Syndrom vyhoření a čeští praktičtí lékaři

Súhrn

Východiska:
Syndrom vyhoření (burnout syndrome) byl poprvé popsán v roce 1975 H. Freudenbergerem. Je definován jako ztráta profesionálního zájmu nebo osobního zaujetí u příslušníka pomáhajících profesí, nebo vyhoření jako výsledek procesu, v němž lidé intenzivně zaujatí určitým úkolem nebo ideou ztrácejí své nadšení. Je typický pro profese spojené s velkou odpovědností a nasazením, které jsou ve společnosti často označovány jako poslání. Vyhoření je především výsledkem chronického stresu, zejména pracovního, ale doprovázeného další zátěží z osobního života. Je důsledkem nerovnováhy mezi profesním očekáváním a profesní realitou, mezi ideály a skutečností. Všechny tyto charakteristiky lze nalézt u praktických lékařů. Jsou umocněny způsobem práce a poskytování péče, který provází pochyby a nejistoty a často omezená možnost uspokojivě vyřešit problémy pacientů.

Cíl a metodika:
Cílem práce je popsat specifické aspekty rizika vyhoření v podmínkách všeobecné praxe. Na základě literární analýzy byly připraveny podklady pro ohniskovou skupinu praktických lékařů. Odborné setkání se uskutečnilo v rámci výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Účastníci byli vyzváni ke sdělení vlastních zkušeností s příčinami a projevy ohrožení syndromem vyhoření, jak u nich samotných, tak u kolegů nebo zaměstnanců. V moderované diskusi pak byly hledány způsoby, jak syndromu vyhoření ve všeobecné praxi předcházet a jaké preventivní strategie volit. Názory, které zazněly v diskusi, pak byly formulovány do předkládaných závěrů, které byly účastníkům následně zaslány ke komentáři.

Výsledky:
Účastníci ohniskové skupiny se shodli na tom, že praktičtí lékaři jsou ohroženi syndromem vyhoření a že je potřebné se nad prevencí zamýšlet. Z hlediska bezpečnosti pro pacienta nese praktický lékař odpovědnost nejen za sebe, ale i za zaměstnance a ovlivnění jejich výkonu syndromem vyhoření. Prevencí syndromu vyhoření by se měly zabývat i profesní a odborné organizace praktických lékařů. Je však obtížné hledat obecné strategie, protože příčiny jsou často individuální.

Klíčová slova:
syndrom vyhoření, praktický lékař, medicína založená na důkazech.

Úvod

Otázky bezpečnosti pacientů při poskytování zdravotní péče představují v současné době jedno z klíčových témat ve zdravotnictví. Unavený, vyhořelý a přepracovaný lékař je více náchylný k chybám. Sestra s komunikační poruchou odradí pacienta od sdělení závažné informace. Krajní situaci představuje lékař nebo zdravotník hendikepovaný nemocí, závislostí nebo osobnostní poruchou.

Syndrom vyhoření (burnout syndrome, BO syndrom) byl poprvé popsán v roce 1975 H. Freudenbergerem. Je popisován jako stav, charakterizovaný fyzickými a psychickými příznaky, které ve svém důsledku ovlivňují jak profesní, tak osobní život (1). Do obrazu BO syndromu patří podle dnešních názorů i postižení vyšších citů (např. etických i sociálních).

Fyzické příznaky zahrnují pocity únavy až vyčerpání, pocity chladu (zejména akrálně), dechovou tíseň, bolesti hlavy, gastrointestinální obtíže, nespavost, pocity zkrácení dechu, divné pocity na kůži, nejrůznější tělesné bolesti, nejčastěji bolesti v zádech a bolesti kloubů.

Mezi psychické a emoční příznaky patří předrážděnost na jindy neutrální podněty, plačtivost, viditelně nevyprovokované záchvaty zlosti a hněvu, objektivně patrný smutek, podrážděný tón hlasu, nekontrolované verbální projevy zlosti, podezíravost až vztahovačnost, vyhýbání se pracovním povinnostem, letargie.

BO syndrom je definován jako ztráta profesionálního zájmu nebo osobního zaujetí u příslušníka pomáhajících profesí, nebo vyhoření jako výsledek procesu, v němž lidé intenzivně zaujatí určitým úkolem nebo ideou ztrácejí své nadšení. Je typický pro profese spojené s velkou odpovědností a nasazením, které jsou ve společnosti často označovány jako poslání (2). Vyhoření je především výsledkem chronického stresu, zejména pracovního, ale doprovázeného další zátěží z osobního života. Je důsledkem nerovnováhy mezi profesním očekáváním a profesní realitou, mezi ideály a skutečností (3).

