Vliv akutního onemocnění u geriatrických pacientů – efekt časné nutriční podpory a fyzioterapie

Súhrn

Akutní onemocnění seniorů vede často ke ztrátě soběstačnosti a potřebě následné hospitalizace v ústavech následné péče. Na uvedeném negativním dopadu akutního onemocnění by se mohla podílet ztráta svaloviny, ke které v průběhu akutního stavu dochází především vlivem katabolické reakce, sníženého příjmu živin a snížené pohybové aktivitě. Článek pojednává o možném řešení daného problému a formuluje hypotézu, že včasná nutriční a rehabilitační intervence u gerontologického pacienta v době akutního onemocnění by mohla zmírnit ztrátu svaloviny, a tím zlepšit vyhlídky na zachování soběstačnosti a vyšší kvalitu života nemocných a současně sníží nežádoucí dopady sociální a ekonomické, které s sebou nízká soběstačnost seniora přináší.

Klíčová slova:
sipping, fyzioterapie, sarkopenie, malnutrice, soběstačnost.

Akutní onemocnění seniorů vede velmi často ke ztrátě soběstačnosti a potřebě následné hospitalizace v ústavech následné péče. Na uvedeném negativním dopadu akutního onemocnění by se mohla podílet ztráta svaloviny a s ní související snížení soběstačnosti pacienta. Hlavními faktory ovlivňujícími úbytek kosterní svaloviny jsou především

• katabolická reakce vyvolaná akutním onemocněním,
• snížený energetický příjem, a 
• snížená fyzická aktivita v průběhu akutního stavu.

Katabolická reakce

Metabolické reakce na akutní onemocnění jsou charakterizovány celkovým zrychlením tělesného metabolismu. Tento jev, nazývaný hypermetabolismus, je zcela obecný a vyskytuje se prakticky u všech akutních chorob. Je založen na kombinaci humorálních, nervových i zevních vlivů a mechanismů a je úměrný tíži akutního onemocnění (25). Dochází při něm k utilizaci všech tělesných zásob energie, zejména jsou však postiženy bílkovinné zásoby organismu. Ty jsou v organismu reprezentovány především kosterní svalovinou. Na akutní onemocnění tedy organismus zpravidla zareaguje autokatabolickou reakcí, která je však nezbytná pro dodávku energetických i stavebních substrátů potřebných pro další průběh choroby.

Stav výživy a tělesných zásob energie (zejména proteinů v kosterní svalovině) mohou být faktory, které výše uvedený negativní vliv choroby potencují. Rychlost dodávky stavebních substrátů je faktorem, který může určovat schopnost organismu vyrovnat se s akutním onemocněním (18).

Snížený energetický příjem

Podvýživa má tedy závažné negativní důsledky fyziologické i klinické. U hospitalizovaných pacientů s podvýživou je dobře dokumentován zvýšený výskyt komplikací, prodloužená doba hospitalizace a v průměru dvojnásobné riziko smrti proti nemocným bez známek podvýživy. Toto tvrzení podporuje celá řada studií. Ve studii provedené na 586 pacientech starších 65 let bylo prokázáno, že všechny zkoumané nutriční proměnné (sérový albumin, prealbumin, cholesterol, BMI, střední obvod paže, tloušťka suprailické řasy a váhový úbytek o více než 5 % za 6 měsíců) silně korelovaly s rizikem život ohrožující komplikace v průběhu akutního onemocnění (19).

Ve skupině 116 pacientů ve věku 70 let a více přijatých na JIP, kteří potřebovali minimálně 24 hodin umělou plicní ventilaci, bylo zjištěno, že horší nutriční stav při přijetí měl pozitivní vztah k 6-ti měsíční mortalitě po propuštění (2).

U 445 náhodně vybraných hospitalizovaných pacientů byl hodnocen jejich nutriční stav při hospitalizaci, po 6 týdnech a po 6 měsících po propuštění, a získaná data byla porovnána u přeživších a nepřeživších pacientů. Nutriční stav byl signifikantně horší u nepřeživších pacientů ve srovnání s přeživšími. Ve skupině nepřeživších pacientů bylo značné a signifikantní zhoršení všech měřených parametrů nutričního stavu (7).

Poruchy výživy jsou ve stáří časté (22). Ukazuje se, že v etiologii malnutrice převažují faktory ovlivnitelné, především deficitní stravování. Podle Horowitze až 16 % starých lidí žijících ve vlastní domácnosti má kalorický příjem 1 000 kcal/den a nižší a asi 6–8 % má klinické a laboratorní známky malnutrice (9).

Z pohledu nedostatečné výživy představují rizikovou skupinu seniorů především osoby hospitalizované a dlouhodobě žijící v ústavní péči (23). U nich podle epidemiologických studií dosahuje výskyt malnutrice 25–60 % (1, 17).

