádorových ložisek – např. Kaposiho sarkomu nebo mozkového lymfomu. Vzácně může krvácení do CNS u hemofiliků souviset s léčbou inhibitory HIV proteázy, protože při léčbě těmito preparáty dochází někdy z dosud nejasných důvodů u těchto pacientů ke zhoršení krvácivosti (23).

K cerebrovaskulárním příhodám může vést u HIV pozitivních pacientů také abúzus drog. Užívání kokainu může způsobit jak ischemické postižení CNS následkem cévních spasmů, tak i hemoragické léze při drogou navozené hypertenzi; heroin může způsobit i zánětlivé postižení cév CNS (24, 25).

Klinický obraz a diagnostika

Cerebrovaskulární příhody mají u pacientů s HIV infekcí průběh obdobný jako u ostatní populace – typický je obvykle náhlý začátek s rozvojem příznaků ložiskového postižení CNS. Z těchto důvodů je také diagnostika obdobná – základem je klinické neurologické vyšetření doplněné dalšími vyšetření – především pomocí zobrazovacích metod. Charakter mozkové léze pomůže objasnit magnetická rezonance nebo počítačová tomografie, stav perfuze CNS posoudí ultrazvukové a angiografické vyšetření karotid.

Laboratorní testy zahrnují především vyšetření krevního obrazu a koagulačních parametrů, antifosfolipidových protilátek, sérologická vyšetření cílená na oportunní infekce a lues a případně hemokultivační vyšetření.

Echokardiografické vyšetření, zvláště transesofageální, pomůže objasnit příčinu případné embolizace do CNS.

Diferenciální diagnostika je rozsáhlá, a je třeba odlišit především ostatní mozkové afekce vyskytující se u HIV pozitivních pacientů – především mozkovou toxoplazmózu či primární lymfom CNS, ale i další infekční komplikace jako jsou encefalitidy, abscesy, tumory či purulentní meningitidy.

Terapie a prevence

Léčba a prevence cerebrovaskulárních komplikací se u HIV pozitivních pacientů v zásadě neliší od léčby těchto onemocnění v ostatní populaci. U pacientů s čerstvou ischemickou lézí je indikováno podání tkáňového aktivátoru plasminogenu (tPA), popřípadě neurochirurgická intervence podle stejných indikačních kriterií jako u pacientů bez HIV infekce. V případě, že byla cévní příhoda vyvolána infekční příčinou (herpetické viry, lues), je třeba zahájit také příslušnou protiinfekční léčbu.

Rovněž preventivní opatření, jako je úprava stravovacích a pohybových návyků a podávání antihypertenziv, antiagregačních a antikoagulačních léků, se řídí stejnými zásadami jako u ostatních pacientů. Podobně jako v ostatní populaci byl i u HIV pozitivních osob jednoznačně prokázán příznivý vliv pohybových aktivit na výskyt kardio - a cerebrovaskulárních onemocnění (26, 27).

Zvláště pečlivě je třeba monitorovat pacienty léčené cART a včas reagovat na případný rozvoj hyperlipidemie. Podávání některých hypolipidemik, zvláště statinů, současně s inhibitory HIV proteázy může být u těchto pacientů problematické, protože existuje vysoké riziko vzniku závažných lékových interakcí mezi léky z těchto dvou skupin. Inhibitory HIV proteázy významným způsobem ovlivňují funkci jaterního cytochromu P450 3A, což vede k výraznému zpomalení metabolismu statinů a následnému rozvoji jejich nežádoucích účinků, především těžké myopatie s rhabdomyolýzou.

Současné podávání simvastatinu či lovavastatinu s inhibitory proteázy je z těchto důvodů kontraindikováno, ostatní přípravky z této skupiny lze podávat jen s maximální opatrností (28, 29, 30).

Závěr

Pacienti s HIV infekcí jsou zvýšeně ohroženi výskytem cerebrovaskulárních komplikací, protože samotná HIV infekce a některé nežádoucí účinky antiretrovirové léčby jsou významnými rizikovými faktory vzniku těchto onemocnění. S narůstající délkou života HIV pozitivních osob se tak cerebrovaskulární onemocnění stávají u této skupiny osob, podobně jako u ostatní populace, významnou příčinou morbidity i mortality. Z těchto důvodů je třeba u osob s HIV infekcí věnovat prevenci, diagnostice a terapii těchto závažných onemocnění zvýšenou pozornost.

MUDr. Ladislav Machala, Ph.D.

AIDS Centrum, Infekční klinika FN Bulovka

Budínova 2

18081 Praha 8

E-mail: ladimachala@centrum.cz