Všechny tyto charakteristiky lze nalézt u českých praktických lékařů. Jsou umocněny způsobem práce a poskytování péče, který provází pochyby a nejistoty a často omezená možnost uspokojivě vyřešit problémy pacientů.

Motivace k volbě lékařského povolání jsou různé. Může to být skutečná altruistická touha pomáhat lidem, očekávání dobrého výdělku nebo významného postavení ve společnosti. Ani jedno z těchto očekávání se obvykle nenaplní beze zbytku. Společenské uznání se projevuje spíše v populačních průzkumech než v reálném životě, a míra ohodnocení je nízká. U lékaře jeho pacienti, rodina i přátelé obvykle navíc předpokládají vysokou míru rezistence proti následkům stresu a proti vyčerpání.

Práce praktického lékaře je odborně, organizačně i lidsky velmi náročná. Vedle poskytování léčebně-preventivní péče musí privátně působící praktický lékař zvládnout komplexní management praxe, na který není speciálně připraven a který zahrnuje oblast devatera řemesel. Organizace praxe a její odborná úroveň jsou navzájem silně propojeny a úroveň jedné složky ovlivňuje kvalitu druhé. Praktičtí lékaři, pracující v režimu individuálních praxí, mají menší možnost podpory od kolegů. V malém týmu lékař – sestra mohou být první projevy syndromu vyhoření přehlédnuty.

Odborná činnost, při níž je lékař vystaven komplexní problematice, klade na lékaře vysoké nároky, na které obvykle nemá dostatek kompetencí. Vysoká angažovanost praktického lékaře na druhou stranu přináší jen nízkou návratnost, včetně uznání pacientů a finanční odměny. Jen část klinických stavů v ordinaci praktického lékaře je ovlivnitelná efektivními intervencemi, které ocení pacient a které přinesou uspokojení lékaři. Většina opatření, zejména preventivních, nepřináší viditelný efekt a může být spíše zdrojem frustrací lékaře.

Lékaři si obvykle v průběhu své profesní kariéry osvojí návyky a taktiku, jak čelit chronickému stresu v ordinaci. Dlouhodobé trvání tohoto stavu však může vést k oslabení rezistence a k vyčerpání s projevy BO syndromu, který v důsledku zvyšuje riziko chyby nebo omylu lékaře.

Cíl a metodika

Cílem práce je popsat specifická rizika a známky vyhoření u praktických lékařů. Na základě literární analýzy prací, zaměřených výskyt a charakteristiky BO syndromu mezi praktickými/rodinnými lékaři, byly připraveny podklady pro ohniskovou skupinu praktických lékařů. Odborné setkání se uskutečnilo v rámci výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Účastníci byli vyzváni ke sdělení vlastních zkušeností se syndromem vyhoření, jeho příčinami a projevy, jak u nich samotných, tak u kolegů nebo zaměstnanců. V mo-derované diskusi pak byly hledány způsoby, jak syndromu vyhoření ve všeobecné praxi předcházet a jaké preventivní strategie volit. Názory, které zazněly v diskusi, pak byly formulovány do předkládaných závěrů, které byly účastníkům následně zaslány ke komentáři.

Výsledky

Ohniskovou skupinu tvořilo 64 praktických lékařek a 16 praktických lékařů z Čech a Moravy. Věkový průměr lékařů v ohniskové skupině byl 52 let.

Jaká jsou rizika syndromu vyhoření pro praktické lékaře a jejich pacienty?

Praktičtí lékaři sdělovali, že si riziko syndromu vyhoření uvědomují. Spontánně uváděli, že se často cítí nepřiměřeně unavení, někdy zcela vyčerpaní, méně pak tolerují každodenní zátěž a pociťují nižší zájem o práci. Mají pocit, že vše se stále dokola opakuje, bez směřování kupředu, bez vyhlídky. Nemají čas na sebe, neumí odpočívat, poslouchají stále stejné nářky. Často si připadají, že jsou na tom stejně, ne-li hůře, než jejich pacienti. Komunikace s pacienty jim činí potíže, necítí potřebu jim tolik pomáhat. I při tomto stavu jsou ale schopni provádět svou rutinní práci, uplatňovat své zkušenosti a plnit úkoly. Ve skupině nikdo nepřipustil, že by se dostal za hranici, která představuje ohrožení bezpečnosti pacienta.

