Profesionální postižení nervus ulnaris hlášená v královehradeckém regionu

Souhrn

Profesionální onemocnění způsobená fyzikálními vlivy jsou nejčastějšími profesionálními onemocněními v České republice. Tato onemocnění jsou jako nemoci z povolání uznávána u pracujících, u nichž jsou ruce exponovány jednostranné, nadměrné a dlouhodobé zátěži a vibracím. Autorka prezentuje soubor 61 osob, kterým bylo Klinikou nemocí z povolání Fakultní nemocnice v Hradci Králové uznáno v letech 1970–1980, 1981–1997 a 1998–2008 celkem 61 profesionálních onemocnění poškození loketního nervu. Až na výjimky se jedná o postižení mužů. Nejčastěji zastoupenými profesemi jsou v letech 1970–1980 i v letech 1981–1997 brusiči skla, v letech 1998–2008 brusiči v kovovýrobě. U postižení loketního nervu dosud chybí standardní metodika pro hodnocení elektromyografických nálezů ke stanovení tíže poruchy.

Klíčová slova:
profesionální onemocnění z vibrací, profesionální jednostranné, nadměrné a dlouhodobé zatížení končetin, nemoc z povolání, prevence onemocnění z vibrací, neuropatie nervus ulnaris.

Nemoc z povolání je nemoc vznikající nepříznivým působením chemických, fyzikálních, biologických nebo jiných škodlivých vlivů v pracovním prostředí, pokud je uvedena v Seznamu nemocí z povolání, který je obsažen v příloze k Nařízení vlády č. 290/1995 Sb., a vznikla za podmínek tam uvedených (3). Seznam nemocí z povolání se skládá ze 6 kapitol. Postižení nervového systému z vibrací a přetěžování se týká kapitola II – Nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory. Může být způsobeno nadlimitními vibracemi přenášenými na horní končetiny nebo dlouhodobým nadměrným jednostranným přetěžováním horních končetin (20, 21). Léze nervus ulnaris patří mezi časté profesionální neuropatie.

Loketní nerv probíhá v distální polovině paže podél mediální hlavy m. triceps a míří do sulcus n. ulnaris. Zde je umístěn těsně pod kůží a je tak vystaven mechanickým vlivům. Dále prochází kubitálním tunelem (vstup 2–3 cm distálně od epikondylu) mezi obě hlavy m. flexor carpi ulnaris.

Zevní komprese n. ulnaris vzniká u pracovníků, kteří se po dlouhou dobu opírají o flektovaný loket, či při tom dokonce manipulují s těžšími předměty (kuliči skla). K tzv. „otlakové paréze loketního nervu“ predisponují jedinci s mělkým žlábkem, hypermobilitou či subluxací n. ulnaris.

Úžinový syndrom vzniká při vstupu, v průběhu či na výstupu z kubitálního tunelu u pracovníků s trvalou flexí v lokti často kombinovanou s flexí ruky (např. práce s kladivem, zvedání těžkých předmětů či s podílem opakované pronace-supinace).

Profesionální léze n. ulnaris se projevuje většinou jednak bolestmi v lokti (zejména mediální epikondyl a úpony flexorů) a jednak brněním ulnární plochy předloktí s projekcí do 4.–5. prstu a postupným rozvojem oslabení drobných pohybů ruky. Při klinickém vyšetření nacházíme slabost podmíněnou hypotrofií interosseálních svalů, lumbrikálních svalů i hlubokých flexorů prstů pro 4. a 5. prst, adduktoru palce a poruchu čití pro celou oblast loketního nervu.

V diagnostice má své místo motorická i senzitivní neurografie, EMG, zobrazovací vyšetření (zejména ultrasonografie). Prevence spočívá v používání měkkých podložek pod flektovaný loket (u kompresí) a ergonomické modifikaci pracovní zátěže (2). V konzervativním postupu se u lehkých případů doporučuje noční dlahování předloktí v extenzi po dobu tří měsíců. U případů s výraznými subjektivními potížemi, poruchou čití a neurografickými nálezem, či u nemocných s axonální lézí je indikována chirurgická revize (hlavně dekomprese nervu) (6).

