Dříve vyslovená přání (advance directives) v USA

Súhrn

Dokumenty „advance directives“ (dříve vyslovených přání) řeší problém rozhodování o dalším osudu bezvědomých či z jiných důvodů nekompetentních nemocných v závěru života. Text přináší informace o historii vzniku těchto dokumentů a shrnuje zkušenosti s jejich využíváním v USA v posledních dvaceti letech. Jde o dokumenty, které nepochybně přispěly k účinnější realizaci práva na sebeurčení pacientů, podnítily debatu ve společnosti i ve zdravotnictví a ovlivnily i vývoj v ostatních státech světa.

Klíčová slova:
dříve vyslovená přání, právo na sebeurčení.

Úvod

Od konce šedesátých let minulého století, tedy v době, kdy v naší zemi ještě silně převažovalo paternalistické pojetí medicíny, se začala v anglosaských zemích, zejména v USA, výrazně prosazovat otázka práva na sebeurčení (autonomie) pacienta. Prosazení tohoto práva zásadně ovlivnilo rozhodování o lékařských postupech, až na výjimky (záchrana života) žádný výkon dnes není možné provést bez souhlasu pacienta.

V tomto kontextu se ovšem objevil nový problém, kdo a jak má rozhodovat o osudu bezvědomého nebo jinak nekompetentního pacienta. Pro situace, kde lékařský výkon zachraňuje či významně prodlužuje lidský život, byly dány lékařům široké pravomoci jednat dle vlastního profesionálního úsudku. Rozvoj medicínské technologie ale v posledních desetiletích umožňuje zachránit či prodloužit život pacienta mnohdy jen na úkor jeho kvality. Objevuje se otázka, zda je správné zachraňovat život za každou cenu, a mnozí nemocní jasně deklarují, že to nechtějí. S takovou otázkou se do intenzivní péče dostávají hodnotové soudy (smysl prodloužení života, kvalita života, apod.), které rozhodování vážně komplikují.

V současné společnosti není shoda o hodnotách, proto v této věci nemůže nikdo rozhodovat za druhého člověka. Tím vznikla neřešitelná situace tam, kde je vážná pochybnost o smyslu poskytovaných zdravotnických služeb. Rozhodnout o dalším postupu může jen pacient, ten ale toho není schopen. Jako jediné přijatelné řešení se ukázalo, když pacient sám, dokud může, vysloví jasná přání, buď co se týká charakteru péče, nebo o tom, kdo má rozhodovat za něj. Tak se do medicíny se dostaly termíny jako advance directives (AD, v českém překladu Úmluvy o lidských právech a biomedicíně se používá termín „dříve vyslovená přání“), DNR (do not resuscitate, „neresuscitujte“), health care proxy, durable power of attorney (obojí znamená „zmocněnec pro rozhodování o zdravotní péči“).

Advance directives (dříve vyslovená přání)

jsou všechny dokumenty, které umožňují pacientům předem vyjádřit své přání ohledně léčby a zdravotnické péče v době, kdy o nich nebudou moci sami rozhodovat. Existují dva základní typy advance directives, a to dokumenty

• living wills, které vyjadřují přání pacienta ohledně rozsahu a způsobu léčby, kterou si pacient v určitých situacích přeje, a 
• durable power of attorney(health care proxy), v nichž pacient označí osobu, kterou pověřuje rozhodováním o otázkách souvisejících s léčbou a péčí v případě, že toho pacient nebude sám schopen.

Dokument s názvem Living will byl poprvé sepsán v roce 1969 americkým právníkem Louisem Kutnerem. Český překlad není ustálený, někdy se užívá v podstatě doslovný překlad „životní vůle“, to ale nevyjadřuje podstatu tohoto dokumentu. Jde spíš o vůli (včas a důstojně) zemřít než o vůli k životu. Podle Kutnera měly living wills přispět k řešení situací, které v té době byly aktuální. Jejich účelem bylo:

1. změnit praxi, kdy se činy jedinců, kteří zabili ze soucitu, posuzovaly stejně jako činy nemilosrdných vrahů, kteří zabili se zlým úmyslem,
2. zajistit pacientům legální cestou „právo zemřít“, pokud si to přejí,
3. umožnit pacientům vyjádřit své přání zemřít i pro situaci, kdy nebudou schopni poskytnout souhlas,
4. zajistit uspokojení prvních tří jmenovaných potřeb poskytnutím nástrojů, jež budou řešit situaci nemocných způsobem, který bude dobře proveditelný (4).

