Deficit tyroxín viažúceho globulinu

Souhrn

Abnormality sérových proteínov, ktoré transportujú tyroidné hormóny, nealterujú metabolický stav a nezapríčiňujú tyroidné ochorenie. Vzniká ale porucha koncentrácií celkových sérových tyroidných hormónov, ktoré ak sú nepoznané, vedú k nenáležitej liečbe. Preto v bežnej praxi pre hodnotenie funkcie štítnej žľazy je dostatočné stanovenie koncentrácie TSH a fT4. Stanovovanie TBG a celkových hormónov je vhodné pre špeciálne ciele, nie pre bežnú dennú prax.

Kľúčové slová:
celkový tyroxín, voľný tyroxín, TBG, deficit TBG.

Vlastné pozorovanie

Na našu endokrinologickú ambulanciu bol odoslaný 29 ročný „zdravý“ (negatívna anamnéza a fyziologický objektívny nález) muž, kde sa v rámci preventívnej prehliadky našli laboratórne hodnoty: tyreocyty stimulujúci hormón (TSH) 2,550 mU/l (norma 0,270–4,200 mU/l) a celkového tyroxínu (TT4) 35, 7 nmol/l (norma 66,0–181,0 nmol/l).

Doplnili sme vyšetrenie o voľné hormóny: voľný tyroxín (fT4) 17,6 pmol/l (norma 12,0–22,0 pmol/l), voľný trijódtyronín (fT3) 4,49 pmol/l (norma 3,95-6,8 pmol/l) a následne o stanovenie tyroxín viažúceho globulinu (TBG): 1,1 mg/l (norma 12,0–36, 0 mg/l).

Vyšetrenia sa vykonali komerčnými RIA kitmi (Immunotech, Česká republika). Jednalo sa o parciálny deficit TBG. Nakoľko je to geneticky podmienené ochorenie, vyšetrili sme rodičov s následovnými výsledkami:

matka: TSH 4,49 mU/l, TT4 72,7 nmol/l, TT3 0,97 nmol/l, fT4 17,5 pmol/l, fT3 3,66 pmol/l, TBG 5,1 mg/l,

otec: TSH 1,86 mU/l, TT4 100,1, nmol/l, TT3 1,63 nmol/l, fT4 16,4 pmol/l, fT3 5,01 pmol/l, TBG 15,5 mg/l.

Z uvedeného vyplýva, že sme potvrdili prenos defektného génu pre TBG z matky na syna.

Prehľad problematiky

Tyroidné hormóny v cirkulácii existujú vo voľnej a viazanej forme. Množstvo voľnej frakcii hormónu, ktorý je metabolicky aktívny komponent, predstavuje 0,03 % cirkulujúceho totálneho tyroxínu a 0,3 % cirkulujúceho trijódtyronínu. Hormóny sú naviazané na proteíny, z ktorých je najvýznamnejší TBG, ktorý viaže 75 % tyroidných hormónov. Ďaľšie viažúce proteíny sú thyroid binding prealbumin (TBPA), alebo transthyretin a albumín. Na tieto proteíny sa viaže asi 10–15 % celkového tyroxínu, kdežto trijódtyronín sa na tieto plazmatické komponenty neviaže.

Porušenie koncentrácií thyroid binding proteínov, hlavne TBG, má za následok zmenu v hodnote celkových hormónov. Ale množstvo nenaviazaných, alebo voľ-ných (free) hormónov nie je narušené, takže tyreometabolický stav ostáva nezmenený. Stavy porušenej koncentrácie TBG a prealbumínu majú za následok alteráciu hodnôt celkových hormónov. Na koncentráciu TBG vplývajú rozličné faktory (10), ktoré sú uvedené v tabuľke 1.

TBG je 395 aminokyselinový, 54-kd polypeptid syntetizovaný v pečeni. Génový lokus u ľudí sa nachádza na dlhom ramene X chromozómu-Xq22.2 (7,12). TBG je člen serínovej proteázovej inhibítorovej (SERPIN) superrodiny. Do superrodiny patrí kortizol viažúci globulin, antitrombín III a angiotenzín.

Existenciu vrodených defektov sérových transportných proteínov pre tyroidné hormóny prvý krát popísali Beierwaltes a Robins (1).

Následne bolo identifikovaných 36 variant TBG deficitu a v 30 prípadov sa verifikovala genetická molekulárna báza génovou analýzou (4, 8). TBG deficit nezapríčiní tyroidné ochorenie.

Patofyziologický mechanizmus je následovný: zníženie TBG koncentrácie iniciuje zvýšenie koncentrácií voľných hormónov, čo zapríčiní tendenciu k hypertyroidnému stavu, a to vedie k zníženiu sekrécie TSH a následne tyroidných hormónov v štítnej žľaze. Finálne sa koncentrácia totálnych hormónov v sére zníži a koncentrácia voľných hormónov a TSH ostáva v norme.

Existuje kompletný a parciálny deficit TBG.

Kompletný deficit u mužov vedie k nedetekovateľnej koncentrácii TBG, u žien k asi polovičným (normálnym) koncentráciám TBG.

Parciálny deficit sa u mužov prejaví merateľnými koncentráciami TBG a u žien nadpolovičnými (normálnymi) koncentráciami TBG.

Prevalencia kompletného TBG deficitu je asi 1 : 15 000 mužských novorodencov a prevalencia parciálneho TBG deficitu 1 : 4000 novorodencov.

Z literárnych prehľadov (2, 3, 5 ,6, 11) a nakoniec aj našej kazuistiky vyplýva fakt, že k skríningovému vyšetreniu funkcie štítnej žľazy dostačuje TSH a fT4, ktoré sú citlivé markery jej funkcie. Tradične sa ale u neendokrinologickej populácie lekárov v praxi ešte aj dnes stretávame s vyšetrovaniami celkových hormónov. Na jednej strane to má význam, keď lekár može dedukovať na niektorý zo stavov uvedených v tabuľke 1, a v výskumných, alebo experimentálnych štúdiách na splnenie daného cieľa. Na druhej strane dostačuje podrobná anamnéza a klinický nález (k vylúčeniu, či potvrdeniu extratyroideálnych príčin nefyziologických koncentrácií celkových tyroidných hormónov), alebo vyšetrenie len TSH a frakcii voľných hormónov k posúdeniu funkcie štítnej žľazy, čím sa zjednodušuje, urýchľuje a finančne redukuje celý proces.

Najvýznamnejší klinický aspekt deficitu TBG je hrozba nesprávnej interpretácie laboratórnych výsledkov a vyhnutie sa nepotrebnej, nesprávnej a potenciálne ohrozujúcej liečbe tyroidnými hormónami (9).

MUDr. Alexander Kreze jr., Ph.D.

II. Interní oddělení FN Bulovka

Budínova 2

180 81 Praha 8

E-mail: krezejr@zoznam.sk