V průběhu hospitalizace se často nutriční stav pacienta zhoršuje. Více než polovina pacientů s malnutricí přítomnou již při přijetí je z nemocnice propouštěna s dalším váhovým úbytkem (22). Ve studii hospitalizovaných pacientů starších 65 let mělo z celkového počtu 497 pacientů 102 (21 %) průměrný denní příjem nutrice v nemocnici nižší než 50 % jejich vypočítané denní potřeby energie. Bylo zjištěno, že nízce příjmová skupina pacientů měla při propuštění průměrně nižší hodnoty celkového cholesterolu, albuminu a prealbuminu a vyšší poměr nemocniční mortality a 90-ti denní mortality (20).

Z těchto důvodů přináší sipping, jak ukazuje řada studií, starším nemocným výrazný efekt, a to zejména v průběhu hospitalizace a akutního onemocnění. Studie, do které bylo zařazeno 445 hospitalizovaných pacientů ve věku od 65 do 92 let, přijímající buď normální nemocniční stravu plus 400 ml orálního nutričního suplementu, nebo normální nemocniční stravu a placebo denně po dobu 6 týdnů prokázala, že orální nutriční podpora u akutně nemocných pacientů zlepšuje jejich nutriční stav a vede ke statisticky signifikantnímu snížení počtu neplánovaných rehospitalizací (6).

V randomizované studii 100 starších nemocných s již přítomnou podvýživou při různých typech onemocnění byl po 8 týdnů trvající nutriční podpoře formou sippingu (průměrně 340 kcal a 16 g bílkovin denně) zjištěn signifikantní nárůst tělesné hmotnosti o 2 kg, zvýšení svalové síly a celkové mobility proti kontrolní skupině, avšak bez rozdílu v mortalitě. Maximální síla stisku ruky byla však vyšší pouze po dobu sippingu, a rozdíl se vytrácel po skončení nutriční intervence (4).

Ve skupině geriatrických pacientů s rizikem podvýživy, kterým byl sipping ordinován při propuštění z nemocnice spolu s dietní radou a multivitaminovým suplementem, byla po této čtyřměsíční nutriční intervenci prokázána proti kontrolní skupině stabilizace tělesné hmotnosti, zvýšení maximální síly stisku ruky a zvýšení denní aktivity (16).

Vysokoproteinový sipping, podávaný 6 měsíců starším ženám s nižší tělesnou hmotností (průměrný věk 83 let, BMI < 24 kg/m²), léčeným se zlomeninou krčku femuru, vedl po šesti měsících ke zvýšení kostní denzity a také ke zvýšení denní aktivity (21).

Randomizovaná studie starších jedinců s BMI < 25kg/m², žijících v domech pro seniory, prokázala signifikantně vyšší vzestup hmotnosti po 6 měsíců trvající perorální nutriční suplementaci formou sipping proti placebu, napodobujícímu suplement chuťově i vzhledem (průměrný vzestup hmotnosti + 2,5 % proti + 0,5 % ). Nebyly však zjištěny významné rozdíly funkčních parametrů ani hladin albuminu a prealbuminu. Spolupráce nemocných byla velmi dobrá, skutečně využité množství suplementu činilo 85 % (24).

Metaanalýza zahrnující 31 randomizovaných studií u 2 464 starších pacientů ukázala signifikantní snížení mortality u nemocných užívajících perorální nutriční suplementy kompletního složení. Hospitalizovaní pacienti měli průměrně o 3,4 dne kratší dobu hospitalizace, i když snížení výskytu komplikací nebylo významné. Jednotlivé studie prokázaly příznivé ovlivnění funkčních ukazatelů. Autoři uzavírají, že metaanalýza je ovlivněna nízkou metodologickou kvalitou řady prací, a je proto třeba dalších studií k ověření reálných možností sippingu snížit morbiditu a zlepšit funkční stav a kvalitu života seniorů (14).

Snížená aktivita

Množství kosterní svaloviny, které hraje při akutním onemocnění velmi důležitou roli pro přežití nemocného a následnou kvalitu jeho života, je u geriatrického pacienta ovlivněno řadou faktorů. Mezi nejdůležitější je řazena involuční sarkopenie, výše zmíněný stav výživy a též tělesná aktivita.

Primárně nižší objem hmoty kosterní svaloviny je ve stáří dán takzvanou involuční sarkopenií, která se klinicky projevuje především snížením svalové síly. Vzniká na podkladě degenerace, atrofie a zániku svalových vláken, mitochondriální dysfunkce a snížené syntézy svalového proteinu (anabolismus svalových proteinů se pohybuje kolem 1 %). Tato věkem podmíněná ztráta svalové hmoty je nezadržitelně progredující proces, který může být akcelerován řadou faktorů včetně malnutrice, inaktivity či chronických onemocnění (10).

Množství svalové hmoty je též ovlivněno denní tělesnou aktivitou. Bez přiměřené fyzické zátěže kosterní svalovina ubývá. Míra hypokineze výrazně narůstá s věkem. U lidí 61-ti letých a starších se žádné záměrné tělesné cvičení nevyskytuje u 70,9 % mužů a 83,3 % žen. Tělesné zatížení mírně až středně rozvíjející zdatnost se v této věkové kategorii vyskytuje u 2,6 % mužů a 1,6 % žen, a zatížení výrazně až maximálně rozvíjející zdatnost u 6,9 % mužů a 4,2 % žen (11). Z výše uvedených výsledků vyplývá, že ve vyšším věku dominuje počet těch, kteří neprovádějí žádné záměrné cvičení ke zlepšení či udržení zdravotního stavu nebo kondice. V tomto kontextu je třeba zdůraznit vliv hypokineze nejen na obezitu, ale zejména s přibývajícím věkem na rozvoj sarkopenie (8).