Kutner vycházel z právního předpokladu, že „pacient má právo odmítnout léčbu, když je „in extremis“ (v terminálním stavu), za předpokladu, že je dospělý a je schopen dát souhlas. Na základě tohoto předpokladu navrhl dokument, podle kterého by mělo dojít k ukončení léčby v případě, že tělo jedince je ve vegetativním stavu a je jisté, že již nedojde k obnovení fyzických a mentálních funkcí.

Organizace Euthanasia Educational Council (která byla později přejmenovaná na Concern for Dying) dokument převzala a upravila podle dokumentu nazvaného The British Bill a dřívějších návrhů Charlese Killicka Millarda, britského lékaře, který v roce 1935 založil organizaci s názvem The Voluntary Euthanasia Legalisation Society.

Prvním státem, ve kterém living wills získaly právní podporu, byla Kalifornie. V roce 1976 tam byl přijat „Natural Death Act“ (Zákon o přirozené smrti), který podpořil možnost ukončení léčby a zahrnoval také living wills podle vzoru dokumentu, který šířila organizace Euthanasia Education Council.

Věta „DIRECTIVE TO PHYSICIANS“ (pokyny pro lékaře) na začátku textu zdůrazňuje, komu byly living wills určeny.

Podobné zákony byly postupně přijaty i v dalších státech USA. V roce 1990 se dokument používal již ve 38 státech. V Evropě byl dokument uveden nejprve ve Spojeném Království v osmdesátých letech minulého století organizací Voluntary Euthanasia Society (3).

Podle Kastenbauma měly living wills velký význam v tom, že se začalo více hovořit o otázkách, které se týkaly smrti a umírání. Lidé začali přemýšlet o vlastních postojích, pocitech, přáních. Podpořila se komunikace mezi laiky a zdravotníky, v rámci rodin i profesionálních uskupení. Lidé si navzájem kladli otázky, co je living will a co znamená termín „heroic measures“ (heroické prostředky), který se v dokumentu vyskytoval.

Přestože organizace, která měla přímo ve svém názvu termín eutanázie, pomohla šíření myšlenky living wills, tyto dokumenty v USA nikdy neobsahovaly a nemohou obsahovat nařízení, která by vedla k eutanázii (physician assisted death – lékařem asistovaná smrt). Takový dokument by byl neplatný.

Problém prvních dokumentů „living will“ spočíval zejména v příliš obecných a vágních formulacích:

„... v případě, že dojde k vážnému poškození mých tělesných a mentálních schopností a nebude žádná naděje na jejich obnovení, nařizuji, aby mi bylo umožněno zemřít a abych nebyl udržován při životě pomocí léků, umělé podpory nebo heroických zákroků (heroic measures). Žádám však, aby mi byly podány léky, které mi uleví v mém utrpení i s vědomím toho, že mohou zkrátit můj život....“

„...chci, aby zde vyjádřené direktivy byly vykonány v souladu s platnými zákony a v případě, kdy by nemohly být právně vymahatelné, doufám, že ti, kterým jsou tyto direktivy určeny, se jimi budou cítit morálně zavázáni...“ (3).

Lékař, který by se měl těmito direktivami řídit, je postaven před situaci, kdy musí velmi pečlivě zvažovat, zda:

• aktuální zdravotní stav pacienta odpovídá stavu, který měl pacient na mysli, když dokument podepisoval,
• zákony, které řídí lékařskou praxi v dané zemi, umožňují postupovat podle přání pacienta (například podat takovou dávku léku, jejímž nechtěným, ale dopředu známým účinkem může být zkrácení života pacienta),
• pokud bude postupovat podle vůle pacienta a poruší platné zákony, bude se moci dostatečně obhájit tím, že jednal v souladu se svým morálním přesvědčením (jímž je respekt pro autonomii a dobro pacienta).

Další problémy souvisí s tím, že různí lékaři mohou chápat výklad direktiv různě:

• co jsou heroické zákroky,
• jaký je názor na podávání umělé výživy a tekutin – jde o základní péči, která se musí vždy poskytnout, nebo léčbu, kterou pacient může odmítnout,
• co je život udržující léčba a které léky, přístroje, zákroky jsou do ní zahrnuty?

