Profesionální onemocnění způsobená prachem azbestu – myslíme na ně?

Souhrn

Autoři podávají přehled o pracovních rizicích spojených s vdechováním azbestového prachu, o onemocněních, které vyvolává, o jejich klinickém obraze, vyšetřovacích metodách, o posuzování jejich profesionality, odškodňování a prevenci. Součástí sdělení je statistika hlášených onemocnění z azbestu v České republice.

Klíčová slova:
azbest, nemoci z povolání, azbestóza, pleurální hyalinóza, mezoteliom, karcinom plic, odškodňování, prevence.

Profesní riziko

Azbest, neboli osinek, je souhrnný název pro vláknité křemičitany s elastickými vlastnostmi a vysokou odolností vůči teplotám a chemikáliím. Jako kationty se uplatňují hořčík, železo, hliník, vápník a sodík. Azbesty se dělí na dvě skupiny:

• serpentiny, neboli hadce se spirálovitými vlákny se zástupcem chryzotilem, tzv. bílým azbestem, a 
• amfiboly, neboli jinorázy s rovnými vlákny a s představiteli jako jsou například krocidolit, nazývaný také modrý azbest, amozit, antofylit, tremolit nebo aktinolit.

Jednotlivé druhy azbestu mají rozdílné vlastnosti, přičemž nejvíce je používán chrysotil a z nejsilnějších kancerogenních účinků je obviňován krocidolit (6).

Člověk využíval azbest již před více než 2 500 lety. Moderní rozvoj azbestového průmyslu nastal v Itálii na počátku 19. století (18). V r. 1887 bylo referováno o dechových potížích a kašli v souvislosti s expozicí azbestu, v r. 1900 byla popsána plicní fibróza z azbestu a v r. 1930 byla v Anglii hlášena azbestóza jako nemoc z povolání.

V současné době se azbest těží nejvíce v Rusku, Kazachstánu, Číně, Kanadě, Zimbabwe a Brazílii (15). V minulosti patřila k největším exportérům Kanada, Kypr a střední Afrika. V České republice se azbestová těžiště nevyskytovala (6). Azbest se u nás zpracovával v Čechách např. v Praze, Berouně, Zvěřínku, Černousech, Hostinném a Bělé pod Bezdězem, na Moravě potom v Brně, Hranicích a Šumperku, výroba byla postupně ukončována v letech 1992 až 1999 (obr. 1).

Azbest se používal jako izolace v obchodních, průmyslových a obytných budovách, v železničních vagónech, vojenských vozidlech, lodích, letadlech, při výrobě střešních krytin, spojkových a brzdových obložení, interiérových i exteriérových desek, těsnících a proti-požárních obložení, ohnivzdorných textilií na oděvy pro hasiče nebo slévače, a třeba i v zahradních doplňcích a truhlících na květiny (9, 13). Jeho používání v Evropě rychle stoupalo v letech 1950 až 1980, celková světová těžba dosáhla maxima koncem 70. let, kdy se těžilo více než 4 500 000 tun azbestu ročně (15).

Poté, co bylo prokázáno, že azbest je kancerogen s dostatečně prokázaným účinkem pro člověka (podle International Agency for Research on Cancer), docházelo postupně k poklesu jeho průmyslového využívání (3, 8). K výraznějšímu praktickému poklesu jeho využívání však došlo až na počátku 90. let, od té doby se těžba pohybuje na hladině 2,1 miliónu tun vytěženého azbestu ročně (15). Podle směrnic Evropské komise vstoupil v platnost dne 1. ledna 2005 úplný zákaz používání výrobků obsahujících azbest a jejich uvádění na trh (podle směrnice 1999/77/ES) a v dubnu 2006 vstoupil v platnost zákaz těžby azbestu a výroby a zpracování výrobků obsahujících azbest (podle směrnice o ochraně zaměstnanců před azbestem 2003/18/ES) (3).

Práce s azbestem jsou v České republice zakázány od 1. 1. 2005 s výjimkou výzkumu, likvidací nepotřebných zásob, odpadu a jeho zneškodňování. V současné době v našich podmínkách představují riziko především práce na eternitových střechách a činnosti spojené s demolicemi budov, kde byly použity izolační materiály nebo stavební prvky s obsahem azbestu (16).

Nemoci z povolání způsobené expozicí azbestu

Onemocnění z azbestu, která lze uznat jako nemoci z povolání, jsou uvedena v seznamu nemocí z povolání, který je přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb. V tomto seznamu jsou v kapitole III v položce 2 uvedena takto:

Nemoci plic, pohrudnice nebo pobřišnice způsobené prachem azbestu:

• a) azbestóza s RTG znaky prašných změn od četnosti s², t², u² a výše dle klasifikace ILO (International Labour Office – Mezinárodní úřad práce);
• b) hyalinóza pohrudnice s poruchou plicních funkcí;
• c) mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice;
• d) rakovina plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou pleury.