Jiní kolegové diskutovali stres v souvislosti se soukromým podnikáním praktického lékaře. Připustili, že privatizace spíše oddálila riziko vyhoření; přinesla změnu, vzrušení, nové možnosti. Postupně ale také větší starosti a odpovědnost, a to za pacienty, celou praxi, zaměstnance i za své zdraví. Řada činností se přenesla do období volna, kdy zaměstnanec může relaxovat; práce se dostala často do konfliktu s rodinným životem. I v čase, určeném k relaxaci, pak bývá těžší se odklonit.

Systémové opouštění poliklinik a středisek vedlo k extrémní individualizaci všeobecných praxí. Radost z autonomie a individuálního podnikání postupně vystřídal pocit izolace, odpovědnosti a nejistoty.

Návratnost investicí spojených s očekáváním rozvoje praxe a oboru (půjčky na přístroje, leasing, rekonstrukce), byla v různých obdobích ohrožena. Spolu s reálnými obavami z onemocnění nebo úrazu, dolehly na lékaře pocity finanční nejistoty.

Lékaři upozorňovali i na to, že zajištění zástupu do ordinace, a to i sesterského, bylo hlavně v posledních letech pro praktické lékaře velmi obtížné a nákladné.

Malý tým ordinace, lékař a sestra, spíše podléhá po letech ponorkové nemoci. Někteří lékaři zdůrazňovali závislost lékaře na sestře, pro jiné byl v souvislosti s privatizací problematický vztah se sestrou v nových podmínkách; lékař (zaměstnavatel) a sestra (zaměstnankyně).

Výše uvedené problémy a situace vystavují lékaře zátěži, která se různě projevuje na jeho práci. Nejčastěji je to pocit únavy a nevýkonnosti. Typickým projevem je špatný spánek. Unavený lékař spíše dopustí konflikty s pacienty, nebo naopak rezignuje a pouze vykonává požadavky pacienta. Pacient lékaře v těchto situacích obtěžuje, lékař by se mu nejraději vyhnul, nemá dostatek trpělivosti mu naslouchat, začíná zvyšovat hlas. Někteří lékaři, „aby přežili“, uchylují se k alkoholu, práškům. Lékaři ve skupině uvedli, že znají takové případy ze svého okolí. Výsledkem je snížená kvalita péče, narůstá riziko přehlédnutí závažného stavu.

Lékař se obvykle ve stejnou dobu vyčleňuje ze společných kolegiálních akcí a projektů, přestává mít zájem o oborové dění, méně vyhledává kolegy, kteří chtějí hovořit o práci, méně se vzdělává. Pokud stav přetrvává, začíná lékař ztrácet krok; jeho znalosti stárnou a jeho postupy se začínají různit od postupů standardních. Zvyšuje se riziko chyb a omylů, které také přicházejí. Lékař ztrácí jistotu v rozhodování a postupně také respekt u pacientů i zaměstnanců. Práce ho přestává bavit.

Do této situace se může dostat kterýkoliv lékař. Podle názoru ve skupině, pokud není lékař zatížen primární psychopatologií, je tento stav ve většině případů reverzibilní.

Pozitivním impulzem může být např. vyřešení osobního problému, klinický úspěch, nově osvojená metoda v praxi nebo motivující setkání s kolegy.

Jak se bránit syndromu vyhoření a co bychom doporučili jako prevenci kolegům?

Lékař je v ordinaci denně vystavován stresu v souvislosti s řešením klinicky náročných situací, ale i napjatých konzultací. Někteří praktičtí lékaři potřebují posilovat svoji schopnost říkat bez pocitu viny pacientovi „ne“, např. v situaci, kdy není vyžadovaná péče indikována, nebo je-li vyžadována účelově.

Lékařům i sestrám, a to i s dlouholetou praxí, mohou pomoci kurzy komunikačních dovedností. Lékařům mohou pomoci psané postupy nebo pravidla, o které je možné rozhodnutí před pacienty opírat. Může se jednat např. o výklady pravidel poskytování sociálních dávek, indikace lázeňského léčení nebo např. laické výklady doporučených postupů.

Z hlediska prevence syndromu vyhoření považovali lékaři za nejdůležitější setkávání s kolegy „na stejné lodi“, výměnu zkušeností a zážitků, ať už při formálních nebo neformálních příležitostech. Zmíněny byly společné víkendy kombinující odborný a společenský program.

Někteří lékaři se naopak domnívají, že trávení volného času s kolegy ze stejného oboru a se stejnými problémy, urychluje cestu k vyhoření.

Byl zmíněn i další aspekt, že v podnikatelském prostředí může být přiznaná slabost kontraproduktivní. Jako nejvhodnější činnosti pro relaxaci praktického lékaře byly zmiňovány kultura, sport, zahradní práce a cestování.