Pokud nastane urgentní situace, a pacient se ocitne ve zdravotnickém zařízení, kde jej neznají, nebo v zemi, kde living wills nejsou uznávané, či v domácím prostředí, kde nemusí být vždy dokument po ruce, aby se mohl okamžitě předložit lékařům či zdravotnickým záchranářům, nemusí dojít k naplnění direktiv pacienta již z toho prostého důvodu, že se o nich nikdo nedozví, nebo nedozví včas.

Tím, že státy přijaly zákony na podporu living wills (natural death acts, living will acts, death with dignity acts), přenesly na jednotlivce pravomoci, které byly dříve určeny pouze státu:

1. dospělá kompetentní osoba má právo odmítnout zákroky na udržování života (například přístroje na podporu dýchání a krevního oběhu),
2. osoba si může určit zástupce, který se postará o to, aby instrukce dané osobou byly vyplněny, pokud ona sama není schopna toto zajistit, nemůže se například vyjádřit.

Ani tyto zákony však nezajistily respektování direktiv v praxi. Zejména v prvních letech odborná veřejnost řešila otázky, na které nebyla zvyklá:

• nebylo (a dosud mnohdy není) běžné, aby si lékaři nechali říkat od pacientů, co mají dělat;
• nebylo zcela jasné, kde se mají dokumenty uchovávat a jak zajistit jejich dostupnost, kolik kopií od každého dokumentu by mělo existovat a kdo by k nim měl mít přístup.

Vzhledem k tomu, že text prvních living wills byl velmi obecný (viz výše), jejich problémem byla nejednoznačnost a nejasnost direktiv. Některé z těchto problémů nejsou vyřešeny dodnes.

Do roku 1991 se mohli jak pacienti a jejich blízcí, tak lékaři, sestry a další zdravotničtí pracovníci v USA sami rozhodovat o tom, zda se budou zabývat otázkami práva na odmítnutí léčby, nebo zda budou tuto část jejich osobního i profesionálního života ignorovat. 1. prosince 1991 vešel v platnost federální zákon Patient Self – Determination Act (PSDA), který měl významným způsobem zasáhnout do problematiky rozhodování o zdravotní péči na konci života. Podle tohoto zákona všechny instituce, které poskytují zdravotnickou péči a jsou dotované z federálních zdrojů, musí informovat všechny pacienty o jejich právu na souhlas s léčbou nebo odmítnutí léčby. Kromě možnosti souhlasit, nebo nesouhlasit s léčbou dostávají pacienti také možnost sepsat living will a určit zástupce, který bude rozhodovat o jejich zdravotní péči v případě, že pacienti sami nebudou toho schopni (durable power of attorney, health care proxy).

Zákon, který vychází z principu informovaného souhlasu, měl pomoci pacientům i zdravotníkům vyrovnávat se s otázkami života a smrti (umírání). Nezbytným předpokladem k tomu, aby se pacient mohl rozhodovat, je jeho informovanost o nemoci, možných způsobech léčby, jejich předpokládaném efektu. Zákon měl také podnítit zamyšlení se a diskusi na témata týkající se závěru života a zdravotní péče v závěru života.

Od pacientů se očekává, že se budou zamýšlet nad vlastními hodnotami, postoji a očekáváními. Zdravotnická zařízení by měla být vnímavá vůči přáním a hodnotám pacienta.

Výše uvedená očekávání ovšem předpokládají dostatečně vzdělaný personál, který bude schopen hovořit s pacienty o tak citlivém tématu, jakým jsou životní hodnoty každého z nás, a získat si důvěru pacienta ve chvíli, kdy může být pln obav z hospitalizace, neznámé situace, důsledků změny zdravotního stavu a dalších faktorů. Proto zdravotnická zařízení řeší praktické náležitosti vyplývající ze zákona různě. V některých zařízeních s pacienty o AD hovoří při příjmu sestry, jinde jsou to sociální pracovníci či dokonce sekretářky na oddělení či v přijímací kanceláři. V mnoha případech se ze strany přijímacího pracovníka jedná pouze o vyplnění další kolonky v příjmovém formuláři.

Při příjmu pacienta do nemocnice nebo zařízení dlouhodobé péče je velmi těžké vytvořit podmínky k tomu, aby se pacient mohl v klidu a zodpovědně zamýšlet nad otázkami, které se týkají konce života.