V průběhu hospitalizace z důvodu akutního onemocnění je tělesná aktivita geriatrického pacienta dále významně omezena. Pokud je jedinec nucen strávit určité období na lůžku, pak u něho jednoznačně klesá množství kosterního svalstva a následně i tělesný výkon. (18) Ve sledované skupině 12 zdravých starších středně aktivních jedinců (průměrný věk 67 let), kteří zůstali nepřetržitě 10 dní na lůžku vyjma osobní hygieny, byla prokázána výrazná ztráta kosterní svaloviny, zvláště na dolních končetinách. U účastníků byla za 10 dní větší ztráta beztukové tkáně než u mladých jedinců za 28 dní (15), zatímco pokles proteosyntézy a svalové síly byly podobné tomu u mladších účastníků za 14 dní (5).

Ze studie vyplývá, že klid na lůžku kombinovaný s fyzickým stresem a dalšími škodlivými faktory v průběhu hospitalizace může skončit výraznější ztrátou svalové hmoty a funkce u řady starších hospitalizovaných pacientů (13).

Pokud dojde v důsledku akutního onemocnění (a s ním souvisejícího autokatabolismu) ke ztrátě svaloviny u mladého nemocného, funkční vliv se projeví pouze při zátěži. Závažnější pohybové problémy však nastanou v případě, kdy byly zásoby kosterního svalstva snížené již před vznikem akutního onemocnění. Gerontologický nemocný, který je před vznikem akutního onemocnění schopen pouze mírné tělesné zátěže (například pohybu po místnosti, základních hygienických úkonů a jednoduché přípravy pokrmu), tak během akutního onemocnění ztrácí poslední zbytky kosterní svaloviny, které ke své běžné tělesné zátěži využíval. Důsledkem je dramatické snížení soběstačnosti pacienta. Celkově se tak pacientův stav po překonaném akutním onemocnění dostává na nižší úroveň (18). Následná rehabilitace bývá v těchto případech komplikovaná a zdlouhavá.

Efekt časné rehabilitace zaměřené na udržení svalové hmoty během akutního onemocnění na následnou soběstačnost a prognózu nemocného zatím není v literatuře dostatečně dobře dokumentován. Z analýzy provedené z 9 prací studujících vliv pohybové intervence u akutně hospitalizovaných pacientů starších 65 let vyplývá, že starší pacienti profitují z multidisciplinárního programu tvořeného též pohybovou intervencí. Benefit zahrnoval snížení nákladů na hospitalizaci přibližně o 300 dolarů na hospitalizaci, redukci délky hospitalizace průměrně o 1 den a 6% navýšení dimise pacientů do domácího prostředí. Zajímavé je, že programy tvořené pouze cvičením tyto výsledky neprokázaly (3).

Závěr

Otázkou je, jak zabránit výše uvedeným negativním dopadům akutního onemocnění u gerontologického nemocného. V prvé řadě je nutná prevence rozvoje kritické ztráty svalové hmoty. Sarkopenii je třeba považovat za významný problém veřejného zdravotnictví, existují dokonce práce, které se zabývají ekonomickým dopadem sarkopenie a dokládají, že náklady vzniklé v důsledku sarkopenie představují cca 1,5 % celkových výdajů na zdravotní péči (12).

Tyto údaje jsou významné zejména vzhledem k tomu, že počet seniorů bude v příštích letech významně narůstat (8). Správná výživa a současná tělesná aktivita jsou jedinými možnostmi, jak zabránit akceleraci sarkopenie v průběhu akutního onemocnění a zachovat určité množství svaloviny nezbytné pro překonání akutního stavu a zlepšení následující prognózy pacienta. Pokud nemocný prodělává akutní onemocnění, nebo je dokonce přijat do nemocnice, je třeba především v co nejkratší době zvládnout akutní stav tak, aby mohla být zahájena rehabilitační léčba. Udržení svalové aktivity je nesporně a jednoznačně důležité pro prevenci svalových atrofií. Důležitá je též včasná nutriční podpora pro prevenci zhoršení nutričního stavu. Otálení s nutriční podporou a rehabilitační léčbou je u gerontologického nemocného spojeno s nárůstem komplikací, které lze v pozdější době řešit jen s vyvinutím značného úsilí (18).

Správně vedená a včasná nutriční a rehabilitační intervence u gerontologického pacienta v době akutního onemocnění pravděpodobně zmírní ztrátu svaloviny, a tím zlepší vyhlídky na zachování soběstačnosti a vyšší kvalitu života nemocných a současně sníží nežádoucí dopady sociální a ekonomické, které s sebou nízká soběstačnost seniora přináší.

Podpořeno VZ MSM 0021620820.

MUDr. Zuzana Dědková,

Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové,

Sokolská 581,

500 05 Hradec Králové,

e-mail: z.dedkova@seznam.cz