Praktický lékař by měl mít vizi svého profesionálního rozvoje, zahrnující např. plán vzdělávacích akcí v daném roce, kterých se chystá zúčastnit, dovednosti nebo přístrojové metody, které si chce osvojit, oblast, na kterou se chce více soustředit, atd. Podobně by měl podporovat profesionální rozvoj své sestry, případně dalších zaměstnanců.

Zajímavé byly postoje ke školení studentů nebo mladých lékařů v ordinaci praktického lékaře. Medici i školenci jsou obvykle oživením a přinášejí čerstvý vítr do praxí. Na druhou stranu dlouhodobá přítomnost školence v ordinaci znamená nadměrnou zátěž pro lékaře a může uspíšit vznik syndromu vyhoření.

Také pro školení v ordinaci je potřeba stanovit cíle a pravidla; zapojit sestru, připravit pro školence činnosti pro situace, kdy jejich přítomnost v ordinaci narušuje její plynulý chod, atd.

Proti rutině každodenní praxe působí neustálé zlepšování a uvádění nových nápadů do praxe; od drobných úprav, renovací, dekorativních prvků, až po nové přístroje a projekty zvyšování kvality. Vylepšování praxe, ve které tráví lékaři tolik času, je velmi důležité. Jedné lékařce se osvědčilo udělat si každý měsíc něčím v praxi radost, jiná doporučuje vymalování stěn ordinačních místností různými novými barvami.

Byla diskutována odpovědnost lékaře za sestru. Lékař by měl podpořit sestru ve vytváření jejího plánu vzdělávání, případně v účasti v dalších programech, kulturních nebo sportovních. Lékař je odpovědný za kvalitu práce sestry, a ta může být zhoršena v důsledku syndromu vyhoření. Lékař by si měl periodicky najít pro sestru čas a v klidu ji vyslechnout; přijmout nebo poskytnout radu.

Sestra, jako nejbližší spolupracovník, je schopna také nejdříve postřehnout problémy lékaře a poskytnout mu zpětnou vazbu, je-li tato komunikace možná. Otázka místa sestry v organizaci praxe, případně rozsah jejích kompetencí, je individuální, nicméně pravidla by měla být jasná.

Stejně tak je lékař odpovědný za kvalitu práce svých asistentů nebo zaměstnaných lékařů. I v tomto případě jsou lepší preventivní opatření, nežli řešení již vzniklých problémů.

Lékaři také očekávají podporu od svých odborných a profesních organizací. Potřebují kolektivní posilování oborového profesionálního sebevědomí, motivaci, prezentaci pozitivních momentů své práce, spíše než negativních. Takový impulz přináší např. odborná konference. Je třeba zapudit sebelítost a méně plakat, zvyšovat sebevědomí příslušníků profese, podporovat osobnosti v oboru.

Na riziko a souvislosti BO syndromu je třeba upozorňovat i exekutivu (ministerstvo) a plátce (pojišťovny). Odpovídající ocenění, snižování administrativní zátěže, revize existujících direktiv a podpora vysoké kvality postgraduálního vzdělávání v oboru představují významnou prevenci BO syndromu.

Diskuse

V posledních letech byla publikována řada prací, zaměřených na prevalenci, charakteristiku a možné strategie prevence syndromu vyhoření praktických/rodinných lékařů (PL) (4).

Evropský svaz praktických lékařů (UEMO) vyhodnotil podle závěrů studií v řadě zemí, že uspokojení z práce praktického lékaře pokleslo během posledních 10 let. Národní organizace PL by měly řídit strategie pro prevenci, nabízet poradenství, podporu v zastupování, supervizní činnost a poskytovat informace o BO syndromu.

Ve Švýcarsku byly při dotazníkovém průzkumu zjištěny známky syndromu vyhoření u přibližně třetiny praktických lékařů. Jako prediktory rizika byly zjištěny:

• mužské pohlaví,
• izolovaná praxe,
• stres z pracovního přetížení,
• vysoká očekávání pacientů,
• obtížné sladění profesního a osobního života,
• podnikatelská rizika,
• odborné nejistoty, a 
• obtížné zvládání personálu.

Vysokou míru stresu a vyhoření prokázal také výzkum mezi kanadskými PL. Tam byly jako nejčastější důvody uváděny:

• administrativní zátěž,
• dlouhé čekací doby na specializovaná vyšetření,
• pocit nedocenění, a 
• přílišná svázanost regulacemi a pravidly.

Navrhované strategie obsahují zdravou životosprávu a dostatek času stráveného s rodinou a přáteli, účast na kontinuálním vzdělávání a důraz na vztah s pacientem.