Scénář je často takovýto:

Sestra či sekretářka se pacienta zeptá, zda má sepsanou living will a zvoleného zástupce pro rozhodování o zdravotní péči. Pokud pacient living will má, je požádán o kopii, která se založí do chorobopisu. Pokud pacient living will nemá, je mu nabídnuta možnost konzultovat její sepsání se sociálním pracovníkem.

Pacienti reagují různě. Pokud se jedná o starší osobu, či o pacienta s chronickým či život ohrožujícím onemocněním, je možné, že již tyto možnosti zvažoval a living will sepsal. Je však velké procento pacientů, kteří na podobné otázky reagují úzkostně a nerozumí, co se od nich žádá. Zejména pacienti, kteří přicházejí do nemocnice na jednoduchý zákrok a očekávají, že budou v krátké době propuštěni, nechápou, proč se jich někdo ptá, jak agresivní léčbu by si přáli v případě selhání životních funkcí.

Cíle zákona na sebeurčení pacientů se i z výše uvedených důvodů nedaří zcela naplnit. Podle Kastenbauma, který se zabývá otázkami terminální a paliativní péče, pacienti stále váhají s uplatňováním svých práv na omezení kurativní léčby, a lékaři mají problém přeorientovat se včas na paliativní péči (3).

Zastánci advance directives (dříve vyslovená přání) považují za zásadní výhodu fakt, že v době kdy pacienti takováto rozhodnutí provádějí, nejsou pod tlakem fyzického a psychického strádání.

Odpůrci tohoto dokumentu se ptají, zda je možné rozhodnutí, která jsme učinili před určitou dobou, považovat za platné dnes, kdy mohlo dojít nejen ke změně osobnosti v důsledku demence, psychiatrického onemocnění či psychického vývoje, ale také ke změně hodnot a životních cílů.

V roce 1996 založil Jim Towey neziskovou organizaci s názvem Aging with Dignity. Jim Towey je právník, který byl 12 let právním konzultantem Matky Terezy, znal prostředí péče v jejích zařízeních a jeden rok působil jako dobrovolník v Domě Matky Terezy ve Washingtonu, kde se staral o pacienty, kteří umírali na AIDS.

V roce 1997 na Floridě a o rok později v dalších státech USA představila tato organizace nový typ advance directive, který je známý jako Five Wishes. Na textu dokumentu spolupracovala The American Bar Associations Commission on the Legal Problems of the Elderly a přední experti na otázky péče na konci života.

Princip Five Wishes vychází ze skutečnosti, že předchozí dokumenty a zákony nezlepšily komunikaci zdravotníků s pacienty a sepsalo je pouze 20 % populace. Problematika terminální péče se na lékařských fakultách probírala (a dosud probírá) pouze okrajově, a studenti nemají mnoho příležitostí s těmito pacienty hovořit a lépe poznat jejich hodnoty a postoje. Jedním z cílů je rozšířit diskusi o otázkách péče v závěru života z „oddělení emergency do obývacích pokojů“ v USA (1). Five wishes jsou podle autorů psány jazykem, kterému každý pacient rozumí, neobsahuje složitou medicínskou terminologii a lékařský žargon. V roce 2007 byl dokument platný již ve 40 státech USA včetně DC (District of Columbia). Tam, kde dosud není legální, je možné text použít jako přílohu k právně uznávaným formám advance directives.

Dokument se stal velmi populární, využilo jej již 1,5 milionu rodin (3). Mnozí zaměstnavatelé zahrnují možnost získání brožury do zaměstnaneckých výhod. Věří, že dokument pomůže zaměstnancům řešit problémy, které mohou mít jejich starší a nemocní rodinní příslušníci.

Na vzdělávání společnosti o existenci dokumentu se podílí až 150 tisíc organizací (1). Jednou z výhod dokumentu Five Wishes je také to, že kombinuje living will s durable power of attorney.

Co dokument Five Wishes umožňuje?

Podle autorů se dokument liší od ostatních forem advance directives v tom, že pohlíží na otázky péče v závěru života jak z hlediska medicínského, tak i personálního, emocionálního a spirituálního. Pacientům umožňuje detailně vyjádřit svá přání ohledně péče a určit jednu nebo více osob, které za ně mohou v případě potřeby rozhodovat o zdravotní péči. Dokument musí podepsat dva svědci, v některých státech i notář. V případě pacientů a klientů zařízení dlouhodobé péče, psychiatrických institucí, ústavů pro mentálně handicapované mohou být stanoveny specifické podmínky pro to, kdo může jako svědek dokument podepsat.