Tato onemocnění lze uznat jako nemoci z povolání, vznikají-li při práci, u níž je prokázána taková expozice azbestu, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci. Zatímco k rozvoji azbestózy dochází obvykle po vysoké léta trvající expozici, ke vzniku hyalinózy stačí mnohdy i nevelká expozice.

Mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice a rakovina plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou pleury mohou vzniknout i po malé expozici azbestu s dobou latence 15 až 30, ale i více let. Zatímco u maligního mezoteliomu nemá současné kouření podstatný vliv na vznik onemocnění, u rakoviny plic kuřácký návyk 50–90krát zvyšuje riziko vzniku onemocnění (8, 10). Jakmile se azbestóza rozvine, může progredovat bez ohledu na to, zda byl postižený vyřazen z expozice azbestovému prachu nebo ne (1).

Epidemiologie

Pro stanovení výskytu onemocnění z azbestu nebývají dostatečně přesné údaje, jelikož od ukončení profesionální expozice do výskytu klinických projevů onemocnění uplyne doba deseti i více let (14, 19). Z důvodu dlouhé latence jsou značně podhodnoceny zvláště počty mezoteliomů hlášených jako nemocí z povolání (17). Vzhledem k této latenci lze také očekávat i přes zmíněný zákaz prací s azbestem zvýšení výskytu nových případů nemocí z azbestu v současné a blízké době (2, 4, 12, 16).

Statistika onemocnění z azbestu hlášených v České republice v letech 1964 – 2007 je uvedena v grafu 1, celkem bylo za toto období hlášeno Národnímu registru nemocí z povolání 520 onemocnění (5).

Etiopatogeneze

Nepříznivý biologický efekt prachu azbestu, který se skládá z drti a ostrých vláken dlouhých 100 mikrometrů a více, závisí na počtu a charakteru vláken, která postižená osoba vdechne (7). Azbestová respirabilní vlákna delší než 5 mikrometrů a tenčí než 3 mikrometry s poměrem délky k tloušťce větší než 3 : 1 mohou za vhodných podmínek pronikat až do alveolů, kde dochází k aktivaci alveolárních makrofágů a rozvoji zánětlivého a fibrotizujícího procesu (nejrizikovější jsou vlákna užší než 1,5 mikrometrů a delší než 5–8 mikrometrů). Makrofágy nemohou úzká a dlouhá azbestová vlákna zcela fagocytovat, důsledkem je potom aktivace řady makrofágů jedním azbestovým vláknem, uvolňování kyslíkových radikálů, lysozomálních enzymů a cytokinů stimulujících fibroblasty. Následuje migrace neutrofilů, které uvolňují další enzymy a kyslíkové radikály (8).

V patologickoanatomickém obraze dochází v okolí azbestových tělísek mechanickým drážděním k difúzní hyperplázii vaziva s převahou subpleurálně a bazálně charakteru intersticiální plicní fibrózy. Po dlouhodobé expozici azbestu se na pohrudnici vytvářejí vazivové útvary impregnované solemi kalcia, lokalizované na parietální pleuře hrudní stěny, perikardu a bránici – pleurální hyalinózy a kalcifikace.

Klinický obraz a diagnostika

Zpočátku se v klinickém obraze potíže nemusejí manifestovat, při rozvinuté fibróze může dojít ke zhoršení dechu a bolesti na hrudi. Při poslechovém vyšetření může být bazálně krepitus. Onemocnění z azbestu bývá často provázeno výskytem chronické bronchitidy a emfyzémem s následným cor pulmonale.

Pro diagnostiku azbestózy a hyalinózy je důležitý nález na zadopředním skiagramu hrudníku. Hodnocení rentgenologických změn se provádí podle standardních skiagramů Mezinárodní klasifikace pneumokonióz ILO (International Labour Office – Mezinárodní úřad práce) (17). Rozvinuté onemocnění vzniká většinou po 10–15leté expozici. Zpočátku je na radiogramu patrná vyznačená retikulární kresba zvláště v dolních plicních polích, později v této lokalizaci difúzně nepravidelné opacity, dochází k „rozmazání“ levé kontury srdeční, dále může být patrný obraz pleurálních kalcifikací v průběhu žeber a na okraji bránice.