O profesionalitě onemocnění uvažujeme, pokud v pracovní anamnéze nemocný uvádí práce, při nichž může docházet k přenosu vibrací na ruce a horní končetiny z vibračních nářadí nebo nástrojů, nebo pokud pracuje způsobem, který může vést k přetěžování struktur horních končetin (3).

Diagnostický postup při rozhodování o profesionalitě onemocnění je založen na podrobném zhodnocení pracovní anamnézy, posouzení klinického obrazu obtíží, nálezu neurologického a EMG vyšetření. Nezbytnou podmínkou je ověření splnění podmínek pro vznik nemoci z povolání na pracovišti nemocného hygienickým šetřením – měřením úrovně vibrací nebo vynakládaných sil jednotlivými svalovými skupinami ruky a předloktí (4, 5, 22). Jako nemoc z povolání hlásíme pouze poškození odpovídající nejméně středně těžké poruše.

Metodika

Ve zdravotnické dokumentaci pacientů bylo sledováno profesionální postižení ulnárního nervu v oblasti lokte uznané jako nemoc z povolání na Klinice nemocí z povolání FN Hradec Králové se zaměřením na frekvenci výskytu a profesní strukturu nemocných v letech 1970–1980, 1981–1997 a 1998–2008. Byly porovnány údaje získané analýzou souborů. Porovnávali jsme vyvolávající faktory onemocnění. Zjišťovali jsme rozdíly ve věku nemocných a délce expozice do ohlášení nemoci z povolání.

Výsledky

V letech 1970–1980 bylo uznáno 5 nemocí z povolání u mužů a 3 u žen. Průměrný věk nemocných byl 50,6 ± 5,3 let (muži), respektive 31,6 ± 7,9 let (ženy).

V letech 1981–1997 bylo uznáno 25 nemocí z povolání u mužů a 10 u žen, průměrný věk nemocných byl 43,0 ± 7,1 let (muži), respektive 36,2 ±  9,5 let (ženy).

V letech 1998–2008 bylo uznáno 16 nemocí z povolání u mužů a 2 u žen, průměrný věk nemocných byl 43,5 ± 9,2 let (muži), respektive 44,5 ± 6,5 let (ženy).

Rozdíly věku pacientů ve sledovaných obdobích nedosáhly jistě i pro omezený rozsah souborů statistické významnosti. Délka expozice do vzniku onemocnění v 70. letech nebyla sledována.

V letech 1981–1997 činila u mužů 15,3 ± 8,4 let, u žen 16,2 ± 6,4 let a v letech 1998–2008 činila u mužů 15,5 ± 10,2 let, u žen shodně 5 let. V letech 1970–1980 převažovalo profesionální postižení nervus ulnaris u brusičů (=kuličů) skla – 6 osob z celkového počtu 8. V etiologii postižení dominovalo jednostranné nadměrné dlouhodobé zatížení.

V letech 1981–1997 převažovalo profesionální postižení nervus ulnaris také u brusičů (=kuličů) skla – 19 osob z celkového počtu 35. V etiologii dominovalo také jednostranné nadměrné dlouhodobé zatížení.

V letech 1998–2008 nebyla hlášena nemoc z povolání u žádného brusiče skla; hlavním etiologickým faktorem pro vznik onemocnění byla expozice vibracím (u 14 osob z 18 postižených).

Typickou prací, při níž onemocnění vznikala, byla práce s vibrační bruskou při opracovávání kovových výrobků, tedy u profese brusič (respektive cidič, vyklepávač odlitků).

Diskuse

Léze nervus ulnaris v oblasti lokte je druhou nejčastější profesionální mononeuropatií po lézi nervus medianus. Poškození ulnárního nervu se vyskytuje výrazně méně často než poškození n. medianus (8, 9). V některých zahraničních studiích byly popsány i soubory s převažujícím postižením nervus ulnaris nad nervus medianus (11). Z profesionálních neuropatií však tvoří postižení loketního nervu jen malé procento. Je ale také druhou nejčastější mononeuropatií i v Norsku (1).

Nejčastější příčinou profesionálního onemocnění bývala v minulosti zevní komprese nervu u pracovníků, kteří se dlouhou dobu opírali o flektovaný loket, či přitom dokonce manipulovali s těžkými předměty i o hmotnosti několika kilogramů (kuliči skla). U 74 % pacientů bylo popsáno redukované vedení nervového vzruchu motorickými vlákny (14).