Jedním z nejvýraznějších znaků Five Wishes je detailní seznam položek, které pacient může označit, případně doplnit vlastním přáním.

Každý z pěti odstavců obsahuje stručný úvod k seznamu přání. Například druhý odstavec, který se týká lékařské péče, je uveden těmito slovy:

„Můj život je drahocenný a zasloužím si, aby se o mě pečovalo s důstojností. Až budu velmi nemocný a nebudu schopen za sebe mluvit, přeji si, aby byla respektována následující přání a další instrukce, které jsem dal svému zástupci“ (Health Care Agent určený v první části dokumentu).

Vzhledem k tomu, že jde o poměrně nový dokument, uvádíme podrobněji jeho jednotlivé části.

Přání 1: Osoba, kterou jsem si zvolil, aby za mě činila rozhodnutí, která se týkají zdravotní péče.

Tento odstavec uvádí podmínky, za kterých může určená osoba rozhodovat, když ošetřující lékař pacienta uzná, že tento již není schopen rozhodovat sám za sebe a tuto skutečnost potvrdí i jiný zdravotnický pracovník. Podmínky pro výběr zastupující osoby jsou následující:

• pověřená osoba musí být starší 18 let (v některých státech 21 let),
• neměl by to být majitel zařízení, které v současné době pacientovi poskytuje péči, ani zaměstnanci tohoto zařízení.

Následují jednotlivé položky, které zpřesňují, co všechno může pověřená osoba v zastoupení pacienta činit.

Přání 2: Které lékařské zákroky si přeji, nebo nepřeji

• A. Obecné instrukce jako nechci mít bolesti, chci, aby mi lékaři podávali dostatečně vysoké dávky léků proti bolesti, i když po nich budu více ospalý. Nechci, aby lékaři a sestry udělali nebo neudělali něco s úmyslem ukončení mého života. Chci, aby mi byly nabízeny tekutiny a potrava, které mohu přijímat ústy a abych byl udržován v teple a v suchu.
• B. Definice „život udržující léčby“ – lékařské přístroje a pomůcky, které mi pomohou dýchat, uměle podávaná výživa a tekutiny (pomocí sondy, hadičky), KPR, velká operace, transfuze krve, dialýza, antibiotika. Pacient může omezit výčet život udržujících zákroků.
• C. Když jsem blízko smrti – pokud pacient podle lékaře umírá a život udržující léčba by pouze oddálila okamžik smrti, může pacient zvolit ze tří možností: 1. chci život udržující léčbu, 2. chci život udržující léčbu, pokud si můj lékař myslí, že mi to prospěje, ale chci, aby léčbu ukončil, pokud by se můj stav nezlepšil, 3. nechci život udržující léčbu; pokud již byla zahájena, chci, aby byla vysazena.
• D. Když jsem v komatu a neočekává se, že se proberu.
• E. Když mám permanentní těžké poškození mozku a neočekává se, že se proberu (například nemohu otevřít oči, mluvit nebo rozumět).

V případě D a E pacient postupuje stejně jako u C.

• F. Pokud jsem v jiném stavu, kdy nechci být udržován při životě – zde pacient může uvést jiné případy, kdy se domnívá, že život udržující léčba by byla pouze zátěží a neměla by pro něj žádný užitek

Přání 3: Jakou míru pohodlí chci mít zabezpečenou

Tento odstavec nabízí možnosti, které zahrnují léčbu bolesti a dalších nepříjemných symptomů vyskytujících se u umírajících pacientů, péči o kůži, dutinu ústní a osobní hygienu, pouštění oblíbené hudby a čtení oblíbených náboženských textů nebo básní, když se blíží okamžik smrti.

Přání 4: Jak chci, aby ke mně lidé přistupovali

Zde pacient vyjadřuje přání ohledně přítomnosti osob u jeho lůžka v okamžiku umírání a smrti, místa smrti – domov, chování lidí – „s laskavostí a humorem, ne smutně“.

Přání 5: Co chci, aby moji blízcí věděli

Poslední odstavec souvisí se spirituálními potřebami pacienta, možností požádat o odpuštění a odpustit, vyjádřit lásku ke svým blízkým, touhu po urovnání rodinných vztahů i vyjádření osobní síly a odvahy tváří v tvář smrti (1).