Pro diagnózu azbestózy je nutná přítomnost změn v plicním parenchymu (6), histologicky se jedná o obraz intersticiální plicní fibrózy s mikroskopickým průkazem azbestových tělísek (17). U hyalinózy jsou často patrná difúzní pleurální ztluštění anebo ohraničené pleurální pláty, které mohou kalcifikovat (17).

Rozlišujeme dvě formy hyalinózy, které se nazývají:

• hyalinosis simplex, a 
• hyalinosis complicata.

U komplikované formy, která bývá méně častá, dochází k exsudativní reakci pohrudnice a proliferaci manifestující se výpotkem a klinickými projevy jako je zvýšená teplota, bolest na hrudi, kašel a dušnost. Prognóza je závažná, někdy z této formy vzniká mezoteliom (6, 7).

Mezoteliom pleury je na RTG snímku patrný obvykle jako výraznější lokální ztluštění pleury, často je přítomen výpotek. K diagnostice je nutná pleurální biopsie a histologické vyšetření, podle něhož rozeznáváme tři typy mezoteliomu:

• typ epiteloidní,
• smíšený (bifázický), a 
• fibrosarkomatoidní, anebo
• cytologické, biochemické a sérologické vyšetření výpotku.

Karcinom plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou se typicky projeví jako ložiskový stín se současně přítomnými změnami v parenchymu, eventuálně na pleuře, nutný je cytologický nebo histologický průkaz, který může odpovídat všem obvyklým typům karcinomů – spinocelulárnímu, globocelulárnímu, velkobuněčnému a adenokarcinomu (11). Při vyšetření plicních funkcí bývá zjišťována restriktivní ventilační porucha, snížení alveolokapilární difúze, postupně dochází k hypoxémii.

Diagnostika onemocnění je tedy založena na pracovní anamnéze prašné expozice azbestu, klinickém vyšetření, zadopředním skiagramu hrudníku, doplňkovém vyšetření plic pomocí počítačové tomografie – HRCT plic (high resolution computed tomography), na vyšetření plicních funkcí, eventuálně na vyšetření bioptickém.

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit jiné, především neprofesionální plicní fibrózy, v těchto případech je nutná biopsie a histologická diagnóza.

Terapie

Terapie azbestózy není známa, léčba je symptomatická, u maligních onemocnění podle zavedených možností – chirurgické řešení, chemoterapie, radioterapie.

Mezoteliom patří mezi nejmalignější a nejhůře zvladatelné nádory v humánní medicíně, kdy dominujícím a prognostickým ukazatelem je histologický typ, s nejhorší prognózou u fibrosarkomatoidní varianty, v terapii se obvykle používá kombinace 2–4 cytostatik, eventuálně aktinoterapie (12).

Posouzení profesionality

Posouzení onemocnění z azbestu jako nemoci z povolání se opírá o objektivně prokázanou klinickou diagnózu podle výše citovaného seznamu nemocí z povolání a ověření pracovních podmínek příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví. U zaměstnanců řeší uznání profesionality příslušné středisko nemocí z povolání podle místa pracoviště postižené osoby. U důchodců a nezaměstnaných řeší posuzování nemoci z povolání středisko nemocí z povolání, v jehož spádové oblasti se nachází trvalé bydliště nemocného (14, 17, 20).

Za škodu vzniklou zaměstnanci způsobenou nemocí z povolání odpovídá podle zákoníku práce zaměstnavatel, u něhož zaměstnanec pracoval před jejím zjištěním v pracovním poměru za podmínek, z nichž nemoc z povolání vzniká. Zaměstnavatel je povinen zaměstnanci, u něhož byla zjištěna nemoc z povolání, poskytnout náhradu za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti, za bolest a ztížení společenského uplatnění (podle vyhlášky č. 440/2001 Sb., v platném znění), za účelně vynaložené náklady spojené s léčením a věcnou škodu.

Prevence

Vzhledem k migraci obyvatel se můžeme na území České republiky setkat kdekoliv s pacienty, kteří byli v minulosti azbestu exponováni. Tyto osoby by se měly podrobovat tzv. následným preventivním prohlídkám, které by měly zachytit časná stadia onemocnění. Při podezření na onemocnění z azbestu je potřeba nemocného odeslat na oddělení pracovního lékařství k posouzení profesionality onemocnění. Osoby, u kterých bylo onemocnění z azbestu již zjištěno, mají být dispenzarizovány. Jelikož onemocnění může progredovat po vyřazení z rizika a vrchol výskytu je očekáván v současné a blízké době, jeví se jako aktuální potřeba spolupráce praktických lékařů, pneumologů, lékařů pracovního lékařství i hygieniků v péči o ohrožené a nemocné.

MUDr. Helena Vildová

Klinika pracovního lékařství FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

E-mail: helena.vildova@fnol.cz