Zvýšenou úroveň rizika syndromu vyhoření hlásí také PL v Izraeli (5). Stav je dáván do souvislosti s novými zákony a narůstající agendou PL.

Ve Španělsku byla prokázána vysoká prevalence nespavosti mezi PL a její souvislost s BO syndromem. Byl také prokázán signifikantní trend snižování uspokojení z práce PL, který negativně koreluje s výskytem BO syndromu (6).

Polští PL na základě svého šetření označili tři pilíře pro prevenci syndromu vyhoření pro PL:

• síla,
• prestiž, a 
• rodina (7).

Náměty z naší ohniskové skupiny nelze srovnávat se závěry uvedených průzkumů na velkých souborech PL. Lze ale konstatovat podobnosti a lze předpokládat podobné trendy. Čeští PL nemají problémy s čekacími dobami na odborná vyšetření, ale pracují s populací, která z hlediska dostupnosti zdravotní péče, patří k nejrozmazlenějším na světě.

Pro praktické lékařství u nás je charakteristický rozpor, daný pracovním přetížením na straně jedné a na straně druhé nízkými kompetencemi ve srovnání s jinými odbornostmi i evropskými kolegy. Pacienti i zdravotní systém praktické lékaře čím dál tím více potřebují, ale nejsou jim ochotni poskytnout potřebný kredit a dostatečnou podporu duchovní a materiální.

Účastníci ohniskové skupiny se shodli na tom, že praktičtí lékaři jsou ohroženi syndromem vyhoření a že je potřebné se nad prevencí zamýšlet. Z hlediska bezpečnosti pro pacienta nese praktický lékař odpovědnost nejen za sebe, ale i za zaměstnance a ovlivnění jejich výkonu syndromem vyhoření. Prevencí syndromu vyhoření by se měly zabývat i profesní a odborné organizace praktických lékařů. Je však obtížné hledat obecné strategie, protože příčiny jsou často individuální a také doporučená prevence (pozitivní emoce, pozitivní postoje k sobě samému, umění odpočívat, vnímat pozitivní prožitky, pěstování mezilidských vztahů, určitá míra asertivity, obrana před manipulacemi) je individuálně zaměřená. Prevence vyhoření by ale měla být součástí agendy profesní i odborné organizace PL.

Profesionální uspokojení PL a riziko BO syndromu spolu souvisí. Do budoucna je třeba na tyto proměnné nahlížet především z hlediska bezpečnosti pacientů, ale také z hlediska budoucího personálního zajištění oboru. Obraz lékaře poskytujícího péči v daném oboru, sehrává klíčovou roli při výběru specializace pro profesní kariéru studentů lékařství.

Tento článek věnujeme váženému kolegovi a nadšenému účastníku našich seminářů, nedávno zesnulému MUDr. Zdeňku Balcarovi, z Třebechovic pod Orebem.

Účastníci ohniskové skupiny:

Z. Balcar, J. Čechová, R. Červený, J. Čupka, E. Dezortová, O. Dorazilová, H. Doubravská, A. Dvorská, R. Dvořáková, D. Ermlová, I. Folková, M. Formánková, J. Reisuebenová, M. Fumferová, J. Gromnicová, M. Hammerová, E. Hlavičková, J. Horký, J, Hrončeková, J. Hudcová, D. Hutyrová, M. Chlebovská, R. Chlebovský, Chocholová, D. Janková, H. Jochmannová, S. Juříčková, T. Koudelka, P. Kracík, M. Kratochvílová, M. Křivánková, O. Kubíčková, A. Kunstová, J. Laňková, Z. Lencová, M. Lepková, B. Malyszová, L. Maryško, M. Maříková, M. Mejzlíková, E. Mlčáková, K. Mourková, Mudřík, Musil, J. Nádvorník, M. Nedělníková, J. Nováková, B. Novotná, A. Novotná, Páleníčková, M. Pavlová, J. Pecková, H. Pelčíkov, L. Pešková, M. Petrová, Z. Ryšavá, Řezníčková, E. Sasáková, L. Serišová, V. Skalička, A. Skálová, A. Sochorová, J. Stejskalová, S. Stenced, Svařichová, J. Svoboda, J. Šmíd, D. Špatková, E. Šulc, K. Švandová, I. Ulbrichtová, Z, Urbánková, V. Vejdělková, J. Verunková, D. Vokrojová, S. Von-drášková, A. Waloszková, J. Winklerová, H. Zimáková, Zizula, H. Žurková

MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství 1. LF Univerzity Karlovy

Albertov 7,

120 00 Praha 2

E-mail: bohumil.seifert@lf1.cuni.cz

http://www.vselek.cz