V současnosti převládají u pacientů s postižením loketního nervu jiné profese, mj. jistě i proto, že většina sklářských provozoven byla zrušena. V zahraniční literatuře bylo popsáno i postižení loketního nervu po anestezii (18), po chronické expozici arzenu (19), u čističů podlah (15) a u hudebníků (13). V současné době je vlivem změny ve struktuře průmyslové výroby uznáváno více profesionálních postižení loketního nervu, které se objevují v odlišném spektru povolání. Onemocnění z vibrací vzhledem k povaze těchto profesí postihují až na výjimky muže (7). Stále častěji se setkáváme s příklady onemocnění z přetěžování nejen u těžce fyzicky pracujících, ale i u zdánlivě lehčích zaměstnání (17). Celkový počet nově hlášených nemocí z povolání trvale pomalu klesá, podíl onemocnění z vibrací přenášených na ruce či z přetěžování struktur horních končetin na celkovém počtu diagnostikovaných profesionálních onemocnění naopak roste (9). Vyšší četnost těchto onemocnění je možno vysvětlit vyšším záchytem onemocnění při lepší úrovni pracovně lékařské péče o pracující i zlepšením diagnostických postupů.

Nakládalová se spolupracovníky u souboru nemocných se zjištěným poškozením ulnárního nervu dále zjistila, že je častá koincidence s dalšími onemocněními, hlavně se syndromem karpálního tunelu a vertebrogenním algickým syndromem (16). Pro prevenci počtu profesionálních onemocnění z vibrací je nutné zaměřit se na včasné odhalení počínající periferní neuropatie především u pracujících na pracovištích v riziku. To je však možné pouze na podkladě elektromyografie, která není součástí náplně pracovně lékařských  preventivních prohlídek podle rozhodnutí OOVZ. Standardní vyšetření EMG v rámci závodní preventivní péče by v tomto smyslu bylo značným přínosem.

Postižení nemocí z povolání mají dle zákoníku práce nárok za náhradu škody:

• a) ztrátu na výdělku,
• b) bolest a ztížení společenského uplatnění,
• c) účelně vynaložené náklady spojené s léčením,
• d) případně za věcnou škodu.

Posudky o odškodnění bolesti a o odškodnění ztížení společenského uplatnění pro nemoc z povolání vydává věcně a místně příslušné hlásící středisko nemocí z povolání (22).

Závěr

Stanovení diagnózy profesionální neuropatie vyžaduje spolupráci neurologa, lékaře oboru pracovní lékařství a hygienika práce. Neurolog, který je mnohdy první, kdo na profesionalitu onemocnění myslí a její posouzení iniciuje, stanoví, zda se jedná o onemocnění periferního nervu charakteru ischemické či úžinové neuropatie a zda poškození již dosahuje středního stupně závažnosti. Pro profesionální neuropatii n. ulnaris v oblasti lokte však zatím jednotná kritéria pro hodnocení nejméně středního stupně závažnosti postižení chybí – na rozdíl od častějšího syndromu karpálního tunelu.

Nemoci z povolání tohoto typu je možné uznat pouze tehdy, pokud je nemoc prokázána v odškodnitelném stadiu EMG vyšetřením nejpozději do půl roku po ukončení pracovní expozice (vzniku pracovní neschopnosti, změně zaměstnání, apod.). Pokud je nemoc diagnostikována později, předpokládá se, že významný podíl na jejím vzniku měly faktory mimopracovní a prokazování profesionality není jednoznačné. Pokud je splněno klinické kritérium, je třeba, aby hygienická služba ověřila splnění kritérií pracovní expozice podmínkám, z nichž nemoc z povolání vzniká. Při současném splnění obou podmínek je uznáno a ohlášeno profesionální onemocnění.

Použité zkratky:

EMG – elektromyografie

FN – Fakultní nemocnice

KNP – Klinika nemocí z povolání

m. – musculus

n. – nervus

OOVZ – orgán ochrany veřejného zdraví (hygienická služba)

MUDr. Petra Flídrová

Přelovská 165

503 04 Černožice

E-mail: flidrova@fnhk.cz