Stejně jako jiné formy advance directives ani dokument Five Wishes nebyl přijat bez výhrad. Za problematická se považovala zejména některá přání v odstavci 4 a 5. Těžko si lze představit, že truchlící členové rodiny budou vždy schopni přistupovat k umírajícímu vesele či brát umírání a smrt jako příležitost k osobnímu rozvoji a růstu. Ve verzi z roku 2007 je proto již upravený úvodní odstavec ke třem posledním odstavcům:

„Tato tři přání se týkají mých osobních, emocionálních a spirituálních potřeb. Jsou pro mě důležitá. Chci, aby se o mě na konci mého života pečovalo důstojně, proto bych byl rád, kdyby lidé postupovali podle mých přání v odstavci 3, 4 a 5, pokud to půjde. Chápu, že moje rodina, lékaři a další zdravotničtí pracovníci, moji přátelé a jiní nemusí být schopni chovat se podle mých přání, nebo to od nich nevyžaduje zákon. Neočekávám, že mnou vyjádřená přání přinesou nové nebo další právní povinnosti lékařům a zdravotnickým pracovníkům. Také nechci, aby má přání zabránila lékařům a zdravotnickým pracovníkům poskytnout mi péči, kterou jim přikazují zákony“ (1).

Podle ohlasů na oficiálních webových stránkách zdravotnických, vzdělávacích i právních institucí v USA lze usuzovat na to, že dokument Five Wishes si postupně získává oblibu ve většině států USA. Mnohé zdravotnické organizace jej začínají upřednostňovat před tradičními formami living wills. Vzdělávací instituce pořádají kurzy pro seniory i občany ostatních věkových kategorií, kde vysvětlují, proč je vhodné, aby každý dospělý člověk tento dokument vyplnil.

Z několika málo dostupných kritických článků uvádíme názor Edwarda J. Furtona, zástupce katolického směru bioetiky. Ten poukazuje s odkazem na vyjádření Jana Pavla II. – On Life sustaining treatment and persistent vegetative state (O život udržující léčbě a persistentním vegetativním stavu) na to, že Five Wishes nepřímo vybízejí k pasivní eutanázii „due to omission“ („z opominutí“), pokud pacient zaškrtne, že si v případě těžkého poškození mozku nepřeje umělé podávání výživy a tekutin. Vyčítá, že dokument nevysvětluje, co znamená těžké poškození mozku a že jsou i jiné stavy, kdy pacient nemůže otevřít oči, mluvit či rozumět.

Je pravda, že formulace nejsou vždy přesné, zřejmě měly pomoci laikům lépe si představit možnou budoucí situaci.

Furton dále poukazuje na to, že je v dokumentu uplatněno kritérium kvality života a zdůrazňuje, že potrava a tekutiny jsou prostředky základní péče, které nelze nikomu upřít, i když jsou podle něj situace, kdy by to bylo ospravedlnitelné (2). V otázce výživy a podávání tekutin se katolické stanovisko v současné době nejvíce odlišuje.

V roce 2004 Kastenbaum ve své knize Death, Society and Human Experience (3) napsal, že další osud Five Wishes bude záležet na tom, jak citlivě se bude k dokumentu přistupovat; aby jej nepostihl stejný osud jako dosavadní living wills (často pouze vyplněná kolonka ve formuláři).

V současné době se zdá, že popularita nového dokumentu stále roste. Bude však nutné počkat na výsledky studií, které zhodnotí, zda byl naplněn primární cíl, aby se zlepšila komunikace v rámci rodin i mezi zdravotníky a pacienty o přáních, která se týkají péče na konci života.

Budou lidé obecně ochotni o těchto věcech přemýšlet a zabývat se jimi?

Na tomto místě se však také můžeme tázat, zda je opravdu vhodné, aby stát nebo státní instituce vyžadovaly od všech občanů, aby se zamýšleli nad otázkami, které jsou pro mnohé z nich tabu. Zejména v případě, kdy pacient trpí nevyléčitelným onemocněním, nebo se toto onemocnění vyskytuje v rodině či blízkém okolí, může být pro pacienta i jeho blízké příliš bolestné zabývat se otázkami péče na konci života. Pro některé je popření hojivým mechanismem, který jim do určité míry umožňuje vyrovnávat se s těžkou životní situací. Řečeno jinými slovy: máme povinnost plánovat vlastní smrt (okolnosti vlastní smrti)?

Mgr. Jana Heřmanová

Pod Lomem 295

252 64 Velké Přílepy

E-mail: jana.hermanova@lf3.cuni.cz